血糖精細(xì)調(diào)節(jié)

血糖精細(xì)調(diào)節(jié)第1頁/共61頁2雙C法血糖精細(xì)調(diào)節(jié)胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則精細(xì)調(diào)整快速達(dá)標(biāo)第2頁/共61頁2023/4/283胰島素泵劑量調(diào)節(jié)目標(biāo)

通過設(shè)置、調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)量和大劑量使糖尿病患者血糖在3---5天內(nèi)達(dá)到控制目標(biāo).第3頁/共61頁4胰島素泵劑量調(diào)節(jié)三步驟設(shè)定血糖控制目標(biāo)設(shè)定胰島素泵初始劑量基礎(chǔ)量/大劑量設(shè)置及調(diào)節(jié)第4頁/共61頁5

步驟一設(shè)定血糖控制目標(biāo)設(shè)定胰島素泵初始劑量基礎(chǔ)量/大劑量設(shè)置及調(diào)節(jié)第5頁/共61頁6CSII的血糖控制目標(biāo)（一）

測量項(xiàng)目

理想

一般

較差血漿血糖(mmol/L)空腹3.9-5.6≦7.0>7.0餐后2h3.9-7.8≦10.0>10.0糖尿病患者血糖控制目標(biāo)：第6頁/共61頁7CSII的血糖控制目標(biāo)（二）

若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)放寬控制目標(biāo)若妊娠，需要更嚴(yán)格的控制目標(biāo)第7頁/共61頁8

步驟二設(shè)定血糖控制目標(biāo)設(shè)定胰島素泵初始劑量基礎(chǔ)量/大劑量設(shè)置及調(diào)節(jié)第8頁/共61頁9設(shè)定胰島素泵初始劑量設(shè)定胰島素泵初始總量確定初始基礎(chǔ)量/大劑量分配比例第9頁/共61頁10胰島素泵初始總量設(shè)定方法---體重法適用于哪些患者?如何設(shè)定?第10頁/共61頁11胰島素泵初始總量設(shè)定方法一(體重法)患者體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重10%：T＝體重（Kg）×0.5×80%患者體重是標(biāo)準(zhǔn)體重：T＝體重（Kg）×0.6×80%患者體重超重10%：T＝體重（Kg）×0.7×80%患者體重超重20%以上：T＝體重（Kg）×0.8×80%

同時考慮胰島素抵抗

根據(jù)體重計算

-----一般適用于裝泵前未使用過胰島素的患者;

一日總量(T)＝體重kg×（0.44┄0.8）×80%第11頁/共61頁12胰島素泵初始總量設(shè)定方法二

(用泵前胰島素用量參考法)適用于哪些患者?

如何設(shè)定?第12頁/共61頁13根據(jù)用泵前的用量計算（血糖控制尚可）一日總量(T)＝用泵前胰島素用量×80%根據(jù)用泵前的用量計算（血糖控制不佳）一日總量(T)＝用泵前胰島素用量或適當(dāng)增加

胰島素泵初始總量設(shè)定方法二

(用泵前胰島素用量參考法)第13頁/共61頁14

基礎(chǔ)量/大劑量分配原則

50:50原則:

基礎(chǔ)量/大劑量各占50%,適用于大多數(shù)成人糖尿病患者;

40:60原則:

適用于兒童及青少年糖尿病患者，因?yàn)樯L發(fā)育，需要攝入更多熱量,40%用于基礎(chǔ)率,60%用于餐前量。

對于特殊疾病狀態(tài)下的糖尿病患者,根據(jù)進(jìn)食情況決定基礎(chǔ)量/大劑量分配比例第14頁/共61頁15

步驟三設(shè)定血糖控制目標(biāo)設(shè)定胰島素泵初始劑量基礎(chǔ)量/大劑量設(shè)置及調(diào)節(jié)第15頁/共61頁16

基礎(chǔ)量調(diào)整原則基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動之前2—3小時（短效胰島素）或1小時（速效胰島素）黎明現(xiàn)象，可將5am—7am基礎(chǔ)率調(diào)高,甚至加倍

考慮黃昏現(xiàn)象，此段基礎(chǔ)率相對高些，但低于黎明時分的基礎(chǔ)率每次調(diào)整基礎(chǔ)率增加或減少0.1u—0.4u/小時

第16頁/共61頁17請各位老師分享基礎(chǔ)率設(shè)置調(diào)整的方法基礎(chǔ)率設(shè)置方法

第17頁/共61頁18

基礎(chǔ)率設(shè)置方法

目前國內(nèi)常用的一些方法:平均基礎(chǔ)率法系數(shù)法6段法第18頁/共61頁19

基礎(chǔ)率設(shè)置方法(一)

平均基礎(chǔ)率法第1天:

將基礎(chǔ)量平均分配到24小時,設(shè)置平均基礎(chǔ)率;第2—5天:

