課程患者用藥教育

課程患者用藥教育第1頁/共93頁藥品與食品、保健食品區(qū)別食品：指各種供人食用或者飲用的成品和原料以及按照傳統(tǒng)既是食品又是藥品的物品，但是不包括以治療為目的的物品、煙草?！咀浴吨腥A人民共和國食品安全法》】保健食品：是食品的一個(gè)種類，具有一般食品的共性，能調(diào)節(jié)人體的機(jī)能，適于特定人群食用，但不能治療疾病。保?。üδ埽┦称吩跉W美各國被稱為“健康食品”，在日本被稱為“功能食品”。保健食品不僅需要人體及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明該產(chǎn)品具有某項(xiàng)生理調(diào)節(jié)功能，更需查明具有該項(xiàng)保健功能因子的結(jié)構(gòu)、含量、作用機(jī)理以及在食品中應(yīng)有的穩(wěn)定形態(tài)。第2頁/共93頁藥品的兩面性使用對(duì)象使用方法使用劑量藥品毒物防病治病毒副作用第3頁/共93頁案例1-兒童感冒用藥2007年，F(xiàn)DA要求明文禁止6歲以下幼童吃感冒藥。原因：1500個(gè)孩子吃類似的感冒藥發(fā)生感冒藥發(fā)生副作用，123個(gè)死亡。強(qiáng)生公司、惠氏公司、諾華公司主動(dòng)在美國召回了14種非處方類兒童感冒藥。第4頁/共93頁國內(nèi)兒童感冒藥是否存在風(fēng)險(xiǎn)？央視《每周質(zhì)量報(bào)告》3月22日播出“‘感冒藥’風(fēng)險(xiǎn)”。英國政府下屬的藥品和醫(yī)療產(chǎn)品管理中心的評(píng)估報(bào)告稱，有至少5名兩歲以下的兒童因過量服用此類感冒藥而死亡，而且有超過100個(gè)出現(xiàn)有害反應(yīng)的嚴(yán)重病例，部分兒童需送醫(yī)院治療。第5頁/共93頁英國的這家官方藥物安全機(jī)構(gòu)提醒公眾警惕大多數(shù)感冒咳嗽藥都含有的15種成分，正是這些成分帶來了危險(xiǎn)的副作用。這些成分包括：使鼻腔黏膜血管收縮的偽麻黃堿、麻黃素、去氧腎上腺素、羥甲唑啉、塞洛唑啉，抗組胺劑苯海拉明、氯苯那敏、異丙嗪、曲普利啶、抗敏安，抑制咳嗽的右美沙芬、福爾可定以及用于除痰的愈創(chuàng)甘油醚、吐根劑等。在英國出現(xiàn)的兒童死亡病例中，主要是因?yàn)檫^量使用抗組胺劑和麻黃素所致，前者會(huì)導(dǎo)致心律不齊、昏迷；后者會(huì)導(dǎo)致心跳加速和血壓上升，而這些成分常見于感冒咳嗽藥中。第6頁/共93頁解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院06年、07年通過組織的一些臨床觀察，有54個(gè)兩歲以下兒童出現(xiàn)了麻黃堿所致死亡；另外還有69個(gè)兒童是用了抗鼻黏膜過敏，比如氯苯那敏這一類的抗過敏死亡。第7頁/共93頁兒童得了感冒之后應(yīng)該怎么辦呢？中國醫(yī)師協(xié)會(huì)兒童健康專業(yè)委員會(huì)主任委員—丁宗一病毒性的感染所致感冒，它可以自動(dòng)痊愈，它會(huì)有一個(gè)十天左右的一個(gè)自然病程，那么在這種情況下就不需要用藥。那么不需要用藥我們就加強(qiáng)護(hù)理，比如說針對(duì)高燒退一下燒，針對(duì)他鼻子堵清潔一下鼻腔，要加強(qiáng)營養(yǎng)和休息，這就夠了。第8頁/共93頁專家強(qiáng)調(diào)，2歲以下的嬰幼兒不要使用非處方感冒藥，6歲以下兒童最好在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用。同時(shí)，還提醒老年人和患有高血壓、心腦血管病、肝腎功能不全等疾病的患者也要慎用非處方感冒藥。第9頁/共93頁二、處方藥與非處方藥處方藥：指經(jīng)國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)生產(chǎn)，必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方才能購買和使用的藥物。非處方藥：OTC藥，經(jīng)國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)生產(chǎn)，不需要憑醫(yī)師處方，消費(fèi)者即可自行判斷、購買和使用的藥品。第10頁/共93頁特點(diǎn)：安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)。根據(jù)OTC藥的安全程度：甲類和乙類。紅色OTC標(biāo)識(shí)：甲類，必須在藥店出售。綠色OTC標(biāo)識(shí)：乙類，除藥店外，還可在藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的賓館、商店等商業(yè)企業(yè)中零售。相對(duì)而言，乙類比甲類更安全。第11頁/共93頁案例2-感冒藥不良反應(yīng)冬天的一個(gè)晚上，睡下不到1小時(shí)的兒子突然推開書房門，哭著說：“我腳怎么腫了，好疼啊。”脫下鞋襪一看，右腳踝又紅又腫！兒子否認(rèn)被撞傷。第二天早晨，腳踝處的大包消腫，顏色變淺。然而午飯后，孩子的雙腿出現(xiàn)了很多略微突起的暗紅色斑點(diǎn)，最大的有黃豆大。晚上再看時(shí)，紅斑不但數(shù)量增多，而且顏色變得鮮紅，最大的變得更大！第三天早晨一起床就到醫(yī)院檢查，醫(yī)生診斷結(jié)果：過敏性紫癜。原因：發(fā)病前1-4天因腸胃受涼上吐下瀉服用了藿香正氣水。其副作用就有過敏性紫癜。第12頁/共93頁案例3-吃了感冒藥頭部紅腫如“豬頭”倪女士怎么也想不到，一粒感冒藥可能引起休克致命。近日，她感冒咳嗽，痰中帶血絲，趕忙去看醫(yī)生。醫(yī)生給她開了抗生素左氧氟沙星、桉檸蒎腸溶軟膠囊等藥。晚上，倪女士服藥半小時(shí)后，手掌心突然開始發(fā)癢，接著，手臂、腿乃至全身變得通紅，皮膚上迅速地冒出一片片疹子，瘙癢難耐。同時(shí)，一陣陣惡心襲來，異常難受。倪女士照鏡子，只見臉部紅腫如“豬頭”，已經(jīng)完全認(rèn)不出自己了。醫(yī)生診斷為藥物不良反應(yīng)桉檸蒎腸溶軟膠囊的不良反應(yīng)有皮疹、面部浮腫、呼吸困難，而左氧氟沙星的不良反應(yīng)中有皮疹瘙癢、惡心嘔吐等癥狀。不良反應(yīng)發(fā)生率在0.1%～5%之間。第13頁/共93頁案例3-感冒藥導(dǎo)致前列腺增生患者無尿某76歲男性，患有前列腺增生近20年，間斷服用前列康片。1周前，患者感冒了，醫(yī)院呼吸科醫(yī)生給其開了感康，第二天患者感到癥狀緩解不理想，又自己加服新康泰克，第三天感冒癥狀好多了，但尿不出尿了。原因分析：患者使用的兩種感冒藥全部為OTC藥，均有氯苯那敏。其能破壞乙酰膽堿的活性，使膀胱的排尿功能降低，導(dǎo)致排尿困難。故前列腺肥大患者應(yīng)慎用含氯苯那敏的抗感冒藥。第14頁/共93頁三、藥物的常用劑型和使用方法1.腸溶片常見藥物：腸溶阿司匹林、口服維生素B12、復(fù)方阿嗪米特、紅霉素腸溶片、麥迪霉素腸溶片、胰酶腸溶片、淀粉酶、多酶片等特點(diǎn)：藥物外面包上一種物質(zhì)（腸溶衣），使藥物在胃液中不溶解，而在腸液中能夠溶解、吸收的一種片劑。第15頁/共93頁目的：（1）許多藥物在胃液酸性條件下不穩(wěn)定，易分解失效；還有的藥品只有在腸道中才能夠更好的吸收。