危重癥患者搶救的護(hù)理配合范曉明

危重癥患者搶救的護(hù)理配合阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院

范曉明目前一頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)健康所系；

性命相托！

路漫漫其修遠(yuǎn)矣，吾將上下而求索目前二頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)概述急危重癥（Criticalemergenc）：指突然發(fā)生可直接危及患者生命的病癥。急救（Firstaid）：指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場(chǎng)，立即對(duì)患者采取合適的緊急救援。急救護(hù)理：要求護(hù)士能熟練掌握急救知識(shí)和技能，在緊急情況能及時(shí)、準(zhǔn)確地實(shí)施心身整體救治和監(jiān)護(hù)，這對(duì)提高搶救成功率和降低致殘率、死亡率等將起到重要作用。目前三頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)病情變化突然、緊急，難辨多變病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)搶救治療措施較多，需立即實(shí)施急危重癥病人的特點(diǎn)目前四頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)生命體征不穩(wěn)定有生命危險(xiǎn)或潛在生命危險(xiǎn)必須立刻進(jìn)行復(fù)蘇心跳呼吸驟停中毒臟器功能衰竭(心衰、腎衰、循環(huán)衰竭、肝衰)需要搶救的危重病人目前五頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)各臟器功能發(fā)生異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)（昏迷、癲癇、腦血管意外等）呼吸系統(tǒng)（呼吸困難、呼衰、肺栓塞等）循環(huán)系統(tǒng)（心血管、心絞痛、心梗、休克等）血液系統(tǒng)（DIC）消化系統(tǒng)（出血、胰腺炎）內(nèi)分泌（糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、甲亢危象、肌無力危象等）需要搶救的危重病人目前六頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先開槍！再瞄準(zhǔn)！即：判斷、但暫不診斷；對(duì)癥、但暫不對(duì)因；救命、但暫不治?。凰^先“救人”、然后再“治病”而不遵循“治病救人”的常規(guī)！

急危重癥的處理技巧目前七頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)急危重癥搶救配合護(hù)士與護(hù)士的配合護(hù)士與醫(yī)生的配合目前八頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)2023/4/289醫(yī)護(hù)關(guān)系的誤區(qū)美國(guó)模式：醫(yī)生的嘴，護(hù)士的腿——醫(yī)生指揮，護(hù)士聽著文革模式：錢是我們一針一針打出來的——我們?cè)陴B(yǎng)著你們醫(yī)生

現(xiàn)在呢？美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)將醫(yī)護(hù)合作定義為醫(yī)生與護(hù)士之間的一種可靠的合作過程.（目標(biāo)：建立“交流一協(xié)作一互補(bǔ)”型的醫(yī)護(hù)關(guān)系）目前九頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)2023/4/2810我們需要構(gòu)建什么樣的人際關(guān)系？公平：分工不同、人格平等寬容：以責(zé)人之心責(zé)己，以恕己之心恕人雙贏互利可持續(xù)發(fā)展和諧并不等于相同樹立團(tuán)隊(duì)精神目前十頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)2023/4/2811團(tuán)隊(duì)精神技術(shù)互補(bǔ)、團(tuán)結(jié)和諧分工、合作（CPR、除顫、人工氣道、機(jī)械通氣、中心靜脈、搬運(yùn)病人）搶救治療措施在實(shí)施過程中相互彌補(bǔ)負(fù)有共同責(zé)任的統(tǒng)一目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)保證搶救工作的順利、及時(shí)避免出現(xiàn)不必要的醫(yī)患糾紛目前十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)培養(yǎng)護(hù)士在搶救過程中的臨床思維模式增強(qiáng)救護(hù)者之間配合的默契程度加強(qiáng)護(hù)士在搶救過程中的心理素質(zhì)提高護(hù)士搶救綜合救護(hù)技能的應(yīng)用能力提高護(hù)士對(duì)病人病情的觀察能力危重癥救護(hù)配合的重要性打造高品質(zhì)急救護(hù)理隊(duì)伍預(yù)見性思維目前十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)1．立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組；2．制定搶救治療方案；3．制定搶救護(hù)理計(jì)劃；4．做好查對(duì)工作和搶救記錄；5．醫(yī)護(hù)共同組織參加病例搶救討論；6．搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品；7．搶救用物使用后，要及時(shí)清理，歸還原處和補(bǔ)充，并保持整齊清潔；8．做好交接班工作，保證搶救和護(hù)理措施的落實(shí)。搶救工作的組織管理目前十三頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)搶救護(hù)理配合工作范圍目前十四頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求

練就過硬的各項(xiàng)護(hù)理操作技術(shù)

