沐舒坦圍術(shù)期肺保護(hù)

肺不張肺炎支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS基礎(chǔ)慢性肺病加重圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的種類《當(dāng)代麻醉學(xué)》

目前的研究大多僅包括會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間或?qū)е录膊』蛩劳龅牟l(fā)癥1目前一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)術(shù)后肺部并發(fā)癥為外科危險(xiǎn)的重要組成部分術(shù)后肺部并發(fā)癥導(dǎo)致住院時(shí)間平均延長(zhǎng)1－2周多項(xiàng)研究顯示，術(shù)后肺部并發(fā)癥與心臟并發(fā)癥一樣或更常見術(shù)后肺部并發(fā)癥非常常見SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.2目前二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)肺部感染危險(xiǎn)因素分析手術(shù)部位對(duì)肺部感染影響的程度依次頭顱胸腔上腹部下腹部其他

《上海市下呼吸道醫(yī)院感染的回顧性隊(duì)列研究》---中國(guó)抗感染化療雜志2002年6月第2卷第2期3目前三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)圍手術(shù)期肺保護(hù)保護(hù)措施要從術(shù)前開始，貫穿于術(shù)中和術(shù)后目標(biāo):維護(hù)肺功能，讓病人安度圍手術(shù)期4目前四頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)外科手術(shù)前了解呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)情況病史詢問：吸煙史慢性咳嗽、咳痰史反復(fù)發(fā)作性喘息史常規(guī)檢查：肺部影像（胸片或肺CT）肺功能血?dú)夥治?目前五頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)女性比男性更易受香煙的影響0510152025<2021-40>40男性女性Prescottetal1997吸煙指數(shù)住院相對(duì)危險(xiǎn)因素6目前六頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)一對(duì)吸煙與不吸煙的雙胞胎姐妹7目前七頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)手術(shù)前戒煙時(shí)間越長(zhǎng)越好戒煙時(shí)間戒煙的益處12~24小時(shí)血中CO和尼古丁水平降低48~72小時(shí)碳氧血紅蛋白可降至正常水平纖毛功能改善1~2周痰量減少4~6周肺功能改善6~8周機(jī)體免疫功能和代謝功能改善8~12周術(shù)后并發(fā)癥減少8目前八頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)鐘南山等于2007年的全國(guó)性流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)40歲以上人群的COPD總患病率為8.2%，患者超過3800萬。年齡越大,患病率越高。只有極少數(shù)COPD病人以前被診斷過COPD和接受肺功能檢查。

在胸外科肺癌手術(shù)中有48.9%的肺癌合并有COPD《圍麻醉期支氣管痙攣、哮喘急性發(fā)作的預(yù)防處理》查靈芝丁凱原中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志2007年第4卷第6期《肺癌的不同病理類型與COPD的關(guān)系探討》沈榮林李旭重慶醫(yī)學(xué)2006年12月第35卷第23期呼吸道病變——COPD9目前九頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)

COPD的患病率－中國(guó)COPD流行病學(xué)調(diào)查研究*

MaleVSFemale:P<0.01; #UrbanVSRural:P<0.01NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-76012.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalenceofCOPD(%)UrbanRuralTotal*#10目前十頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)UnderdiagnosisofCOPDUSestimatesStang.200056~85%Undiagnosed/misdlagnosedDiagnosedCOPD2.4~7millionEstimatedtotalcopd16million11目前十一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)正常和COPD的X光胸片12目前十二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)旁間隔氣腫13目前十三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)全小葉肺氣腫14目前十四頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)正常和COPD的肺功能

(努力呼氣曲線)15目前十五頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)正常和COPD的肺功能(流速容積曲線)NormalCOPDVolume(litres)Expiratoryflow(litres/min)10500123416目前十六頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)1、COPD患者:--控制COPD急性發(fā)作，在緩解期手術(shù)

--祛痰、解痙、抗感染

--對(duì)于肺心病者利尿、強(qiáng)心2、長(zhǎng)期臥床：

--鼓勵(lì)咳痰、翻身叩背、體位引流積極治療原發(fā)病17目前十七頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)1、戒煙:術(shù)前至少禁煙2周2、功能鍛煉：深慢呼吸、吹氣球3、廓清氣道：

-祛痰藥：沐舒坦

-支氣管擴(kuò)張劑:

愛全樂、可必特做呼吸道準(zhǔn)備18目前十八頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)1、盡量縮短手術(shù)和全身麻醉機(jī)械通氣的時(shí)間2、避免吸入高濃度氧氣：機(jī)械通氣FiO2<60%

COPD鼻導(dǎo)管吸氧<3L/min3、合理應(yīng)用有效抗生素4、維持液體出入量平衡5、適當(dāng)鎮(zhèn)痛減少不利因素19目前十九頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)霧化吸入療法

