新生兒安全用氧課件

新生兒安全用氧學習目的???1.氧療指征2.氧療方法3.如何安全用氧??氧是維持生命所必需,體內儲備量很有限,組織細胞依賴循環(huán)系統(tǒng)繼續(xù)不斷地供氧才能維持有氧代謝。據(jù)研究,呼吸停止45s左右,動脈血氧分壓便低于正常水平,延長至4-5min以上,機體就會因缺氧而死亡?？諝庵械难踺斔偷郊毎麅鹊倪^程。包括:肺通氣，肺泡內氣體彌散入肺毛細血管血,氧經(jīng)血液循環(huán)到達全身各組織器官,釋放并為細胞所攝取利用。以上任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙,都可引起缺氧。體內的氧儲量很少,一旦供應停止,能維持生命的時間不超過5min,更嚴重的是這小量儲存中還有一部分是不能被利用的,即當血液氧分壓低于1.7kPa，相當于每100ml血中氧含量6.4ml，神經(jīng)元不再有利用氧的功能而意識喪失。氧在靜脈中，其血氧飽和度為75%，為呼吸空氣時重要的氧儲備，僅能供呼吸停止后維持生命4-5min所需要的氧。①動脈血氧合不全。②血液攜氧能力下降。③組織細胞處氧釋放障礙。④組織細胞氧耗或組織細胞中毒?呼吸窘迫：（代償階段）1.呼吸急促：足月兒>60,嚴重80-100次/分2.吸氣三凹征：吸氣時胸骨上、下及肋間凹陷3.鼻翼扇動、鼻孔擴張4.呼氣呻吟：呼氣相后期聲門關閉氣流沖擊的聲音。防止肺泡進一步萎陷1.呼吸困難：呼吸＞60次/min，伴明顯的三凹征和呼氣呻吟，危重病例反而減慢（＜30次/min），節(jié)律不整甚至呼吸暫停。2.青紫：除外周圍及其他原因的青紫。3.神志改變：精神萎靡，反應差，肌張力低下。4.循環(huán)改變：肢端涼，皮膚毛細血管再充盈時間延長，心率＜100次/min。????正常新生兒：血氧分壓為80-100mmHg低氧血癥：血氧分壓<10.7kPaⅠ型呼吸衰竭：血氧分壓<6.67kPa（50mmHg）Ⅱ型呼吸衰竭:血氧分壓<6.67kPa且動脈二氧化碳分壓升高>6.7kPa(50mmHg)注：如血氧分壓下降，PH維持正常，缺氧較輕、時間短，代償階段；如血氧分壓下降，PH下降，缺氧較重，時間長，失代償性酸中毒。???糾正缺氧，使血氧飽和分壓維持在50-80mmHg,或經(jīng)皮氧飽和度90-95%，滿足機體細胞對氧的需求,防止缺氧對組織器官的損害,在原發(fā)疾病和呼吸功能恢復之前幫助患兒度過危機。臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn),在吸入空氣時,動脈氧分壓＜50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度＜85%者。一般給氧法?①鼻導管吸氧法LFNC：為最常用的低流量給氧法，適用于輕度低氧血癥患兒，有單鼻導管、雙鼻導管、鼻前給氧法，有鼻塞給氧法及雙鼻外置開孔式導管給氧法，一般氧流量為0.5-1L/min。氧濃度<30%。?②面罩給氧：簡易面罩、帶貯氧囊面罩、以面罩蓋住?病人口鼻，其吸入氧濃度比導管法為高，一般氧流量為1-2L/min。新生兒一般不用。③頭罩給氧：可用于不同程度低氧血癥的新生兒，但要求罩內空氣、氧氣混合流量至少5L以上，否則會使罩內二氧化碳重新吸入。5-8L/min。只用于足月兒。測鼻前庭的氧濃度。?④溫箱內給氧：氧流量（LPM）0.306810124箱內氧濃度20.25—0.29—0.350.33--0.410.37—0.520.45—0.750.65—0.95???⑤HHFNC高流量給氧通過無需密封的鼻塞導管直接經(jīng)鼻輸入經(jīng)過加溫濕化的混合氧氣。治療有呼吸系統(tǒng)疾病的嬰兒，例如:呼吸窘迫綜合癥，細支氣管炎，早產兒窒息等（CPAP替代?早產嬰和足月兒拔管后?