膽管癌護(hù)理查房

膽管癌的護(hù)理查房2膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤，膽管癌可分為肝門部膽管癌或上段膽管癌、中段膽管癌和下段膽管癌3個(gè)類型。原發(fā)性膽管癌較少見，占普通尸檢的0.01%～0.46%，腫瘤病人尸檢的2%，膽道手術(shù)的0.3%～1.8%，在歐美膽囊癌為膽管癌的1.5～5倍，日本的資料則膽管癌多于膽囊癌。男女之比約為1.5～3.0。發(fā)病年齡多為50～70歲，但也可見于年輕人。其病因可能與膽管結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病有關(guān)。臨床可采用手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療等方法，但預(yù)后較差。膽管癌的簡(jiǎn)介膽管癌3病因、發(fā)病機(jī)制、輔助檢查4膽管癌的常見不適主訴為無痛性黃疸，并經(jīng)常出現(xiàn)乏力、瘙癢、發(fā)熱、上腹痛、厭食等不適，此外，中下段膽管癌患者有時(shí)也出現(xiàn)肝大、上腹部包塊、腰背疼痛、體重下降等征象。膽管癌釋放甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白，可以引起高鉀血癥。出現(xiàn)梗阻性黃疸時(shí)，需要和其他引起膽道梗阻的良惡性疾病相鑒別。臨床表現(xiàn)5病例介紹患者：68床、吳吉清、男、63歲、中專、退休，因膽管癌術(shù)后9月余，末次化療后10天步入我科。入院時(shí)間：2019-10-27入院診斷：膽管惡性腫瘤既往史：高血壓、膽管癌根治術(shù)藥物過敏史：磺胺類體格檢查：神志清楚，慢性病容，消瘦體型，測(cè)T：36.6℃P:82次/分BP:

112/74mmhg，體重：56kg,身高：165cm。全身皮膚發(fā)黃，腰部以下水腫，右肘上帶入一根PICC導(dǎo)管、右下腹帶入一根PTCD引流管，導(dǎo)管固定通暢，巴塞爾評(píng)分：（10-27）90分（11-3）55分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：11-4（18分）跌倒墜床評(píng)分：5分。6案例分析患者因膽管癌術(shù)后9月余，末次化療后10天住入我科，2019年1月于外院診斷“膽管惡性腫瘤”，于外院行膽管癌根治術(shù)并膽道成形術(shù)，留置外引流管持續(xù)引流膽汁，每日引流量約500-800ml，術(shù)后分期不詳，予以侖伐替尼靶向治療，2019年9月患者感腹脹明顯，到寧波華美醫(yī)院行CT胸部+腹部CT增強(qiáng)，提示腹腔轉(zhuǎn)移可能考慮術(shù)后復(fù)發(fā)，住院中膽紅素逐步升高，引流量減少，予以更換腹腔導(dǎo)管后，每日引流量約600ml，2019-10-9按替吉奧膠囊60mg/Bid方案，口服一周后停藥，2019-10-17按吉西他濱+奧沙利鉑方案行1周期化療，2019-10-17按恩度60mg腹腔注入，患者現(xiàn)精神、食欲、睡眠欠佳，近期體重?zé)o明顯變化。7現(xiàn)病史8輔助檢查及相關(guān)檢查值9護(hù)理診斷4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與患者腰部以下水腫及長期臥床有關(guān)6、有血栓發(fā)生的危險(xiǎn)——與長期留置PICC導(dǎo)管導(dǎo)致血液流速減慢有關(guān)3、有管道脫出的危險(xiǎn)——與患者長期留置PICC、PTCD引流管有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）——、與腸梗阻禁食及腫瘤機(jī)體消耗有關(guān)1、有感染的危險(xiǎn)——與腹膜炎、留置PICC、PTCD引流管有關(guān)5、有墜床的危險(xiǎn)——與活動(dòng)無耐力有關(guān)10護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷：有感染的危險(xiǎn)——與腹膜炎、留置PICC、PTCD引流管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：無感染發(fā)生。護(hù)理措施：1、監(jiān)測(cè)病人的生命體征（尤其是體溫）和血象變化，有無感染的癥狀和體征。

2、PICC置管維護(hù)及PTCD引流管換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)巡視及床頭交接班，觀察穿刺點(diǎn)及貼膜情況，發(fā)生異常及時(shí)處理。

3、保持病室整潔，定時(shí)開窗通風(fēng)。禁食期間做好口腔護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫正常。評(píng)價(jià)時(shí)間：2019-11-1211護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）——、與腸梗阻禁食及腫瘤機(jī)體消耗有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者無明顯體重改變。護(hù)理措施：1、評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況，教會(huì)病人或家屬有關(guān)營養(yǎng)知識(shí)。