如為昏迷病人插胃管、穿刺看不見的靜脈，CPR及實(shí)施效果的判定，做到眼睛尖、手腳快、有同情心、能獨(dú)擋一面。

目前十五頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)2023/4/2816搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求了解病人的病情，知道現(xiàn)在工作區(qū)域內(nèi)發(fā)生了什么事情。熟悉搶救物品，儀器及藥物存放的位置，必須心中有數(shù)，保證儀器和藥物及時(shí)應(yīng)用。搶救病人時(shí)護(hù)士要沉著，冷靜，準(zhǔn)確，頭腦清楚，反應(yīng)敏捷。目前十六頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)2023/4/2817搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)異常情況，在第一時(shí)間通知醫(yī)生。心跳呼吸驟停時(shí)，不許離開病人，一邊采取急救措施一邊呼叫。維持搶救現(xiàn)場(chǎng)秩序。保證吸氧管路的暢通，建立靜脈通路，保證用藥及時(shí)準(zhǔn)確，迅速、正確地執(zhí)行醫(yī)囑，積極配合醫(yī)生進(jìn)行各種搶救操作，及時(shí)準(zhǔn)確詳細(xì)地記錄搶救全過程。目前十七頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)2023/4/2818搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求護(hù)士要掌握搶救儀器及物品、藥品的使用氣管插管、中心靜脈置管等操作用物心肺復(fù)蘇機(jī)、呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)除顫器、洗胃機(jī)輸液泵、注射泵各種急救藥物的配制目前十八頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)2023/4/2819搶救護(hù)理記錄及時(shí)準(zhǔn)確地記錄第一手資料；為醫(yī)生提供寫病程記錄和搶救記錄的信息及依據(jù)；及時(shí)、詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄生命體征的變化；要特別注意記錄病人病情變化的時(shí)間、表現(xiàn)、對(duì)病人采取的急救措施、用藥劑量、用法及時(shí)間（準(zhǔn)確到分鐘）。目前十九頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)2023/4/2820搶救工作制度參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)生未到之前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人病情及時(shí)給予吸氧、吸痰、測(cè)量生命體征、建立靜脈通路、胸外心臟按壓等。對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和核對(duì)制度，對(duì)病情變化，搶救經(jīng)過，各種用藥等要詳細(xì)交班。目前二十頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)2023/4/2821醫(yī)護(hù)配合——搶救工作制度嚴(yán)密觀察病情，護(hù)理記錄要詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士在用藥前后應(yīng)口頭向醫(yī)生重復(fù)醫(yī)囑，認(rèn)真核對(duì)，并將空安瓿保留，搶救工作結(jié)束時(shí)經(jīng)二人核對(duì)無誤后，醫(yī)生補(bǔ)開搶救用藥醫(yī)囑后方可棄之。目前二十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)病案（以CPCR為例）患者，女，57歲。家人發(fā)現(xiàn)其猝然倒地，口吐白沫，立即報(bào)“120”急救。約5分鐘后“120”救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)患者昏迷，測(cè)BP140/70mmHg，呼吸表淺6次/分，HR64次/分，即建立靜脈通道并轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。約5min后，患者突發(fā)呼吸心跳驟停，立即行CPR（氣管插管接呼吸囊輔助呼吸并持續(xù)胸外按壓），急救靜脈給藥。目前二十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)評(píng)估開放氣道呼吸囊監(jiān)護(hù)儀記錄洗手、核對(duì)吸痰除顫CPR靜脈通道吸氧CPCR流程呼救分析病情人工氣道目前二十三頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)搶救小組的成立A為管床護(hù)士B為同值護(hù)士C為帶班組長(zhǎng)護(hù)士D為醫(yī)生E為麻醉師在醫(yī)生指揮下進(jìn)行搶救工作,同時(shí)帶班組長(zhǎng)要安排好其他護(hù)士負(fù)責(zé)全面監(jiān)管剩余病人目前二十四頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)環(huán)節(jié)1環(huán)節(jié)3環(huán)節(jié)2快速判斷病人緊急情況呼叫旁人幫助評(píng)估氣道情況輔助通氣進(jìn)行心外按壓采取緊急措施做好搶救記錄A管床護(hù)士B同值班護(hù)士C帶班組長(zhǎng)護(hù)士搶救配合流程執(zhí)行口頭醫(yī)囑指定人聯(lián)系相關(guān)人員機(jī)動(dòng)護(hù)士環(huán)節(jié)4環(huán)節(jié)5D醫(yī)生E麻醉師判斷病情下?lián)尵柔t(yī)囑胸外按壓及除顫氣管插管上呼吸機(jī)目前二十五頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)黃金時(shí)間：5-9秒鐘判斷意識(shí)監(jiān)護(hù)儀生命體征SpO2