用于因CPAP致鼻部損傷的新生兒?CPAP撤機策略）參數(shù)：氧流量2-8L/min，氧濃度21%-40%⑥nCPAP鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣給氧nCPAP可增加功能殘氣量，使萎陷肺泡或滲出的肺泡擴張，并能通過減少滲出改善水腫，使氣體交換及氧合改善?？山鉀Q部分因分泌物堵塞肺泡及肺不張所致的低氧及通氣障礙的患兒，CPAP對沒有嚴重二氧化碳滯留的低氧血癥患兒有較好的效果。參數(shù)：壓力2—6cmH2O,流量3—5l/min。要應用裝有空氣、氧氣混合器的CPAP裝置,以便調整氧濃度,避免純氧吸入。?⑦NIPPV無創(chuàng)正壓通氣指在不需要氣管插管的情況下，使用各種技術增加自主呼吸患者的通氣。包括：持續(xù)氣道正壓通氣、面罩壓力支持通氣、雙水平氣道正壓通氣、持續(xù)氣道正壓通氣和面罩壓力支持通氣的結合、輔助控制通氣。所有這些模式均以通過面罩給予氣道正壓為特征,其呼吸周期由患者控制。注意：經(jīng)短時間(2～4h)試用NPPV無效后應及時改為有創(chuàng)。⑧SIMV同步間歇指令通氣是指呼吸機以預設的頻率向患兒輸送常規(guī)正壓通氣，每次IMV均恰好發(fā)生在患兒吸氣相，可使循環(huán)負擔減輕和呼吸肌得到鍛煉。初調參數(shù):氧濃度（Fio2)：0.4流量（Flow)：6~10L/min吸、呼時間比（I/E)1:1.5~1:2呼吸頻率（RATE）：25~40次/分呼吸末壓力（PEEP)：4~6cmH2O吸氣峰壓（PIP)：15-20cmH2O<30cmH2O?⑨HFO高頻振蕩通氣三個特點：通氣頻率5-50Hz（300-3000bpm）可調，主動吸氣和主動呼氣，通氣潮氣量大約等于病人的死腔容積。適應癥：當常頻通氣無效時：---肺順應性降低---BPD---RDS/ARDS患者---氣漏---胎糞吸入---肺炎---肺不張---肺發(fā)育不良其它：---PPHN（新生兒持續(xù)性肺動脈高壓）??新生兒尤其是早產兒及低出生體重兒,出生時各器官功能發(fā)育尚未成熟,氧療是其常用的治療方法,但長時間吸入高體積分數(shù)氧易致新生兒肺損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、組織細胞損傷及早產兒視網(wǎng)膜病(ROP)等發(fā)生。在出生體重<1000g的超低出生體重兒中ROP發(fā)病率高達80%以上。1.??????氧中毒：視網(wǎng)膜病(ROP)支氣管肺發(fā)育不良(BPD)晶狀體后纖維增生(RLF)FIO2=0.6<24hFIO2=0.8<12hFIO2=1.0<4~6h2.3.4.5.6.7.8.呼吸道感染氣道黏膜損傷循環(huán)障礙肺氣壓傷：氣胸、肺不張、肺底通氣不良通氣過度/通氣不足神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥窒息?????1.肺型氧中毒2.腦型氧中毒3.眼型氧中毒4.慢性氧化性損傷??其表現(xiàn)類似支氣管肺炎,開始主要為鼻黏膜充血、發(fā)癢，隨后出現(xiàn)口干、咽痛、咳嗽、胸骨后不適;嚴重時出現(xiàn)吸氣時胸骨后劇痛、難以控制的咳嗽?只有腦組織內氧張力達到一定程度(稱為臨界壓力或臨界張力)才會引起此型氧中毒。最突出的臨床表現(xiàn)為：出現(xiàn)間歇性癲癇樣大發(fā)作。????其發(fā)病較為緩慢,主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜萎縮;不成熟的組織對高分壓氧尤其敏感，如早產嬰兒吸入高分壓氧時間過長,視網(wǎng)膜即可出現(xiàn)廣泛的血管阻塞、成纖維組織浸潤、晶體后纖維增生,并可因此致盲,稱之為/早產兒視網(wǎng)膜病0(retinopathyofprematur-ity,ROP),原稱為Terry綜合征或/晶狀體后纖維增生癥。吸入90~100kPaO2,72h即可出現(xiàn)視網(wǎng)膜剝離、萎縮,視覺細胞破壞;隨時間延長,有害效應可積累。