12兒科病歷書寫要求

兒科病歷書寫

江西省兒童醫(yī)院

一、病歷概述

1、病歷概念

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)療實踐工作的全面記錄和總結(jié)。病人入院=病歷一切醫(yī)療活動

原始記錄病人出院=病案原始記錄整理入檔2、病歷的主要作用病人疾病診療全過程的真實記錄臨床醫(yī)師正確抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)科學(xué)研究、總結(jié)提高的基本佐證醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映臨床教學(xué)的生動教材廣泛的社會及法律作用3、寫好病歷的“五有”有高尚的醫(yī)德品質(zhì)有良好的文化修養(yǎng)有較高的專業(yè)技術(shù)水平有較強的綜合歸納能力有認(rèn)真負(fù)責(zé)的科學(xué)態(tài)度二、病歷書寫基本要求（一）內(nèi)容真實，書寫及時

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。應(yīng)注意各種文書完成的時限要求并及時記錄。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點正確。格式規(guī)范

應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

二、病歷書寫基本要求（二）字跡工整，格式統(tǒng)一應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用圓珠筆。應(yīng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范應(yīng)有社會及法律意識二、病歷書寫基本要求（三）電子病歷按照衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》〔2010〕的規(guī)定書寫。住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（2011）的規(guī)定填寫。特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。中醫(yī)病歷書寫按照衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號）的規(guī)定書寫。

三、病歷書寫

（一）住院病歷書寫1、一般項目

包括

患者姓名、性別、年齡、民族、出生地、家庭住址、入院時間、記錄時間、父母姓名、病史陳述者等。

書寫要求

清：眉欄清楚全：內(nèi)容全面準(zhǔn)：用語準(zhǔn)確2、主訴促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時間。

①主訴書寫三要素：癥狀+部位+時間

例：陣發(fā)性腹痛3小時；左耳聽力障礙5年。

②要能導(dǎo)出診斷

③不可將診斷名詞代替主訴

誤：白血病1年。

④不可用檢查結(jié)果代替主訴

誤：發(fā)現(xiàn)右肺陰影3天。

⑤且忌冗長，20字以內(nèi)為宜

誤：腰及雙下肢被民用拖拉機翻車壓傷骨

折，雙下肢不能活動1天。

可改為：

車壓傷下肢活動障礙1天。3、現(xiàn)病史

①現(xiàn)病史書寫六大內(nèi)容

起病情況

準(zhǔn)確記載發(fā)病時間和發(fā)病的可能原因。

癥狀特點

按先后描述主要癥狀的部位、性質(zhì)和程度。

伴隨癥狀

描述與主要癥狀有關(guān)的伴隨癥狀及其相互關(guān)系。

病情演變

從發(fā)病到入院具體的病情變化經(jīng)過

診療經(jīng)過

住院前曾做過的診斷治療

一般情況

最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情況②注意事項

詳細(xì)、全面地詢問病情，是寫好病歷的基礎(chǔ)。

癥狀及發(fā)生的時間要與主訴相對應(yīng)。

誤：主訴：持續(xù)發(fā)熱3天。

現(xiàn)病史卻記為：7天前開始流涕、咳嗽、全身無力，未做處理，3天前開始發(fā)熱。

除急診、創(chuàng)傷、燒傷、體檢外，不應(yīng)少于100個字。

4、既往史：是患者過去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。5、個人史，家族史

⑴出生史⑵喂養(yǎng)史⑶生長發(fā)育史⑷預(yù)防接種史⑸生活史⑹月經(jīng)史

個人史.doc⑺家族史：父母年齡，職業(yè)及健康狀況，是否近親結(jié)婚，居住環(huán)境，家中有無遺傳性疾病，有無急、慢性傳染病(如肝炎、結(jié)核)及患兒相似疾病的患者。一般情況下，三歲以內(nèi)的患兒均應(yīng)詳細(xì)書寫出生史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史、免疫接種史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密切關(guān)系的內(nèi)容。

6、體格檢查

是診斷疾病的手段和依據(jù)，也是臨床醫(yī)師的基本功。

①一般查體包括的內(nèi)容

一般測量

體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、身長

一般情況

發(fā)育、營養(yǎng)、體位、面色、表情、神志、步態(tài)、語言情況、精神狀態(tài)，對檢查是否合作。皮膚與粘膜

色澤，有無水腫、紫癜、皮疹、瘢痕。

淋巴結(jié)

全身表淺淋巴結(jié)有無腫大。

頭部

頭顱形狀，有無畸形、壓痛、顱骨軟化；顱骨縫、前囟門、后囟門大小及緊張度；毛發(fā)分布情況。

面部有無特殊面容。

眼眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔情況。

耳耳廓、外耳道有無畸形、分泌物，乳突有無壓痛，聽力情況等；

鼻鼻外形，有無阻塞分泌物、鼻翼扇動、出血等，鼻旁竇情況。

口腔呼氣氣味，有無張口呼吸；唇、舌、粘膜、齒、齦、咽部、扁桃體等情況。頸部

對稱否，活動情況，靜脈怒張否，氣管、甲狀腺情況。

胸部

胸廓形狀、對稱性、有無壓痛；有無異常搏動和畸形；呼吸，乳房；胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無怒張及回流方向異常。