（2）為了減少藥物對(duì)胃的刺激。因?yàn)樗幬镌谖敢核嵝詶l件下對(duì)胃黏膜有刺激性，為了充分發(fā)揮藥物的治療作用，同時(shí)減少副作用。第16頁/共93頁使用注意事項(xiàng)不可將藥片掰開、嚼碎或研成粉末服用，應(yīng)整片吞服。第17頁/共93頁2.膠囊分為硬膠囊和軟膠囊兩種。常見硬膠囊藥物：傷風(fēng)膠囊、頭孢氨芐膠囊、阿莫西林膠囊、諾氟沙星膠囊等常見軟膠囊藥物：維生素E膠囊、藿香正氣膠囊等第18頁/共93頁膠囊的作用（1）掩蓋藥物的苦味、臭味和不良?xì)馕?。如大部分抗生素都是苦味。?）某些藥物在胃中易被破壞或?qū)ξ赣休^強(qiáng)刺激性，常制成膠囊，以確保膠囊到達(dá)堿性的十二指腸內(nèi)才溶解，以保證藥物效力充分發(fā)揮。注意：如把膠囊剝開吞服，會(huì)降低甚至失去藥效，并增加對(duì)胃的刺激性，甚至引起胃出血。第19頁/共93頁（3）有些膠囊是緩釋膠囊，必須完整吞服，才能使藥物以均衡的劑量釋放，發(fā)揮最佳藥效。注意：如果剝?nèi)ツz囊，把藥物倒出來，將破壞膠囊的緩釋特性，達(dá)不到緩釋的目的。另外，膠囊內(nèi)的藥物有規(guī)定的劑量，剝開后容易撒失藥粉，導(dǎo)致服用計(jì)量不準(zhǔn)確，不利于治療。第20頁/共93頁正確服用方法在服藥前先漱漱口，或先喝些溫水以濕潤喉嚨，然后將藥片或膠囊放在舌的后部，喝一口水咽下。如果擔(dān)心膠囊過大，可能卡在嗓子里，可先含一口水，再將膠囊翻入口腔，由于硬膠囊較輕，會(huì)漂浮在口腔的水上面，只是只要低頭吞咽（千萬不要仰頭），就可以將膠囊吞下。切記：絕對(duì)不可剝開服用。第21頁/共93頁（3）緩釋、控釋制劑：需用水吞服，嚴(yán)禁嚼碎或擊碎分次使用。（4）其他有些藥物是含化的，如治療心絞痛的硝酸甘油片、治療咽炎的華素片等。不能吞服。第22頁/共93頁案例4患者李某，54歲，2年前在醫(yī)院確診為冠心病，醫(yī)生要求其按時(shí)服用藥物，但李某工作忙經(jīng)常忘記服用。晚上與同事到飯店會(huì)餐，突然心前區(qū)不適，便急忙躺下，并讓同事從公文包的紙袋中取出硝酸甘油片放在口腔內(nèi)，2分鐘后疼痛仍然沒有緩解，而被同事送往醫(yī)院急救。第23頁/共93頁存在的問題1.硝酸甘油的含服劑量心絞疼發(fā)作時(shí)，可采取舌下含硝酸甘油的方法來緩解心絞痛。一般劑量0.5mg，對(duì)初次使用者最好先含0.3mg以觀察其敏感性和副作用。2.藥片的位置將藥片咬碎后至于舌的下方，口腔干燥者，應(yīng)當(dāng)飲少許水后再咬碎放在舌的下方，以利于藥物的吸收。一般2-5分鐘后即可見效，且能維持30分鐘后作用。第24頁/共93頁3.含硝酸甘油的姿勢(shì)冠心病患者最宜采取半臥位或?qū)⑸眢w靠在椅子上或坐在沙發(fā)上。不使用平臥位含服；站立含服。注意用藥期間從臥位或坐位突然站起時(shí)需謹(jǐn)慎，以免突發(fā)體位性降壓。第25頁/共93頁硝酸甘油的保管必須避光保存，最好放在棕色的藥瓶中，而不要放在白色的藥瓶中，更不能放在紙袋中。在需要急救時(shí)，一定要注意取出藥片后迅速將要瓶蓋上，以免潮解。第26頁/共93頁并不是每一位心絞痛的患者都能含硝酸甘油1.腦出血或頭顱外傷。因本品可使顱內(nèi)壓增高。2.嚴(yán)重貧血患者。應(yīng)用本品時(shí)，可能加重心臟負(fù)擔(dān)。3.青光眼患者禁用。因本品可增高眼內(nèi)壓；可誘發(fā)青光眼急性發(fā)作。第27頁/共93頁有效期、失效期、批號(hào)有效期：系指藥物可以使用到當(dāng)月月底的最后一天。例如：標(biāo)有失效期為2012年10月，指這個(gè)藥物可以使用到2012年10月31日。失效期：指藥物可以使用到該月份的前一個(gè)月的最后一天，兩者之間的時(shí)間相差一個(gè)月。例如：標(biāo)有失效期2012年10月，指這個(gè)藥物只能使用到2012年9月30日，到2012年10月1日藥物就失效，其質(zhì)量就沒有保證。第28頁/共93頁批號(hào)：一般由6-8個(gè)數(shù)字組成，從左到右看，第1、2兩個(gè)數(shù)字是代表年，第3、4兩個(gè)數(shù)字是代表月，第5、6兩個(gè)數(shù)字是代表日。第7、8兩個(gè)數(shù)字代表生產(chǎn)批號(hào)（有的沒有生產(chǎn)批號(hào)就只有六位數(shù)字）例如：批號(hào)：101028-03第29頁/共93頁五、胰島素的保存方法l.胰島素應(yīng)避免高溫和陽光直曬。2.不馬上使用的胰島素應(yīng)在2～8攝氏度的冰箱中保存，并在說明書中注明的保質(zhì)期之前使用。3.已開啟使用的胰島素，一般在冰箱中的保質(zhì)期為3個(gè)月。4.安裝了胰島素筆芯的注射用筆，也應(yīng)在冰箱內(nèi)保存。5.注射前，將胰島素從冰箱中取出使其溫度升至室溫時(shí)再使用。6.不要將胰島素放在冰箱的冷凍室內(nèi)，已冰凍過的胰島素不能再使用。7.凍結(jié)的胰島素有顏色改變，出現(xiàn)不均勻的懸浮顆粒均表明胰島素已經(jīng)變質(zhì)。8.外出乘飛機(jī)旅行時(shí)不要將胰島素放在寄托的行李車內(nèi)，因?yàn)橛锌赡鼙槐鶅觯鴳?yīng)該將其隨身攜帶或放在手提行李中。第30頁/共93頁案例5患者許某，41歲，患糖尿病11年，由于出現(xiàn)糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變，近3個(gè)月在醫(yī)生的要求下開始使用諾和銳和甘精胰島素強(qiáng)化治療。最初一個(gè)月患者每天4次只需注射32個(gè)單位的胰島素，但最近一個(gè)月無任何誘因地發(fā)現(xiàn)，胰島素增加到每日94個(gè)單位，空腹和餐后血糖都非常高。第31頁/共93頁原因分析：患者一次購買2、3個(gè)月的胰島素全部放在冰箱的冷凍層，沒有放在冷藏室，導(dǎo)致所注射的胰島素完全失效。第32頁/共93頁指導(dǎo)患者讀懂藥品說明書慎用：指的是用藥時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎。使用藥物后應(yīng)注意觀察，若出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)立即停藥，特別是小兒、老年人、孕婦及心、肝、腎功能低下者尤應(yīng)慎重。慎用不等于不能使用，一般來說，遇到必須使用慎用藥品的情況，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用。第33頁/共93頁忌用：就是指避免使用或最好不用。如有些患者在服用某些藥物后可能引起明顯的副作用。如磺胺類藥物對(duì)腎臟有損害作用，腎功能不良者忌用；雷米封（抗結(jié)核藥）對(duì)肝細(xì)胞有損傷作用，肝功能不良者應(yīng)當(dāng)忌用。但當(dāng)病情需要不得不使用某些忌用藥物時(shí)，應(yīng)當(dāng)尋找藥理作用類似但不良反應(yīng)較小的其它藥品代替。若非用某些不可時(shí)，則須同時(shí)應(yīng)用能對(duì)抗或減弱其副作用的藥品，將不安全因素減到最低限度。而家庭用藥時(shí)，凡忌用藥品最好不用。