一、嚴格掌握氧療指征：臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時，動脈氧分壓（PaO2）<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）<85%者，應給予吸氧。治療的目標是：維持PaO250～80mmHg，或TcSO290％～95％。二、氧療時密切監(jiān)測FiO2、PaO2或TcSO2、血氣值等。除低流量鼻旁管給氧外，其他氧療方式均需使用氧濃度測定儀進行監(jiān)測，開始使用時監(jiān)測，使用中每班至少監(jiān)測一次。氧療后4-6h監(jiān)測一次血氣。如使用頭氧、溫箱給氧時，必須將探頭放于新生兒鼻子附近（鼻前庭），而非氧氣主流出道處。如使用呼吸機，探頭置于呼吸機近新生兒端的管道處。目的：早產兒：將TcSO2維持在88%～93%左右；足月兒：將TcSO2維持在90%～95%左右注意：加強巡視，密切觀察患兒的面色，有無呼吸窘迫。根據(jù)情況隨時調整參數(shù)，幅度不宜過大。面罩給氧時濃度視病情需要而定,開始時可試用40%左右的氧,10一20min后根據(jù)Pa02或TcSO2調整。如需長時間吸入高濃度氧(>40%)才能維持Pa02穩(wěn)定時,應考慮采用輔助呼吸。三、應嚴格控制氧壓和治療時間1.早產兒宜采用間斷吸氧法;病情好轉時及時停氧。2.盡量采用較低壓力;盡量使用空氧混合裝置3.嚴格控制氧氣的濃度,治療早期氧氣濃度可較高,病情改善后,吸入氧氣濃度盡量不超過60%;4.即使遵守上述原則,高壓氧氧療時間也不能無限延長,應嚴格遵守在各不同壓力下吸氧的最長允許時間,不得超過允許停留的限度;5.嚴密觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)初期氧中毒的表現(xiàn),迅速采取有效措施。?應盡量做到:FIO2=0.6<24h?FIO2=0.8<12h?FIO2=1.0<4~6h?當病情好轉?足月兒PaO2>80mmHg或/和TcSO2調>97%，應及時降低FiO2。?早產兒PaO2>70mmHg或/和TcSO2調>95%時，應及時降低FiO2。???當FiO2>0.6時，可按0.1梯度遞減當FiO2<0.6時，按0.05梯度遞減當FiO2<0.3時，按0.01-0.02梯度遞減??指以肺損傷最小化為目標對機械通氣參數(shù)進行設置?；驹瓌t：四、注意緊急用氧的壓力和濃度?1.簡易復蘇囊①優(yōu)先選擇接空氧混合儀②如無，則去除氧袋，接純氧，此時氧濃度為40%。③通氣壓力需要20~25cmH2O，少數(shù)病情嚴重的初生兒可用2~3次30~40cmH2O壓力通氣,以后通氣壓力維持在20cmH2O。?2.T組合復蘇器（T-piece）提供恒定一致的PEEP及PIP,維持功能殘氣量,更適合早產兒復蘇時正壓通氣的需要。?預先設定PIP20~25cmH2O、PEEP5cmH2O、最大氣道壓(安全壓)30~40cmH2O，接空氧混合儀，氧流量4-6L/min。五、氧療知情同意?早產兒尤其是極低體重兒用氧，一定要告知家長早產兒血管不成熟的特點、早產兒用氧的必要性和可能性的危害性六、及時進行眼底篩查凡是經(jīng)過氧療，符合眼科篩查標準的早產兒，應在出生后4～6周或矯正胎齡32～34周時進行眼科ROP篩查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。??七、復蘇給氧原則美國心臟學會、美國兒科學會2005年11月更新?對足月兒復蘇時：?如果出現(xiàn)紫紺或需要正壓通氣，建議使用100%氧。?但是，有研究顯示用低于100%氧復蘇也可以成功。?如果開始復蘇時使用低于100%的氧，如在90秒內無改善，則應改用100%氧。?如果無條件提供氧氣，可使用室內空氣復蘇及正壓通氣?對于<32周早產兒，為了