2、患者梗阻解除后，根據(jù)病情指導(dǎo)患者進(jìn)食合理的飲食，提供良好的就餐環(huán)境，盡量選擇適合病人口味的食物，鼓勵(lì)病人少食多餐，監(jiān)測(cè)病人體重，每周一次。

3、遵醫(yī)囑給與靜脈營養(yǎng)支持，比如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)藥物。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者活動(dòng)耐力增加，活動(dòng)時(shí)間增長。評(píng)價(jià)時(shí)間:2019-11-12

12護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷：有管道脫出的危險(xiǎn)——與患者長期留置PICC、PTCD引流管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：導(dǎo)管通暢在位護(hù)理措施：1、囑患者不要自行牽扯管道，穿脫衣服、翻身、下床活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)管道勿打折或脫出。

2、認(rèn)真交接班，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)管道貼膜出現(xiàn)滲液或卷邊等異常情況時(shí)及時(shí)處理，注意觀察貼膜有無松動(dòng)，導(dǎo)管的外露長度。

3、做好患者及家屬的健康宣教，提高其防護(hù)意識(shí)及管道自護(hù)能力。護(hù)理評(píng)價(jià)：導(dǎo)管無脫出，通暢、固定。評(píng)價(jià)時(shí)間：2019-11-12

13護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與患者腰部以下水腫及長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：1、評(píng)估病人的皮膚情況，給予臥氣墊床，貼減壓貼，嚴(yán)密觀察水腫的程度。

2、避免局部受壓，每兩小時(shí)協(xié)助患者翻身，并檢查各處受壓處的皮膚。翻身時(shí)避免拖、拉拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

3、避免局部刺激，保持床單位清潔、干燥、無皺褶、無渣屑，有污染時(shí)隨時(shí)更換。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者受壓處皮膚完好。評(píng)價(jià)時(shí)間：2019-11-1214護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷：有墜床的危險(xiǎn)——與活動(dòng)無耐力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者無墜床護(hù)理措施：1、保持病房和周圍環(huán)境安全、無雜物，地面干燥避免潮濕。穿防滑的鞋子，告知患者床欄要豎起，避免翻身時(shí)發(fā)生墜床。

2、患者下床活動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜緩慢，先在床邊坐5-10分鐘，無頭暈等不適再下床活動(dòng)，防止體位性低血壓，一定要有家屬陪同在身旁。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生墜床。評(píng)價(jià)時(shí)間：2019-11-1215護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷：有血栓發(fā)生的危險(xiǎn)——與留置PICC導(dǎo)管、血液粘稠有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：無深靜脈血栓及導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成。護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)帶管側(cè)肢體變化，定期導(dǎo)管維護(hù)，監(jiān)測(cè)臂圍，加強(qiáng)沖封管，加強(qiáng)帶管宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行握力球鍛煉，每日2次，每次30分鐘。如帶管肢體臂圍增大4cm或伴紅腫熱痛等癥狀應(yīng)及時(shí)行血管B超排除血栓形成。

2、指導(dǎo)患者常下床活動(dòng)，多飲水，每日保證2500ml水量攝入，禁食辛辣刺激性食物，戒煙酒。

3、臥床休息時(shí)指導(dǎo)患者抬高下肢15-30℃，穿戴彈力繃帶。護(hù)理評(píng)價(jià)：無血栓形成。評(píng)價(jià)時(shí)間:2019-11-1216健康教育1、要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，不吃霉變或腌制食物，多食新鮮蔬菜水果忌辛辣刺激性食物，戒飲酒及戒煙。2、修養(yǎng)環(huán)境要安靜、舒適，加強(qiáng)營養(yǎng)，保持充足睡眠與良好的心態(tài)，增加機(jī)體免疫力。3、指導(dǎo)患者留置導(dǎo)管期間自我觀察及護(hù)理，如有發(fā)燒、寒戰(zhàn)或引流管堵塞、滑脫，分泌物或膽汁有惡臭味及化膿物或引流量超過1000ml等異常情況，及時(shí)返院處理，PICC導(dǎo)管定期維護(hù)。4、堅(jiān)持治療，定期復(fù)查血常規(guī)及肝功能，盡量少去人多的地方，不適隨診。補(bǔ)充問題——付小珍補(bǔ)充（預(yù)感性悲哀）護(hù)理診斷：預(yù)感性悲哀——與膽管癌的確診、及預(yù)感到治療對(duì)機(jī)體的功能的影響有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮、恐懼減輕或消失護(hù)理措施：1、評(píng)估：①評(píng)估病人有無血壓增高、失眠、緊張、煩躁不安等恐懼表現(xiàn)，評(píng)估病人的心理狀態(tài)和對(duì)疾病及治療的認(rèn)識(shí)

2、加強(qiáng)溝通：①建立良好的護(hù)患關(guān)系②鼓勵(lì)病人以積極的心態(tài)面對(duì)疾病

3、心理與社會(huì)支持：①介