第34頁/共93頁禁用：就是絕對(duì)禁止使用。對(duì)禁用藥品可以說無任何選擇余地。因?yàn)榛颊咭坏┓?，就?huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或中毒，如中藥巴豆、牽牛、麝香、水蛭等藥，孕婦絕對(duì)禁用。胃潰瘍患者禁用阿司匹林，否則易造成胃出血甚至胃穿孔。嗎啡有抑制呼吸中樞的作用，故支氣管哮喘及肺原性心臟病患者禁用。第35頁/共93頁案例6患者楊某，24歲，晚上7點(diǎn)到家門口藥店要求購買紅霉素眼藥膏。藥師：買紅霉素眼膏是您自己用還是家人用？患者：自己用。藥師：我沒有發(fā)現(xiàn)您的眼睛有炎癥？患者：不是眼睛，是腳感染了。藥師：您是否有糖尿?。繙y(cè)血糖看看。患者：血糖值21.3mmlol/L。藥師：您目前用什么降糖藥?口服嗎？您需要到醫(yī)院去重新調(diào)整藥物。（1）您不能單純使用外用藥，必須加上全身的抗菌藥物，不然局部炎癥會(huì)因?yàn)檠沁^高而不易控制。（2）局部使用的抗菌藥物也不能使用紅霉素這種油劑的藥膏，而要使用水劑的消炎藥膏。否則局部皮膚蒸發(fā)不好，會(huì)加重感染。第36頁/共93頁七、抗生素的合理使用抗生素是一把雙刃劍，一旦被濫用，不僅不利于健康，還會(huì)給人體帶來嚴(yán)重傷害。細(xì)菌在抵抗抗生素的殺滅作用時(shí)，會(huì)產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)。在不合理使用抗生素的情況下，抗生素頻繁刺激細(xì)菌，使細(xì)菌迅速耐藥，甚至任何一種耐藥菌都有可能發(fā)展成為超級(jí)耐藥菌。近年來由于對(duì)抗生素的過分依賴和濫用，使抗生素在治療的同時(shí)，又成為威脅人類健康的“隱形殺手”。第37頁/共93頁案例1:

