內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：糖尿病

糖尿病內(nèi)容提要

1.什么是糖尿??？

2.目前的流行病情況？

3.糖尿病的分型

4.臨床表現(xiàn)

5.診斷標(biāo)準(zhǔn)

6.血糖監(jiān)測

7.治療方法

8.治療目標(biāo)一、糖尿病的定義糖尿病是一高血糖為特征的代謝性疾病，而高血糖是由于胰島素的分泌缺陷或胰島素作用障礙或兩者同時(shí)存在所引起的.二、目前的流行病情況？

糖尿病在中國已經(jīng)成為一個(gè)非常嚴(yán)重的問題，中國糖尿病人口數(shù)位居世界第二,中國人群中的25歲－64歲年齡段人群中的患病率已經(jīng)從80年代的0.9%上升至90年代的2.5%，另外還有3.2%的成年人患有糖耐量減低。

目前的流行病情況？

2007—2008年，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織下，全國14個(gè)省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查。通過加權(quán)分析，考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差別的因素后，估計(jì)我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，中國成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬，其中農(nóng)村4310萬，城市4930萬左右。我國可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家。

三、糖尿病的分型糖尿病的病因?qū)W分類(1997，ADA建議)一、1型糖尿病(B細(xì)胞破壞，常引起胰島素絕對不足)1.免疫介導(dǎo)2.特發(fā)性二、2型糖尿病(其不同程度可從顯著的胰島素抵抗伴相對胰島素不足，到顯著的胰島素分泌不足伴胰島素抵抗)三、其他特殊類型糖尿病(略)四、妊娠期糖尿病(GDM)1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病

其它特殊類型糖尿病糖尿病糖尿病分類糖尿病的分類美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)1997年提出了新的糖尿病分類標(biāo)準(zhǔn)，其要點(diǎn)為：取消了IDDM和NIDDM的術(shù)語用阿拉伯?dāng)?shù)字1、2取代了原來拉丁數(shù)字Ⅰ、Ⅱ保留了妊娠糖尿?。―M）IGT不作為一個(gè)亞型，取消營養(yǎng)相關(guān)性糖尿病。新方法主要將DM分為四大類型，即1型糖尿病，2型糖尿病，其它特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。1型糖尿?。═1DM）有胰島B細(xì)胞破壞，引起胰島素絕對缺乏，呈酮癥酸中毒傾向，有兩種亞型1、免疫介導(dǎo)1型糖尿病證據(jù)：①HLA基因-DQA、DQB、DR位點(diǎn)的某些等位基因頻率增高或減少出現(xiàn)；②體液中存在著針對胰島B細(xì)胞的抗體；③伴隨其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎和Addison病。起病急，年齡小，有酮癥傾向。部分為“成人隱匿自身免疫糖尿病（LADA）”

在這種類型中，B細(xì)胞破壞的程度和速度不同個(gè)體差異很大，有些破壞迅速（主要為嬰兒和兒童），因此發(fā)病急，癥狀明顯，有酮癥酸中毒（DKA）傾向，檢查發(fā)現(xiàn)B細(xì)胞胰島素分泌不足的證據(jù)。有些較為緩慢（主要是成年人），癥狀隱匿，起病緩慢，僅表現(xiàn)輕度高血糖，應(yīng)激情況下出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖，甚至發(fā)生DKA。少數(shù)病情進(jìn)展較慢，保存殘存的B細(xì)胞功能可多年不發(fā)生DKA，易被誤診為2型糖尿病，這部分患者被稱之為“成年隱匿自身免疫糖尿?。↙ADA）”。病程中胰島功能逐漸減退，血漿C肽水平明顯降低，最終需應(yīng)用胰島素治療。2、特發(fā)性糖尿病這一類型的糖尿病具有1型糖尿病的臨床表現(xiàn)而無明顯的病因?qū)W證據(jù)。可呈現(xiàn)不同程度的胰島素缺乏，反復(fù)發(fā)生酮癥酸中毒，但始終沒有自身免疫反應(yīng)的證據(jù)。這一類型少，遺傳性狀強(qiáng)，與HLA無關(guān)。2型糖尿病占本病群體的95%，隨著年齡、肥胖以及缺乏體力活動(dòng)而增長。在以往有妊娠期糖尿病的婦女及有高血壓和血脂紊亂的患者中，更容易發(fā)生。癥狀不典型，大血管病變和微血管病變危險(xiǎn)性主要病理改變?yōu)橐葝u素抵抗和（或）胰島素分泌缺陷的患者。不同人種/種族患病率不同，遺傳易感性強(qiáng)多見于成年人，尤其40歲以后，發(fā)病緩慢，癥狀較輕，可無任何癥狀，因此會(huì)延誤診斷，發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)已存在血管并發(fā)癥。很少自發(fā)性發(fā)生DKA，但應(yīng)激情況下也可發(fā)生DKA2型糖尿病自發(fā)性酮癥酸中毒少，但在應(yīng)激情況下可誘發(fā)不發(fā)生胰島B細(xì)胞的自身免疫性損傷胰島素分泌缺陷并不能代償胰島素抵抗，減重、藥物治療可改善胰島素抵抗，但很少能回復(fù)到正常多數(shù)患者存在肥胖，其遺傳易感性更強(qiáng)、更復(fù)雜。其他特殊類型的糖尿?。ㄒ唬?/p>

