膽管結(jié)石伴膽管炎、膽囊結(jié)石伴膽囊炎護(hù)理查房

膽管結(jié)石伴膽管炎、膽囊結(jié)石伴膽囊炎護(hù)理查房住院號：318499床號：2姓名：鄧新廣年齡：55性別：男入院時間：2019-9-29診斷1、膽管結(jié)石伴膽管炎2、膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎主訴中上腹反復(fù)疼痛20余天。現(xiàn)病史:患者緣于20天前無明顯誘因感中上腹疼痛，呈持續(xù)脹痛，疼痛可放射至后背及肩，伴發(fā)熱、伴惡心、嘔吐，無畏寒，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予抗感染補(bǔ)液等對癥支持治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，故到我院門診就診，行彩超提示肝總管內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽汁淤積可能，擬“膽管結(jié)石伴膽管炎、膽囊結(jié)石伴膽囊炎”收治入院。入院時測T37.4℃、P97次/分、R20次/分、BP118/70mmHg,自理能力100分，疼痛4分。既往史自訴既往體健，否認(rèn)有“病毒性肝炎、肺結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，無藥物過敏史，食物過敏史不詳，預(yù)防接種史不詳。?？魄闆r腹平，兩側(cè)對稱，局部無隆起或凹陷，腹壁無靜脈曲張，皮疹，腹肌柔軟，肝脾肋緣下未及，中上腹有壓痛，無反跳痛，Murphy征陽性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，液波震顫陰性，腸鳴音正常。輔助檢查2019年9月29日全腹部CT提示：1.右肺上部結(jié)節(jié)狀鈣化灶。2.肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石、左右肝管及肝總管鑄形結(jié)石并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。3.膽囊底部少許高密度影沉積，考慮泥沙樣結(jié)石。心電圖提示：未見明顯異常胸片CT提示：未見明顯異常2019年10月2號上腹部MRI+MRCP提示：1.膽總管擴(kuò)張，膽總管結(jié)石，左右葉肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，結(jié)石。2.膽囊膽汁淤積或泥沙樣結(jié)石。生化檢查提示：9月29日中性粒細(xì)胞數(shù)目：8.510^9/LD-二聚體：2.4mg/Lr谷氨?；D(zhuǎn)移酶：170U/L10月3日丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：51U/L10月5日

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：54U/L空腹葡萄糖：7.05mmol/L中性粒細(xì)胞數(shù)目：8.7310^9/L10月8號白蛋白：29.4g/L10月12日中性粒細(xì)胞數(shù)目：7.6310^9/L10月15日總蛋白：75.5g/L白蛋白：38.4g/L總膽紅素：13.4ummol/L直接膽紅素：8.5ummol/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：69U/L遵醫(yī)囑按外科二級護(hù)理、禁食、完善相關(guān)檢查，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉、氫溴酸山莨菪堿等藥物治療。于10月2日停禁食改流質(zhì)，口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，每日兩次，一次三粒。于10月3日晚、10月4日清晨行清潔灌腸，于10月4日術(shù)前行留置胃管、10:00在全麻開腹下行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流+腹腔引流術(shù)。于14:40返回病房，患者麻醉清醒，受壓處皮膚完好，切口敷料干燥固定好，沙袋壓迫切口六小時，T管、腹腔引流管及胃管均通暢固定好，腹圍外固定好，床邊心電監(jiān)護(hù)，中流量吸氧3L/min,遵醫(yī)囑按外科一級護(hù)理、全麻術(shù)后護(hù)理、禁食、給予泮托拉唑、氯化鉀、復(fù)方氨基酸等藥物治療，深靜脈血栓基礎(chǔ)預(yù)防。于10月5日停留置胃管，于10月6號停禁食改流質(zhì)，于10月9號停流質(zhì)改半流質(zhì)飲食，于10月12號停腹腔引流管。