2006年3月，北京一知名醫(yī)院收治了一名普通的咳嗽患者，盡管醫(yī)生給他用了多種類型的抗生素，仍然沒能挽回他年輕的生命。

細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，病人體內(nèi)感染的病菌對(duì)各種抗生素均耐藥。醫(yī)生分析，這是由于長期不合理使用抗生素造成的后果——因?yàn)樗幸粋€(gè)特別的生活習(xí)慣。第38頁/共93頁

患者每天在單位食堂吃飯，顧慮單位食堂不干凈，可能會(huì)有一些細(xì)菌在里面，所以每次吃完飯都要吃兩?？股兀焯斐?，日積月累，最后就出了問題。思考：1、誰應(yīng)當(dāng)為他的死亡負(fù)責(zé)？2、為什么沒有人指導(dǎo)他合理使用抗生素？3、他服用的抗生素是從哪里獲得的？第39頁/共93頁案例2：基層醫(yī)院的例子（1）某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無陽性體征。既往有慢性咽炎史。醫(yī)生開出頭孢曲松2克，2/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用7天。問題：本例在使用抗生素方面有什么問題嗎？第40頁/共93頁案例3：基層醫(yī)院的例子（2）一位女性患者因頸椎病來社區(qū)站就診，醫(yī)生給予頭孢拉啶3克，2/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用10天。醫(yī)生告知疼痛就是發(fā)炎，給予頭孢拉啶的目的是為了消炎。問題：這樣使用頭孢拉啶是否正確？第41頁/共93頁國內(nèi)外抗生素使用現(xiàn)狀WHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為30％美英等發(fā)達(dá)國家醫(yī)院：使用率22％—25％中國衛(wèi)生部要求抗生素使用在50％以內(nèi)近五年我國醫(yī)院中抗生素使用率均保持在67％—82％之間，抗生素類藥物的費(fèi)用占全部藥費(fèi)的40％左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，約50％以上并未起到作用第42頁/共93頁我國抗生素使用現(xiàn)狀醫(yī)生處方中抗生素所占比例：