將藥物或水分分散成霧粒或微粒懸浮于氣體中

通過吸入的方法進(jìn)入呼吸道和肺部沉積

達(dá)到迅速、有效和無痛的治療作用吸入療法是有效治療COPD和哮喘的最主要治療方法20目前二十頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)吸入治療的藥物吸收途徑腸道門靜脈

肝全身血循環(huán)首過代謝

設(shè)定定量到病人的劑量肺沉積量吸入時(shí)，全身生物利用度是肺和經(jīng)口部分的總和21目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)霧化吸入療法的優(yōu)點(diǎn)直接作用于呼吸道靶器官，起效快藥物作用直接，緩解支氣管痙攣效果顯著迅速全身性吸收量少,副作用小可同時(shí)吸入幾種藥物（急診、住院、重癥）不含防腐劑，刺激性小對(duì)病人吸入配合度要求低（兒童、老人、住院病人、重癥病人、圍手術(shù)期病人）濕化氣道，稀釋痰液22目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)影響藥物沉積的因素霧粒大小>5m 太大<1m

太小1－5m 理想范圍藥物的輸出量（Nebulizer:totaloutputrate）霧粒的流速吸入氣流速度病人狀況吸入技術(shù)傳輸距離23目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)霧化吸入裝置超聲霧化吸入器以氧氣或壓縮空氣為驅(qū)動(dòng)壓的霧化吸入裝置射流震蕩壓縮空氣霧化吸入機(jī)藥物微粒直徑<5微米經(jīng)呼吸機(jī)霧化吸入24目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入裝置高速墻式給氧裝置或氧氣瓶氧氣氣體流量在6~8升/分時(shí)能獲得最佳氣霧醫(yī)院最常用的霧化裝置(使用方便,經(jīng)濟(jì))25目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入裝置26目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)空氣壓縮機(jī)(1.1巴)帶有間斷控制按鈕的PARILL噴霧器配置1個(gè)成人面罩和3個(gè)口含器壓縮霧化吸入機(jī)27目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)壓縮霧化器和超聲霧化器的區(qū)別壓縮霧化器霧化容積小(2ml)，用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強(qiáng)可同時(shí)霧化幾種藥物病人耐受性好可徹底洗滌和消毒機(jī)器壽命長(zhǎng)超聲霧化器霧化容積大(20ml)，用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機(jī)器壽命短28目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)霧化吸入的適應(yīng)征兒童及成人哮喘支氣管哮喘急性發(fā)作慢性阻塞性肺病(COPD)支氣管擴(kuò)張合并感染各種原因?qū)е碌姆尾扛腥咎狄嚎瘸霾粫硻C(jī)械通氣病人氣道霧化早產(chǎn)兒慢性肺疾病(BDP)急性喉氣管支氣管炎(Croup)嬰兒急性喘息急性毛細(xì)支氣管炎過敏性肺泡炎外科手術(shù)后肺不張29目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)不適于霧化吸入的藥物茶堿：對(duì)氣道刺激,禁忌應(yīng)用a-糜蛋白酶：誘導(dǎo)支氣管上皮鱗狀化生抗生素：吸入在氣道局部抗菌作用不確切地塞米松：只有吸入激素有氣道抗炎作用30目前三十頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)適于霧化吸入的藥物抗炎藥（糖皮質(zhì)激素）：抗炎作用,適用于重癥哮喘、AECOPD

普米克令舒（布地奈德）霧化懸液1mg/2ml，支氣管擴(kuò)張劑β2-激動(dòng)劑：擴(kuò)張支氣管,緩解哮喘急性發(fā)作

萬托林（沙丁胺醇）0.05%20ml博利康尼（特布他林）霧化溶液5mg/支抗膽堿藥：擴(kuò)張支氣管,降低迷走神經(jīng)興奮性

愛全樂（異丙托溴胺）水溶液0.5mg/2ml/支復(fù)合制劑：抗膽堿藥＋β2-激動(dòng)劑可必特（異丙托溴胺＋沙丁胺醇）水溶液2ml/支化痰藥：粘液溶解劑；沐舒坦15mg/2ml31目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)沐舒坦獨(dú)特的五大作用機(jī)制1調(diào)節(jié)漿液與粘液的分泌2增強(qiáng)纖毛擺動(dòng)促進(jìn)纖毛上皮再生、恢復(fù)纖毛正常功能，加速粘膜纖毛的運(yùn)動(dòng)選擇性抑制氣道內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)Na+的吸收增加氣道表面水含量增加支氣管粘膜分泌中性粘多糖加強(qiáng)水分的結(jié)合