肺視、觸、扣、聽心臟視、觸、扣、聽

3歲以內(nèi)嬰兒一般叩左心界，3～7歲的小兒可叩左右心界，7歲以上年長兒按成人方法檢查記錄。

血管橈動脈、周圍血管征、血壓

腹部

腹壁、腸型、腹肌、壓痛、反跳痛、包塊、肝膽、脾、腎、腸鳴音。

外生殖器及直腸肛門

外生殖器、陰囊、睪丸、附睪、精索、肛門。

脊柱及四肢

脊柱、四肢、關(guān)節(jié)活動度，有無畸形、強直、叩壓痛；有無杵狀指、骨折、肌萎縮、水腫、靜脈曲張、潰瘍、斑痕、橡皮腿等，四肢肌力、肌張力等。

神經(jīng)系統(tǒng)

⑴四肢肌力、肌張力。

⑵感覺：淺感覺深感覺；

音叉振動覺關(guān)節(jié)位置覺。

⑶運動：肌肉有無緊張及萎縮，有無癱瘓、

不正常的動作，共濟運動及步態(tài)如何。

⑷神經(jīng)反射：生理反射：淺反射深反射；

病理反射。

體格檢查.doc②注意事項

全面系統(tǒng)

先上后下、先左后右、先前后背、

先表后里、先常后異、視觸叩聽。

真實可靠

誤：顱內(nèi)出血后遺癥病人“四肢活動

自如”；腹部巨大畸胎瘤寫“腹部平坦”；

手術(shù)后病人“腹部無疤痕”描述準(zhǔn)確

查體結(jié)果必須具體描述，不得以符號（+）或（-）及“滿意度”表示。體癥、部位、大小、上下、左右關(guān)系要清楚。

誤：查體：頭顱（-）、五官（-）

誤：腹部包塊：主訴在左、病史在右，查體在左、病程記錄在右——呈游走性包塊。

突出本科特色

與本科病相關(guān)的檢查要詳細(xì)描述；突出?？铺攸c。7、疾病診斷

診斷應(yīng)依據(jù)充分，有理有據(jù)，避免主觀臆斷。

①診斷書寫原則

本科病在前，他科病在后；

主要病在前，次要病在后；

急性病在前，慢性病在后；

原發(fā)病在前，繼發(fā)病在后。②診斷忌僅寫“待查、待診”

一時難以明確診斷者，寫可能性較大的1-3個意向性診斷。

③診斷名稱書寫規(guī)范

按國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)名稱書寫，不可簡寫。

誤：慢支、支肺、先心。（二）病程記錄

將病情演變和診療過程按時記錄下來。

①首次病程記錄

強調(diào)：綜合歸納、得出結(jié)論、提出診療計劃

②病程記錄內(nèi)容

當(dāng)前的病情變化及分析

正在進(jìn)行的診療工作進(jìn)一步的診療措施

新發(fā)現(xiàn)的癥狀體征和檢查結(jié)果

重要的醫(yī)囑改動

重要的診療措施及操作過程

有關(guān)診療意見（查房、會診、病例討論）

相關(guān)的經(jīng)驗教訓(xùn)、總結(jié)③記錄時間

病?；颊撸弘S時～1天記錄一次，具體到分鐘。

病重患者：1～2天記錄一次。

病情穩(wěn)定的患者：至少3天記錄一次。

④記錄內(nèi)容

忌空洞無物流水賬，要反映出疾病真實客觀的演變規(guī)律。1門診病歷

2急診病歷

3交接班記錄

4會診記錄

其他重要醫(yī)療文書

5病歷書寫中常見的錯誤

1.1初診病歷1.1.1主訴單列一行，只寫主訴內(nèi)容，不列標(biāo)題。1.1.2簡要病史另起一行，不列標(biāo)題，只寫本次疾病的起病日期和主要癥狀。1.1.3重點查體另起一行，標(biāo)頭寫“查體：”字樣，記錄與本?？萍膊∮嘘P(guān)的陽性或陰性體征。1、門診病歷1.1.4檢驗及檢查分行列舉要進(jìn)行的檢驗、檢查。1.1.5初步診斷記于病歷紙的右半部。1.1.6處理意見書寫標(biāo)題“處理：”，寫于病歷紙的左半部，分行列舉處理意見。1.1.7署名于病歷紙的右下部簽名。1.2復(fù)診病歷1.2.1因同一疾病再次或多次就診為復(fù)診。1.2.2單列一行，書寫就診日期。1.2.3病史只寫上次診治后的情況，如病情變化、治療效果、檢驗檢查結(jié)果。重點記錄新出現(xiàn)的癥狀及原因。1.2.4查體重點復(fù)查上次就診的陽性體征和新出現(xiàn)的體征。1.2.5診斷無改變者可不再書寫診斷。2.急診病歷2.1要詳細(xì)記錄就診及診療處理的具體時間詳至?xí)r、分。2.2必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征情況，以及搶救措施和治療效果。2.3首診醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄診療、搶救、會診和轉(zhuǎn)歸內(nèi)容。2.4須搶救病人應(yīng)先搶救，后補寫病歷，或邊搶救邊記錄。3.交接班記錄