城區(qū)感冒患者——占70%

農(nóng)村感冒患者——占85-92%抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用城區(qū)感冒患者使用2種抗生素占51%

聯(lián)合使用中不正確占22%

農(nóng)村感冒患者使用

2種抗生素占42%

聯(lián)合使用中不正確的占72-84%第43頁/共93頁案例4：30戶普通家庭自行使用抗生素情況70%（21戶）家中一直/曾經(jīng)常備抗生素九成（29戶）知道抗生素，但將近一半家庭（14戶）并不真正了解抗生素的用途，其中部分家庭（12戶）甚至認(rèn)為“抗生素是萬能藥，可治百?。辉叫略劫F效果越好”近一半家庭（13戶）有直接從藥店購買抗生素并根據(jù)說明書吃抗生素的習(xí)慣九成家庭（29戶）不知道抗生素服用的療程，而是根據(jù)癥狀決定停藥第44頁/共93頁抗生素不合理使用細(xì)菌耐藥性數(shù)據(jù)表明：上世紀(jì)五六十年代青霉素一次劑量是2萬～4萬單位，現(xiàn)在需用幾十萬、幾百萬單位葡萄球菌、腸道革蘭氏陽性桿菌、結(jié)核桿菌、痢疾桿菌之所以長久地肆虐人類，就是耐藥性不斷增強(qiáng)的結(jié)果環(huán)丙沙星20年前開始在臨床上應(yīng)用，當(dāng)時(shí)副作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對(duì)60％以上的病人失去作用第45頁/共93頁抗菌素的特點(diǎn)是危害的滯后性。醫(yī)生開大處方，濫用抗菌素，并不會(huì)立即給病人造成身體上的損害遭遇病痛時(shí)，第一個(gè)念頭是趕緊治病。在治病的眼前利益與防止抗菌素濫用的長遠(yuǎn)利益之間，人們往往顧前不顧后，寧愿接受抗菌素濫用的“大處方”第46頁/共93頁抗生素使用中的誤區(qū)誤區(qū)1：抗生素=消炎藥（細(xì)菌/病毒/無菌性炎癥）誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好第47頁/共93頁誤區(qū)5：使用抗生素種類越多，越能有效控制感染抗生素聯(lián)合用藥：1、增強(qiáng)作用2、相加作用3、無關(guān)作用4、拮抗作用第48頁/共93頁兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，產(chǎn)生增強(qiáng)/協(xié)同作用機(jī)會(huì)較多如青霉素+慶大霉素，為增強(qiáng)作用（青霉素抑制敏感細(xì)菌繁殖期細(xì)胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細(xì)菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過不同途徑作用于細(xì)菌、加速細(xì)菌死亡）兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生相加作用如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等，為相加作用（均通過抑制敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同）第49頁/共93頁殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，多為無關(guān)作用或拮抗作用如青霉素+紅霉素/四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對(duì)處于繁殖期的細(xì)菌作用較強(qiáng)，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁殖，聯(lián)用則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無形中削減了紅霉素/四環(huán)素/氯霉素的抑菌能力）第50頁/共93頁聯(lián)合使用抗生素?fù)?jù)臨床藥學(xué)工作者統(tǒng)計(jì)：約60%～70%的情況表現(xiàn)為無關(guān)作用或相加作用約20%～25%的情況表現(xiàn)為增強(qiáng)作用約10%～15%的情況表現(xiàn)為相互拮抗作用第51頁/共93頁不提倡聯(lián)合使用抗生素：聯(lián)合用藥可增加不合理用藥因素，反而降低療效，且易產(chǎn)生毒副作用/耐藥性。合并用藥種類越多，引起的毒副作用、不良反應(yīng)發(fā)生率就越高為此，凡使用一種抗生素能夠達(dá)到治療目的時(shí)，盡量不使用第二種和第三種。只有對(duì)那些感染特別嚴(yán)重、估計(jì)有兩種以上細(xì)菌合并感染、或估計(jì)使用一種抗生素難以控制感染時(shí)，才考慮聯(lián)合使用相應(yīng)的抗生素第52頁/共93頁適合抗菌藥物聯(lián)合使用的疾病1、一種抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染（敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）2、混合感染3、難治性感染4、二重感染5、需要長期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾病聯(lián)合用藥應(yīng)適當(dāng)減少各種藥物的劑量

第53頁/共93頁誤區(qū)6：感冒就用抗生素病毒或細(xì)菌都可以引起感冒?？股刂粚?duì)細(xì)菌性感冒有用很多感冒都屬于病毒性感冒。嚴(yán)格說來，對(duì)病毒性感冒沒有什么有效藥物，只是對(duì)癥治療，而不需要使用抗生素（浪費(fèi)/濫用）

誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素

抗生素僅適用于由細(xì)菌等部分微生物引起的炎癥發(fā)熱，對(duì)病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素有害無益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起，抗生素?zé)o效