32目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)沐舒坦獨(dú)特的作用機(jī)制3.刺激肺泡II型細(xì)胞合成及分泌

表面活性物質(zhì)

能產(chǎn)生顯著表面活性物質(zhì)合成增加作用沐舒坦劑量要高于產(chǎn)生支氣管粘膜效應(yīng)的劑量

刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)，其效果與皮質(zhì)激素相當(dāng)，可減少圍術(shù)期肺不張的發(fā)生33目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)4提高抗生素在肺組織的濃度增加抗生素療效沐舒坦獨(dú)特的作用機(jī)制34目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)

沐舒坦通過雙重作用 -抑制磷脂酶A2 -活化乙酰轉(zhuǎn)移酶

來減少游離的花生四烯酸

的釋放.

抗炎及抗氧化特性沐舒坦抑制支氣管上皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)5.

沐舒坦獨(dú)特的作用機(jī)制35目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)沐舒坦－劑量依賴性通常劑量的沐舒坦僅具有化痰排痰作用加大劑量使其血藥濃度達(dá)到一定數(shù)值后，即發(fā)揮出特殊效能從分子水平全面產(chǎn)生抗炎、抗氧化及促進(jìn)表面活性物質(zhì)生成，并具有明顯的劑量依賴性《大劑量沐舒坦防治呼吸窘迫綜合癥的研究進(jìn)展》國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)2003年第23卷第2期36目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)

普胸?fù)衿谑中g(shù)患者共808例

沐舒坦組(387例)按病情不同給藥方法分為兩種對(duì)照組（421例）：未使用沐舒坦觀察兩組術(shù)后的住院死亡率、肺部并發(fā)癥發(fā)生率和平均住院天數(shù)等四川大學(xué)華西醫(yī)院胸心血管外科

南京鼓樓醫(yī)院心胸外科

給藥方法沐舒坦在圍術(shù)期的應(yīng)用37目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)沐舒坦給藥方法年齡較輕（<60歲）肺功能基本正?；騼H輕度損害年齡較大（≥60歲）肺功能中重度損害COPD，體質(zhì)差長(zhǎng)期吸煙者術(shù)后給沐舒坦30mg靜脈滴注每天3次，連續(xù)5天術(shù)后繼續(xù)霧化吸入加沐舒坦30-60mg靜脈滴注，每天3次入院后，即給予沐舒坦30mg每天3次，口服或靜脈滴注術(shù)前3天，開始沐舒坦霧化吸入中國(guó)胸心血管外科臨床雜志2003年8月第10卷第3期38目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)

結(jié)果肺部感染P=0.020肺不張P=0.034中國(guó)胸心血管外科臨床雜志2003年8月第10卷第3期39目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)天平均住院天數(shù)P<0.05住院死亡

結(jié)果P>0.05中國(guó)胸心血管外科臨床雜志2003年8月第10卷第3期40目前四十頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)

沐舒坦可有效降低外科手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（肺部感染、肺不張）的發(fā)生減少患者術(shù)后住院時(shí)間小結(jié)--外科手術(shù)的應(yīng)用

中國(guó)胸心血管外科臨床雜志2003年8月第10卷第3期41目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)

60例COPD患者，隨機(jī)分為三組，每組20例。第I組：阿莫西林500mgTid+沐舒坦30mgTid

或阿莫西林+安慰劑；第II組：紅霉素500mgTid+沐舒坦30mgTid

或紅霉素+安慰劑；第III組：頭孢呋辛500mgTid+沐舒坦30mgTid

或頭孢呋辛+安慰劑。

于治療后第1天和第7天測(cè)定血清中（服藥后1小時(shí)及8小時(shí)）及支氣管內(nèi)分泌物（服藥后4小時(shí)及8小時(shí)）抗生素濃度。CurrentTherapeuticResearch1988沐舒坦對(duì)慢性呼吸道疾病者抗生素生物利用度的影響42目前四十二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)沐舒坦組對(duì)比安慰劑組，抗生素濃度在支氣管分泌物中增加的百分率

第一天 第七天

4小時(shí) 8小時(shí) 4小時(shí) 8小時(shí)阿莫西林 45.1% 64.8% 34.2% 23.1%紅霉素23.6% 30.0% 28.4% 25.9%頭孢呋辛 54.8% 47.2% 65.5% 53.8%CurrentTherapeuticResearch1988沐舒坦增加多種抗生素在肺部的濃度43目前四十三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)結(jié)論：沐舒坦增加抗生素療效

沐舒坦與多種抗生素產(chǎn)生協(xié)同作用

沐舒坦提高抗生素在肺組織的濃度，而血濃度不變。沐舒坦增加抗生素向肺內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，延長(zhǎng)