進(jìn)行基礎(chǔ)率分段和劑量調(diào)整;第19頁/共61頁20

基礎(chǔ)率設(shè)置方法(二)

系數(shù)法根據(jù)正常人基礎(chǔ)胰島素分泌的峰時與谷時,

綜合考慮:

黎明現(xiàn)象;

黃昏現(xiàn)象;

夜間低血糖;

將基礎(chǔ)量直接分段為

0:003:009:0012:0016:0020:0024:00第20頁/共61頁21R=24小時基礎(chǔ)總量（u）24小時（h）（R表示平均每小時基礎(chǔ)率）每日基礎(chǔ)率設(shè)置方法(二)

系數(shù)法步驟一:計算R值第21頁/共61頁220:003:009:0012:0016:0020:0024:000.6R1.2R1.0R0.9R1.1R0.8R0:003:009:0012:0016:0020:0024:00基礎(chǔ)率設(shè)置方法(二)

系數(shù)法步驟二:導(dǎo)入系數(shù)第22頁/共61頁23

基礎(chǔ)率設(shè)置方法(三)

六段法快速查表法第23頁/共61頁2424小時六段法參考表

68101214161820222426283032343638400:00-3:000.10.20.30.40.40.50.50.60.60.70.80.90.91.01.11.11.21.23:00-7:000.40.50.60.70.80.81.01.11.21.31.41.51.61.61.71.81.92.07:00-2:000.30.30.40.50.60.70.70.80.91.01.11.21.21.41.51.51.61.712:00-16:000.20.30.30.40.50.60.70.70.80.91.01.11.21.31.31.51.51.616:00-20:000.30.40.50.50.60.70.80.91.01.11.11.21.31.41.51.61.71.820:00-24:000.10.20.30.40.50.60.60.70.80.80.90.91.01.11.21.21.31.4基礎(chǔ)量總量第24頁/共61頁25基礎(chǔ)率調(diào)整的2.0原則?第25頁/共61頁26基礎(chǔ)率調(diào)整方法早餐后BG←午餐前BG午餐后BG←

晚餐前BG晚餐后BG←睡前BG凌晨3AM←

早餐前BG變化值>2.0mmol/L,調(diào)整該段基礎(chǔ)量--------基礎(chǔ)率調(diào)整的2.0原則第26頁/共61頁27

餐前大劑量調(diào)整原則基礎(chǔ)量調(diào)整是餐前大劑量調(diào)整的基礎(chǔ);餐前大劑量第1天初始劑量三餐分配比例:

早餐:中餐:晚餐可為1/3:1/3:1/3餐前大劑量第2—5天調(diào)整方法:ISF法----胰島素敏感系數(shù)法

ICR法----碳水化合物系數(shù)法不同的大劑量輸注方式運(yùn)用于不同的進(jìn)餐情況和糖尿病疾病狀態(tài);

第27頁/共61頁

矯正大劑量的調(diào)整

餐前大劑量的調(diào)整胰島素泵大劑量調(diào)整第28頁/共61頁

矯正大劑量的調(diào)整

餐前大劑量的調(diào)整胰島素泵大劑量調(diào)整第29頁/共61頁30請介紹什么是胰島素敏感系數(shù)和計算方法?第30頁/共61頁31

敏感系數(shù)：

定義：注射1單位胰島素血糖降低的數(shù)值x（mmol/L)

胰島素敏感系數(shù)(ISF)SkylerJSet，DiabetesCare1982

1500/1800

每日總量×18x=第31頁/共61頁32

敏感系數(shù)：

1500原則

－短效胰島素

1800原則

－

速效胰島素

胰島素敏感系數(shù)SkylerJSet，DiabetesCare1982第32頁/共61頁33胰島素敏感系數(shù)－1800/1500法則每日胰島素總量TDD1800法則

（速效胰島素）mmol/L1500法則

（常規(guī)胰島素）mmol/L205.04.2254.03.3303.32.8352.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8AdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.第33頁/共61頁34通過胰島素敏感系數(shù)如何計算胰島素泵矯正大劑量?第34頁/共61頁35補(bǔ)充量=BG=實(shí)際血糖Y=理想血糖（目標(biāo)血糖范圍的中間值或自己設(shè)定的值）X=胰島素敏感系數(shù)（ISF）BG—YX計算公式胰島素泵矯正大劑量第35頁/共61頁36餐前測得高血糖，將該補(bǔ)充劑量100%加入餐前量餐后2小時測得高血糖，60%給予（避免低血糖）睡前測得高血糖，50%-60%給予（避免低血糖）使用矯正大劑量時的注意事項(xiàng)第36頁/共61頁37矯正大劑量胰島素敏感系數(shù)(ISF)

1.