細(xì)菌感染引起的發(fā)熱也有多種類型，不能盲目使用頭孢菌素等抗生素。如結(jié)核引起的發(fā)熱，盲目使用抗生素會(huì)貽誤病情第54頁/共93頁誤區(qū)8：頻繁更換抗生素（使用時(shí)間不當(dāng)）正常周期？頻繁更換藥物，會(huì)造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥很容易使細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)多種藥物的耐藥性第55頁/共93頁兒童濫用抗生素有四害兒童是濫用抗生素的最大受害者——1、最直接影響：導(dǎo)致兒童體內(nèi)細(xì)菌耐藥率增高2、最嚴(yán)重影響：由于體內(nèi)各種器官發(fā)育不成熟，抗生素本身的毒副作用/殺滅人體正常菌群的危害性，很容易殘害或者潛在地殘害兒童的身體器官（如許多抗生素都是通過肝臟代謝的，濫用抗生素就容易造成肝臟功能損害）3、最惡劣影響：造成兒童體內(nèi)正常菌群破壞，降低兒童機(jī)體抵抗力，進(jìn)而引起二重感染4、濫用抗生素增加了藥物引起人體過敏的機(jī)會(huì)第56頁/共93頁在抗生素使用中需要記住的“三不政策”：1、不自行購買?？股厥翘幏剿?、不主動(dòng)要求?？股厥怯脕韺?duì)付細(xì)菌的，所以要在確定細(xì)菌感染時(shí)才有療效。有90％的感冒都不是細(xì)菌感染，抗生素并不能加速復(fù)原，不必主動(dòng)向醫(yī)師要求開抗生素3、不隨便停藥?？股刂委熡幸欢ǒ煶?，一旦需要使用抗生素來治療，就要按時(shí)服藥，直到藥物吃完為止，以維持藥物在身體里的足夠濃度，以免制造出抗藥性細(xì)菌而讓它伺機(jī)而起第57頁/共93頁合理用藥應(yīng)分四個(gè)層次盡量不要使用藥物，對(duì)于感冒這些常見病，只要及時(shí)調(diào)理，不吃藥也是可以康復(fù)的治療時(shí)最好使用常見的普通藥，許多非常便宜的藥品療效非常理想，比如一兩分錢一片的復(fù)方降壓片治療高血壓效果就不錯(cuò)不能盲目地使用新藥、貴藥按周期服用藥物第58頁/共93頁任何一種藥物都是雙刃劍，沒有哪一種抗生素是絕對(duì)安全而沒有副作用的，適當(dāng)和適量的使用抗生素，它能夠保衛(wèi)我們的健康和生命；而濫用抗生素，我們就會(huì)走向歧途：它不僅會(huì)促使細(xì)菌產(chǎn)生道高一尺魔高一丈的反撲，而且還會(huì)破壞生態(tài)平衡。我們有太多的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，所以我們必須要做出明智的選擇，那就是，讓我們與細(xì)菌和平相處，正確科學(xué)地使用抗生素第59頁/共93頁八、選擇藥物藥注意個(gè)體差異個(gè)體差異在臨床上有3中表現(xiàn)形式:（1）特異性：有些人對(duì)某種藥物的反應(yīng)超出該藥物正常的藥理反應(yīng)。（2）高敏性：有些人對(duì)某些藥物比一般人敏感，使用少量就能產(chǎn)生明顯的療效，用量稍大，就會(huì)出現(xiàn)中毒反應(yīng)。第60頁/共93頁（3）耐受性：有些人對(duì)某些藥物的敏感性較低，使用常用量時(shí)療效不明顯，甚至無效，也不出現(xiàn)副作用，直至用至最大量，甚至最小中毒量時(shí)，才出現(xiàn)療效，且機(jī)體能耐受。案例8（見書P75）第61頁/共93頁九、正確指導(dǎo)發(fā)熱兒童選藥和退熱兒童正常體溫是36℃-37℃，37.5℃-38℃為低燒，38℃－39℃為中等度發(fā)熱，39℃以上為高燒。五種常見的退熱藥物：對(duì)乙酰氨基酚：常用，WHO推薦2個(gè)月以上嬰兒和二塘高熱時(shí)首選退熱藥。布洛芬：較安全、高效，適于6個(gè)月以上兒童及成人的解熱鎮(zhèn)痛。阿司匹林：歷史悠久的退熱藥，對(duì)胃腸刺激大，英國規(guī)定，16歲以下兒童禁用。復(fù)方氨基比林：強(qiáng)效退熱藥之一。嬰幼兒禁用，年長兒童慎用。安乃近：毒副作用明顯，許多國家禁止或限制使用。第62頁/共93頁物理降溫法（1）低水溫浴：水溫低于患兒體溫1℃（2）溫濕敷法：取低于患兒體溫1℃的溫水一盆，將毛巾放入水中，擰干（不滴水為宜），將濕毛巾圍于胸背部，每隔5-10分鐘更換一次，持續(xù)做20-30分鐘。（3）冰敷法：將冰袋放在頭部、腋下和腹股溝等處，30分鐘測(cè)體溫1次，當(dāng)體溫降至38.5℃以下撤去冰袋。（4）頭部冰敷法或枕冷水袋（5）酒精擦浴第63頁/共93頁原則上半歲以內(nèi)嬰兒發(fā)熱不因使用退熱藥來降低體溫，而應(yīng)選用物理降溫。一般建議超過38.5℃后才考慮使用。第64頁/共93頁特殊人群用藥指導(dǎo)肝功能不全腎功能不全第65頁/共93頁66肝功能不全時(shí)的藥動(dòng)學(xué)1.對(duì)藥物吸收的影響肝臟疾病時(shí)，肝臟內(nèi)在清除率下降，藥物不能有效地經(jīng)過肝臟的首過作用，使主要在肝臟內(nèi)代謝清除的藥物生物利用度提高，同時(shí)，體內(nèi)血藥濃度明顯增高而影響藥物的作用，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率也可能升高。4/27/2023第66頁/共93頁