大動(dòng)脈搏動(dòng)

評(píng)估目前二十六頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)（站在床右邊）評(píng)估患者，呼救，調(diào)低床頭及放下床欄，擺復(fù)蘇體位（去枕平臥），予胸外按壓（A護(hù)士）循環(huán)支持目前二十七頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)

雙手指交叉垂直按壓患者胸骨。2010年指南指出，心臟按壓的頻率至少:100次/分，深度至少5cm

（A護(hù)士）胸外按壓目前二十八頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)推除顫儀到床左邊→拉床簾、開除顫儀檢查口腔，開放氣道，避免被異物及舌根后墜堵塞。（提下頦/托下頜）

(B護(hù)士)呼吸支持目前二十九頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)呼吸囊面罩通氣，調(diào)節(jié)氧流量8～10L/min；頻率：10-12次/min;按壓與通氣比：30：2(B護(hù)士)呼吸囊面罩通氣目前三十頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)注意角色交換

E麻醉師到場(chǎng)，B護(hù)士將呼吸囊交給E后抽血?dú)狻⑻幚順?biāo)本、準(zhǔn)備冰袋全身降溫、執(zhí)行口頭搶救醫(yī)囑用藥。目前三十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)如醫(yī)生不在場(chǎng)要指定人員打電話通知醫(yī)生、麻醉師，通知專科醫(yī)生及家屬,安排好其他護(hù)士負(fù)責(zé)全面監(jiān)管剩余病人。推搶救車（床尾），執(zhí)行口頭搶救醫(yī)囑，做好搶救記錄

（C帶班護(hù)士）搶救用藥及記錄目前三十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)（D）醫(yī)生醫(yī)生到場(chǎng)后（站床左），判斷病情，下?lián)尵柔t(yī)囑，除顫，調(diào)好呼吸機(jī)參數(shù)，與A護(hù)士輪流胸外按壓（D醫(yī)生）下醫(yī)囑指揮搶救目前三十三頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)單相除顫儀雙相除顫儀目前三十四頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)【電除顫注意事項(xiàng)】定位：右側(cè)電極置于右側(cè)鎖骨中線下第二肋，胸骨右緣；左側(cè)電極置于心尖部左側(cè)，電極中點(diǎn)為腋中線，第五肋，電極板上緣平乳頭（男性）；兩電極板相距＞10cm，電極板與患者皮膚緊密接觸，施加壓力10-15kg成人除顫能量：?jiǎn)蜗嗖ǎ?60J）雙相波150～200J）；小兒除顫能量首劑為2J/kg，再次選擇能量為4J/kg。目前三十五頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)鎖骨中線除顫儀電極板定位腋中線目前三十六頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)【電除顫注意事項(xiàng)】對(duì)于細(xì)顫型室顫，應(yīng)先進(jìn)行心臟按壓、氧療及靜脈注射腎上腺素等，使之變?yōu)榇诸潱龠M(jìn)行除顫，可以顯著提高除顫成功率?；颊咝乇诼裼衅鸩鲿r(shí)電極板應(yīng)避開2.5cm。體重低于25kg的患者，不推薦使用。除顫部位的皮膚可有輕度紅斑、疼痛或肌肉疼痛，3～5d后可自行緩解。目前三十七頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)【電除顫相關(guān)知識(shí)】1、室顫患者早期進(jìn)行電除顫的理由：

室顫是引起心跳驟停中最常見的致死性心律失常，在發(fā)生心跳驟停的病人中，約80%為室顫引起。室顫最有效的治療是電除顫。除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而降低，電除顫每延遲1分鐘，成功率將下降7%-8%。室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)引起心臟停跳，因此須盡早除顫。2、電除顫的并發(fā)癥：

局部皮膚灼傷、低血壓、心肌損傷、心律失常、急性肺水腫或者心臟擴(kuò)大、呼吸抑制、栓塞。目前三十八頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)D醫(yī)生行胸外按壓，A護(hù)士協(xié)助麻醉師行氣管插管，吸痰，并觀察病情（A護(hù)士）協(xié)助插管目前三十九頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)E麻醉師將調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)給病人接上目前四十頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)熟練操作流程思路一致做法一致A護(hù)士D醫(yī)生E麻醉師C帶班組長(zhǎng)B同值護(hù)士目前四十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)搶救成功C：☆密切觀察病情變化

☆

6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄B：整理物品：清潔、消毒、歸位。補(bǔ)充搶救用物A：執(zhí)行電腦搶救醫(yī)囑及收費(fèi)目前四十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)如持續(xù)搶救則C-繼續(xù)病情監(jiān)測(cè)，執(zhí)行搶救醫(yī)囑，做好搶救記錄D-心外按壓B-協(xié)助搶救并補(bǔ)充用物目前四十三頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)護(hù)理先驅(qū)南丁格爾說：