確定ISF，需要對比:輸注矯正大劑量前的血糖與輸注后的血糖2.2-3小時內(nèi)再測一次血糖,以確認(rèn)血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)3.當(dāng)符合下列條件時，ISF已被正確調(diào)整:調(diào)整后2hr血糖不超過目標(biāo)值2mmol/L

第37頁/共61頁

矯正大劑量的調(diào)整

餐前大劑量的調(diào)整胰島素泵大劑量調(diào)整第38頁/共61頁39餐前大劑量調(diào)整的3.0原則?第39頁/共61頁40餐前大劑量調(diào)整---ISF法每餐后2小時血糖與同一餐前血糖相比，調(diào)整餐前量:a.增高:>3mmol/L增加餐前量

b.平衡:<3mmol/L之內(nèi)不需調(diào)整餐前量

c.

減低:>3mmol/L

減少餐前量

-----餐前大劑量調(diào)整的3.0原則第40頁/共61頁41根據(jù)碳水化合物的量來調(diào)整（一）計算碳水化合物的系數(shù)（ICR）（二）根據(jù)ICR，按照每餐攝入的碳水化合物的量來計算每餐所需的餐前大劑量。

（三）如需加餐，則根據(jù)攝入量CHO給予一個加餐前胰島素大劑量。

餐前大劑量調(diào)整---ICR法第41頁/共61頁42碳水化合物系數(shù)

Insulin-to-CarbohydrateRatio(ICR)定義:1單位胰島素涵蓋的碳水化合物量ICR=450/500TDDTDD:每日胰島素總量500法則(速效胰島素，Lispro/Aspart)450法則(短效胰島素，RI)第42頁/共61頁43碳水化合物系數(shù)（ICR）

——500/450法則每日胰島素總量TDD500法則

（速效胰島素）450法則

（常規(guī)胰島素）202523252018301715351413401311501096088AdaptedfromPocketPancreas,Copyrightc1994,DiabetesServices,Inc.第43頁/共61頁44胰島素泵大劑量調(diào)整還需要考慮些什么?碳水化合物從哪里來?不同食物中含有多少碳水化合物?不同的大劑量怎樣工作?吃入一些食物時血糖值會發(fā)生什么變化?第44頁/共61頁45影響血糖的食物碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHO蛋白質(zhì)=Protein脂肪=Fat第45頁/共61頁46

根據(jù)不同的食物成分轉(zhuǎn)化為血糖速度的特點(diǎn)，設(shè)計不同的餐前大劑量輸注方式

各種成分轉(zhuǎn)化為血糖的速度RateofChange(hours)餐前量的種類Time常規(guī)波InsulinDelivery

方波雙波基礎(chǔ)率第46頁/共61頁47胰島素大劑量輸注方式選擇可以采用三種方式中的任何一種輸注大劑量，使之符合各種情況3種類型大劑量雙波大劑量方波大劑量正常大劑量胰島素時間第47頁/共61頁48胰島素泵中大劑量輸注方式正常波在短時間內(nèi)釋放特定的劑量對高CHO含量,低脂,低蛋白質(zhì),少纖維素的餐或零食方波在30min-8小時內(nèi)延長胰島素的釋放參加宴會,配合延遲的葡萄糖釋放,胃輕癱TimeInsulinNormalInsulinSquareWave第48頁/共61頁49胰島素泵中大劑量輸注方式雙波常規(guī)波+方波當(dāng)患者進(jìn)食包括快速吸收和緩慢吸收食物的“混合餐”時發(fā)揮最佳作用.如高CHO+高蛋白質(zhì)脂肪+高纖維素TimeInsulinDualWave第49頁/共61頁50胰島素作用和碳水化合物吸收相匹配對于進(jìn)餐時間的延長，正常波的胰島素作用曲線過早發(fā)揮作用來應(yīng)付碳水化合物的吸收了。這樣就會發(fā)生餐后高血糖。第50頁/共61頁51對于有胃輕癱的患者（消化緩慢），胰島素作用曲線峰值較CHO吸收提前。這樣也會發(fā)生餐后高血糖。胰島素作用和碳水化合物吸收相匹配第51頁/共61頁52如果使用方波，胰島素作用曲線和延長進(jìn)餐或是胃輕癱患者的CHO吸收相吻合。這樣就會更好的控制餐后血糖。胰島素作用和碳水化合物吸收相匹配第52頁/共61頁53高脂飲食雙波功能的國外報導(dǎo)第53頁/共61頁54AdaptedfromChaseHPetal:DiabeticMedicine2002;19:317-321DualWaveandSquareWavearetrademarksofMedtronicDiabetes.該采用何種模式的大劑量?9名接受CSII治療的1型糖尿病患者連續(xù)4個周六吃了匹薩、提拉米蘇和可樂雙波模式?大劑量

(餐時70%,余下30%采用2小時方波):血糖升高9mg/dl單次（一般）模式大劑量:血糖升高33mg/dl雙次大劑量：分別在10分鐘和90分鐘時給予血糖升高66mg/dl方波模式?大劑量:超過2小時血糖升高80mg/dl第54頁/共61頁55

-20020406080100BG由基線的變化,毫克