藥物在體內(nèi)的分布主要通過與血漿蛋白結(jié)合而轉(zhuǎn)運(yùn)。當(dāng)肝功能不全時(shí)，肝臟的蛋白合成功能減退，血漿中白蛋白濃度下降，這時(shí)藥物的血漿蛋白結(jié)合率下降，血中結(jié)合型藥物減少，游離型藥物增加，使該藥物的作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)也可能相應(yīng)增加，尤其對(duì)蛋白結(jié)合率高的藥物影響更為顯著。

2.對(duì)藥物在體內(nèi)分布的影響：674/27/2023第67頁/共93頁對(duì)藥物代謝的影響肝臟是藥物代謝最重要的器官。當(dāng)肝功能不全時(shí)，肝細(xì)胞的數(shù)量減少，肝細(xì)胞的功能受損，肝細(xì)胞多數(shù)藥物酶的活性和數(shù)量都有不同程度減少，長期用藥可引起蓄積中毒。對(duì)于肝功能損害較輕者，靜脈或短期口服給予安全范圍較大的藥物，可不必調(diào)整劑量或僅將藥物劑量下調(diào)20％；，對(duì)于肝功能損害較重者，藥物劑量應(yīng)下調(diào)30％，以確保用藥安全。684/27/2023第68頁/共93頁肝病患者慎用的藥物損害類別影響藥物Ⅰ代謝性藥肝氯丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗菌藥、抗風(fēng)濕藥、抗甲狀腺藥、免疫抑制劑、口服避孕藥、甲睪酮和其他蛋白同化激素、巴比妥類、甲基多巴等Ⅱ急性實(shí)質(zhì)性藥肝（1）劑量依賴性肝細(xì)胞壞死對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥（2）非劑量依賴性肝細(xì)胞壞死異煙肼、對(duì)氨水楊酸、氟烷、三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、抗癲癇藥、肌松藥、抗?jié)兯帯⑶嗝顾匮苌?、抗真菌藥、利尿藥、美托洛爾、鈣拮抗劑、奎尼丁、鵝去氧膽酸、可卡因、雙硫侖Ⅲ藥物引起的脂肪肝（1）以膽汁淤積型損害為主異煙肼、甲氨蝶呤、苯妥英、巴比妥、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、水楊酸類、丙戊酸等（2）肝肉芽腫浸潤異煙肼、呋喃類、青霉衍生物、磺胺類、抗癲癇藥、阿司匹林、別嘌醇、保泰松、雷尼替丁、氯丙嗪、奎尼丁、地爾硫卓、丙吡胺、肼屈嗪等第69頁/共93頁Ⅳ慢性實(shí)質(zhì)性藥肝（1）活動(dòng)性慢性肝炎甲基多巴、呋喃妥因、丹曲林、異煙肼、對(duì)乙酰氨基酚（2）慢性膽汁淤積氯丙嗪、丙咪嗪、甲苯磺丁脲、紅霉素、噻苯達(dá)唑、丙戊酸、非諾洛芬（3）肝纖維化和肝硬化甲氨蝶呤、煙酸、維生素A（4）肝磷脂和酒精肝炎樣環(huán)己哌啶、胺碘酮Ⅴ藥物引起的膽管病變—硬化性膽管炎氟尿嘧啶第70頁/共93頁Ⅵ藥物引起的肝血管病變（1）布卡綜合癥口服避孕藥、達(dá)卡巴嗪（2）靜脈栓塞性疾病天薺菜、野百合、狗舍草生物堿、硫唑嘌呤、噻苯達(dá)唑、硫鳥嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、多柔比星、絲裂霉素、卡莫司汀、雌激素、半胱氨酸（3）肝竇狀隙損害（包括擴(kuò)張、紫癜肝、周邊竇狀隙纖維化、非硬化性門脈高壓、小節(jié)再生性增生、肝動(dòng)脈和門靜脈栓塞）硫唑嘌呤、口服避孕藥、雄激素、同化激素、維生素A、甲氨蝶呤、6-巰基嘌呤等Ⅶ肝臟腫瘤（1）良性腫瘤口服避孕藥、雄激素、同化激素（2）病灶性小結(jié)增生口服避孕藥（3）肝細(xì)胞癌口服避孕藥、雄激素和同化激素第71頁/共93頁另外，有許多中草藥可致肝細(xì)胞損害：如密陀僧、川楝、倉耳子、貫眾、黑面葉、紅毒茴、金果欖等。第72頁/共93頁肝功能不全者中藥的使用（一）用藥原則1.明確疾病診斷和治療目標(biāo)2.忌用肝毒性藥物3.注意藥物相互作用，避免產(chǎn)生新的肝毒性4.堅(jiān)持少而精用藥原則5.定期檢查肝功能第73頁/共93頁（二）常見對(duì)肝功能有影響的中藥1.可致肝細(xì)胞損傷的中藥：黃藥子、蒼耳子、千里光、魚膽、雷公藤、棉花子、艾葉、蓖麻子、苦杏仁、蟾蜍、木薯、廣豆根、北豆根、砒石、苦楝子、石榴皮、地榆、密陀僧、鉛丹、鉛粉等。其中黃藥子、苦楝子、蓖麻子、雷公藤煎劑等，如超量服用可至中毒性肝炎。苦楝子還能引起神經(jīng)系統(tǒng)和心血管損害。2.可致膽汁淤積型肝炎或混合型肝炎的中藥：蒼耳子、綿馬貫眾、黑面葉、蓖麻子、油桐子、望江南子、紅茴香、金果欖、白花丹參等。