3.1交班記錄3.1.1輪換經(jīng)治醫(yī)師時，要寫交班記錄。3.1.2交班記錄內(nèi)容主訴+何時入院+入院診斷+簡要病史及查、驗結(jié)果診療經(jīng)過目前病情+接班后要進(jìn)行或注意的事項3.2接班記錄3.2.1接班醫(yī)師應(yīng)復(fù)習(xí)病史及診療情況，并重新進(jìn)行查體，參考交班記錄書寫接班記錄。3.2.2接班記錄內(nèi)容主訴+入院時體檢及重要檢查結(jié)果

+入院診斷診療經(jīng)過接班后體檢及診斷

+今后診療意見。4.會診記錄

4.1邀請會診記錄4.1.1病人出現(xiàn)他科病情，診療有困難需請他科醫(yī)師會診協(xié)助診療，經(jīng)治醫(yī)師要書寫“邀請會診單或邀請會診記錄”。4.1.2邀請會診記錄內(nèi)容簡要介紹本科病情及治療情況詳細(xì)描述被邀請科病情的主訴、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果。請求會診的目的和要求

4.2會診記錄4.2.1參加會診醫(yī)師應(yīng)書寫會診記錄。4.2.2詳細(xì)閱讀會診通知和病歷，了解病情和會診目的。4.2.3詢問病史、查體后，提出本科病會診意見簡單描述本科病情重點描述專科查體及檢查情況診斷或初步診斷提出處理意見會診醫(yī)師簽名

(病史敬悉。以上意見僅供參考。謝邀。)5.病歷書寫中常見的錯誤5.1字體潦草，錯字病句連篇“丙人無年發(fā)顯干炎”；“打針吃藥都不見效”;“病人頭暈左右晃蕩”。5.2一般項目不準(zhǔn)5.3主訴沒有體現(xiàn)癥狀、部位、時間三要素常以診斷和檢查檢驗結(jié)果替代“肝大血脂高半年”；“小腸多發(fā)性息肉一周”。5.4現(xiàn)病史內(nèi)容簡單、流水賬

5.5不重視詢問過去史，常記“過去無特殊記載”、“基本健康”、“無重要傳染病史”。5.6不會寫過去史“出生于出生地；未到任何疫區(qū)”5.7家族史三代以內(nèi)情況描述不清。5.8體格檢查問題更多：胸、腹部檢查含糊其辭，沒有按腋前線、鎖骨中線、正中線、劍突下等描述。不記女性乳房檢查情況。尤其神經(jīng)系統(tǒng)檢查，一不會查，二不會記，“神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性”、“各種反射陰性”。5.9診斷名次不規(guī)范，不寫次要診斷或他科病診斷，診斷書寫不及時。

???5.10不當(dāng)自譽病例討論記錄流于形式，對病人死亡和死亡原因分析不足，很少提出異議。常記有如何“盡心盡職、任勞任怨、領(lǐng)導(dǎo)滿意、單位滿意、家屬滿意、表示感謝”等詞。

治療結(jié)果判斷治愈：癥狀消失、功能恢復(fù)、創(chuàng)傷愈合好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、功能改善、基本愈合無效：疾病經(jīng)治療無變化或惡化未治：入院后未進(jìn)行治療自動出院、轉(zhuǎn)院的病人死亡：凡是辦完住院手續(xù)后死亡者其他：指非病住院（查體、分娩、美容）

處方書寫一、處方的格式1、一般項目姓名、性別、年齡、日期、科別、診斷2、藥物名稱＋劑型規(guī)格ⅹ數(shù)量用法：1次量1日用藥次數(shù)用藥途徑3、醫(yī)師簽名：

無處方權(quán)醫(yī)師應(yīng)在斜杠后簽名：/李白例：硫酸慶大霉素注射液4萬單位ⅹ4支

用法：2萬單位2次/日肌注二、藥物的單位

1、藥品劑量及數(shù)量一律使用阿拉伯?dāng)?shù)碼書寫。

2、固體以克為單位：克（g）、毫克（mg)、

微克（ug）。

3、液體以毫升為單位：毫升（mL)。

4、有濃度的液體在藥名前寫百分濃度。

5、復(fù)方制劑不寫含量。

6、劑量中有“單位”時，不得用“u”表示。例：肌醇片0.25

甲癬藥水20ml