一個(gè)護(hù)士必須十分清醒、絕對(duì)忠誠(chéng)、有奉獻(xiàn)自己的心愿、有敏銳的觀察力和同情心。

敏銳的觀察力是護(hù)士的個(gè)性特征，來源于強(qiáng)烈的責(zé)任感、豐富的專業(yè)知識(shí)和對(duì)事物的好奇心。目前四十四頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)如何做好病情觀察

病情觀察是護(hù)理工作的重要組成部分，是護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理的手段，通過視覺、嗅覺及觸覺等感覺器官或借助必要的檢測(cè)工具作為觀察手段和途徑，主動(dòng)察覺病人的異常癥狀，收集有關(guān)病人健康狀況的信息，并憑借護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)知識(shí)作出疾病狀況或健康狀況評(píng)估的過程。

目前四十五頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)病情觀察危重病人的觀察究竟應(yīng)該觀察什么？如何觀察？

1、了解病情，有目的地觀察病人。（全面了解，重點(diǎn)關(guān)注）2、重點(diǎn)關(guān)注生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）

目前四十六頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)病情觀察：

通過對(duì)生命“八征”的檢查，更好地了解病情變化。生命八征:1.體溫（Ｔ）：正常值為36～37℃。2.脈搏（Ｐ）：正常60～100次/分、清晰有力、節(jié)律正常。3.呼吸（R）：正常14～28次/分、平穩(wěn)，同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。目前四十七頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)4、血壓（BP)：平均動(dòng)脈壓﹥70mmHg（平均動(dòng)脈壓=

舒張壓+1/3脈壓差）一旦低于此值，即應(yīng)考慮休克的可能性。5、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，如果：病人煩躁、緊張不安——往往提示病情變化；神志模糊或嗜睡——說明即將發(fā)生昏迷各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)——昏迷（睡眠與意識(shí)障礙）6、瞳孔（A）：正常直徑2～5mm，雙側(cè)等圓等大，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定——心跳停止瞳孔縮小——有機(jī)磷或毒品中毒瞳孔一大一小——腦疝形成病情觀察目前四十八頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)病情觀察7、尿量（U）：正常﹥30ml/h；﹤17ml/h或24小時(shí)少于400ml稱為少尿；﹤5ml/h或24小時(shí)少于100毫升稱為無尿，提示發(fā)生了休克或者急性腎衰。8.皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧，皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致，皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）。目前四十九頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)病情觀察3、隨時(shí)隨地觀察病人；關(guān)鍵時(shí)刻，加強(qiáng)巡視。

（換瓶時(shí)晨晚間護(hù)理時(shí)換藥時(shí)生活基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)）（大量輸液時(shí)凌晨病情不穩(wěn)定等）

4、觀察要有動(dòng)態(tài)性、針對(duì)性。

察言觀色世界上沒有兩片相同的葉子5、將滿足病人的生理需要放在首位，護(hù)理安全牢記心中。（舒適度飲食大小便）馬斯洛需要論目前五十頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)夜間觀察技巧1、觀察要點(diǎn)：1）注意病情惡化或好轉(zhuǎn)，并作出數(shù)量和性質(zhì)的對(duì)比。2）注意有無新的病情變化，并判斷其嚴(yán)重程度。3）捕捉發(fā)病的先兆。4）對(duì)重點(diǎn)病人因時(shí)制宜。2、觀察技巧：1）提高警覺性2）仔細(xì)推敲，提高判斷和處理能力。3）聽聲音、看體位、查呼吸。目前五十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)涉及法律問題的傷病員處理辦法 1、涉及法律問題的傷病員，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積 極救治，同時(shí)增強(qiáng)法制觀念，提高警惕； 2、主管護(hù)士應(yīng)立即通知上級(jí)并報(bào)治安部門； 病歷書寫全面真實(shí)，準(zhǔn)確，并注意保管； 3、開具診斷證明實(shí)事求是； 4、服（中）毒者要留標(biāo)本送毒物鑒定。財(cái)物要妥善保管； 5、留觀察期間要有家屬或公安人員陪守。目前五十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十五點(diǎn)護(hù)士醫(yī)生家屬病人了解病情安慰患者作疾病相關(guān)告知反饋情況確認(rèn)醫(yī)囑溝通信息了解病情安慰家屬,作治療與護(hù)理措施、住院制度等相關(guān)告知溝通交流目前五十三頁\總數(shù)五十八頁\編