上述具有肝毒性的中草藥，不宜與具有肝損害的西藥合用，合用可加重肝毒性反應(yīng)第74頁/共93頁肝腎功能不全者慎用的三層含義第一、該藥物的確對(duì)肝腎功能有損害，服用之后可能會(huì)損害肝腎功能。例如，氨基糖甙類抗生素是一類具有明顯耳、腎毒性的藥物，在腎功能不全的情況下，最好不用。第二、該藥物本身不直接損害肝、腎功能，但長期、大劑量服用或?yàn)E用，有可能損害肝腎功能。如長期、大劑量服用抗生素琥乙紅霉素片，正常的肝功能也會(huì)受到損害；長期、大劑量服用解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚片、APC（復(fù)方乙酰水楊酸片）、去痛片等，正常的肝或腎功能都可能會(huì)被損害。第三、該藥物本身不損害肝腎功能，但如果患者肝腎功能不全，那么，該藥物就不能按照正常速度從體內(nèi)排出，會(huì)發(fā)生與劑量有關(guān)的其他毒性作用。第75頁/共93頁腎功能不全分期分期內(nèi)生肌酐清除率Ccr（ml/min）尿素氮BUN（mmol/L）血清肌酐SCr（μmol/L）正常值80-1203.2-7.188.4-176.8腎功能不全代償期80-51正常﹤177腎功能不全失代償期50-20﹥9178-445腎衰竭期19-1020-28.6445-707尿毒癥期﹤10﹥28.6﹥707第76頁/共93頁判斷腎功能損害程度的指標(biāo)評(píng)價(jià)：1、肌酐SCr：只從腎小球?yàn)V過，當(dāng)腎小球?yàn)V過率GFR下降時(shí)，SCr上升。缺點(diǎn)：腎小球?yàn)V過率GFR下降到正常的1/3時(shí)，SCr才開始上升2、尿素氮BUN：全部從腎小球?yàn)V過，30-40%被腎小管重吸收。缺點(diǎn)：（1）腎小球?yàn)V過率GFR下降到正常的1/2以下時(shí)，BUN才開始上升，不作為早期指標(biāo)（2）受其他因素影響較多：飲食蛋白質(zhì)量、消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等3、內(nèi)生肌酐清除率Ccr：較早地反映腎小球功能受損（GFR低于50%，SCr、BUN正常，Ccr﹤50ml/min）第77頁/共93頁腎功能障礙時(shí)的用藥原則1.選用在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物2.避免使用半衰期長的藥物3.禁用或慎用具有腎毒性的藥物：如重金屬鹽、氨基糖苷類抗菌藥、萬古霉素、兩性霉素B、順鉑、NSAID、造影劑、環(huán)孢素5.必須使用上述藥物時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)及腎功能監(jiān)測(cè)6.按藥物由腎排泄的百分率，以及腎功能損害程度調(diào)整用藥劑量第78頁/共93頁肌酐清除率的計(jì)算方法：估算Ccr的方法：Cockcroft公式男性Ccr=（140-年齡）×體重（kg）/（0.818×SCr）（μmol/L）女性Ccr=0.85×男性Ccr注意：不適用于老年、兒童、肥胖者第79頁/共93頁計(jì)算Ccr的方法：Ccr=Ucr（μmol/L）×U（ml/min）/SCr（μmol/L）糾正Ccr=Ccr×1.73/體表面積可用4h留尿法代替24h留尿法第80頁/共93頁腎功能不全時(shí)給藥方案調(diào)整：1.改變給藥間隔時(shí)間：2.改變給藥劑量：—正常人給藥間隔—腎功能減退病人給藥間隔—正常人用藥劑量—腎功能減退病人藥用劑量第81頁/共93頁

—腎功能減退病人消除速率常數(shù)值可通過測(cè)定病人的肌酐清除率Ccr，按下式間接推出：=Ccr—肌酐清除率α—比例常數(shù)（查表獲得）—腎外途徑消除速率常數(shù)（查表獲得）為計(jì)算方便可將公式轉(zhuǎn)換為：第82頁/共93頁例：正常人卡那霉素常用量為500mg，每12h給藥一次，現(xiàn)得腎臟功能衰竭病人肌酐清除率為38ml/min。問：（1）若劑量不變，用藥間隔如何調(diào)整？（2）若仍按12h給藥一次，應(yīng)給多大劑量?第83頁/共93頁解：已知，τ=12h，Cc