患者入院到目前依次提出以下護(hù)理診斷：

恐懼與環(huán)境、所患疾病有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能積極配合治療。護(hù)理措施：1.向患者介紹病區(qū)環(huán)境、經(jīng)管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，耐心、細(xì)致和病人介紹疾病的相關(guān)知識。2.了解恐懼原因，有針對性的進(jìn)行解釋和安慰，增加患者自信心。3.鼓勵家屬給予關(guān)心和支持，使積極配合治療及護(hù)理。10月7日評價：患者情緒穩(wěn)定。疼痛與手術(shù)切口及留置引流管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛感減輕護(hù)理措施：1、做好心理護(hù)理，囑咐家屬多與其交流轉(zhuǎn)移注意力以減輕疼痛感。2、創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人的充足休息和睡眠以減輕疼痛。3、密切觀察患者切口疼痛程度，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥。4、協(xié)助患者取舒適體位，引流管的正確放置位置。10月16日評價：患者疼痛3分有感染的危險(xiǎn)，與手術(shù)切口有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者手術(shù)切口無感染現(xiàn)象護(hù)理措施：1、密切觀察病人的體溫、手術(shù)切口的情況。2、按時換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。3、保持床單位整潔。4、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。10月16日評價：患者術(shù)后體溫正常，手術(shù)切口良好，未出現(xiàn)感染。有管道脫落的危險(xiǎn)，與留置T管、胃管、腹腔引流管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者管道留置期間未出現(xiàn)脫落現(xiàn)象。護(hù)理措施：1、嚴(yán)格無菌操作。2、保持引流管的通暢，勿扭曲受壓。3、嚴(yán)格床頭交接班。4、向患者及家屬做好導(dǎo)管相關(guān)知識宣教，取得配合。10月16日評價：患者住院期間未發(fā)生管道脫落現(xiàn)象。護(hù)士長查體目前病人生命體征平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定,T管引流通暢固定好，切口敷料干燥固定好，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。補(bǔ)充問題全?。鹤岳砟芰ο陆蹬c術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管有關(guān)護(hù)理措施：1、盡可能滿足病人日常生活所需。2、口腔護(hù)理、引流管護(hù)理。3、按時巡視病房。4、鼓勵病人在力所能及的情況下進(jìn)行自我護(hù)理。提問：一、患者帶T管出院的注意事項(xiàng)1、飲食：進(jìn)食低脂、清淡易消化食物，忌過飽、辛辣刺激性食物，忌煙酒、菠菜、咖啡。2、傷口護(hù)理：①保護(hù)好引流管口周圍皮膚，忌彭水，如敷料滲濕，及時更換。②定期更換敷料、引流袋，穿寬松柔軟衣服。③鍛煉：帶管期間，避免舉重物、劇烈運(yùn)動，妥善固定，防止脫落。保護(hù)好T管的情況下，可散步、打太極，避免久坐，保證起居規(guī)律。④如出現(xiàn)以下情況及時就醫(yī)：腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、食欲減退、身體不適、T管引流液異常及T管脫落。二、肝內(nèi)膽管結(jié)石有哪些臨床表現(xiàn)可無癥狀或有肝區(qū)、胸背部的深在而持續(xù)性的疼痛，影響睡眠。發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎時，可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肝大、有觸痛，。黃疸可無或較輕，晚期可發(fā)生敗血癥、休克。T管引流護(hù)理常規(guī)1.妥善固定，避免T管脫出。2.保持有效引流。防止引流管受壓、扭曲、折疊、阻塞或脫出，平臥時引流管的高度不能高于腋中線，站“或活動時，應(yīng)低于腹部切口，以防膽汁倒流引起感染。進(jìn)免管重物或過度活動，以防管脫出或膽汁逆流。3.觀察并記錄引液的色、質(zhì)、限。正常成人每日的膽汁分泌量為800~1200，呈黃色或黃綠色:清亮無沉渣。4.預(yù)防感染。嚴(yán)格無菌操作，引流袋每周更換2次。5.觀察及保護(hù)引流口周圍皮膚，眾如有膽汁侵蝕可用氧化鋅軟膏涂抹。6.術(shù)后7~10天根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者在餐前及餐后各夾管1小時，以保留足夠的膽汁幫助脂肪消化。7.一般在術(shù)后2周，患者無腹痛。發(fā)熱、黃膽消退、血象、血清黃痘指數(shù)正常，膽汁引流量減少至200m1清亮、膽管造影或膽道鏡