（一）B細(xì)胞功能遺傳性缺陷：MODY、線粒體基因突變糖尿?。ǘ┮葝u素作用遺傳性缺陷：A型胰島素抵抗等（三）胰腺外分泌?。阂认傺?、創(chuàng)傷／胰腺切除術(shù)等（四）內(nèi)分泌病：肢端肥大癥、Cushing綜合征、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥等其他特殊類型的糖尿病（二）（五）藥物或化學(xué)品所致糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、甲狀腺激素等（六）感染：巨細(xì)胞病毒等（七）不常見的免疫介導(dǎo)糖尿?。航┤司C合征等（八）其他：Tuyner綜合癥等其他特殊類型的糖尿病(三）（一）B細(xì)胞功能遺傳性缺陷主要為單基因缺陷，如青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）。特點(diǎn)：①診斷時(shí)年齡＜25歲；②5年內(nèi)不需要胰島素治療；③無酮癥傾向；④空腹血清C肽≥0.3nmol/L，葡萄糖刺激后≥0.6nmol/L；⑤有3代或3代以上常染色體顯性遺傳史。根據(jù)不同染色體的基因位點(diǎn)上的異常，可分為：MODY1、MODY2、MODY3、MODY4。

MODY類型(6種亞型）：

MODY3：最常見，第12號(hào)染色體的肝細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子(HNF)-1α基因發(fā)生突變

MODY2：第7號(hào)染色體上的葡萄糖激酶基因

MODYl：第20號(hào)染色體上的HNF-4αMODY4：胰島素啟動(dòng)子因子-1基因(IPF-1)MODY5：肝細(xì)胞核因子1β(HNF-1β)MODY6：神經(jīng)源性分化因子（NeuroD1/BETA2）線粒體tRNALeu(UUR)基因突變糖尿病突變發(fā)生在線粒體tRNA亮氨酸基因中的3243位點(diǎn)上，導(dǎo)致了A到G的轉(zhuǎn)換其臨床特點(diǎn)為：①母系遺傳，即家族內(nèi)女性患者的子女均可能得病，而男性患者的子女均不得??；②神經(jīng)性耳聾；③呈不典型2型糖尿病，發(fā)病早，B細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；④可伴有其他神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)

妊娠期糖尿病(GDM)定義：在確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有各種程度的糖耐量異?；蛎黠@的糖尿病，不論是否需用胰島素或僅用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)大部分GDM婦女分娩后血糖恢復(fù)正常，但仍有些婦女在產(chǎn)后5-10年有發(fā)生糖尿病的高度危險(xiǎn)性

妊娠期糖尿病(GDM)GDM患者中可能存在其他類型糖尿病病因，只是在妊娠期間顯現(xiàn)出來，因此，在妊娠結(jié)束后6周或以上，應(yīng)再復(fù)查并確認(rèn)其歸屬并按血糖水平再分類為：①糖尿病；②空腹血糖過高（IFG）；③IGT；④正常血糖者。GDM的臨床重要性在于有效處理高危妊娠，從而降低許多與之有關(guān)的圍生期疾病的患病率和病死率

分期

類型正常血糖

高血糖正常葡萄糖耐量葡萄糖調(diào)節(jié)受損IGF和/或IGT

糖尿病不需用胰島素需用胰島素控制血糖需用胰島素維持生命1型2型其它特殊類型

妊娠期糖尿病

糖尿病的分型和臨床分期（1999年WHO專家委員會(huì)報(bào)告）1型糖尿病

病因、發(fā)病機(jī)制和自然史

其發(fā)生、發(fā)展可分為6個(gè)階段。

第1期----遺傳學(xué)易感性

第2期----啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)

第3期----免疫學(xué)異常

第4期----進(jìn)行性胰島B細(xì)胞 功能

第5期----臨床糖尿病

第6期----胰島B細(xì)胞完全破 壞1型糖尿病

病因、發(fā)病機(jī)制和自然史（一）第1期—遺傳學(xué)易感性1型糖尿病與某些特殊類型HLA有關(guān)。（人類HLA位于第6對染色體短臂上，是一組密切聯(lián)系的基因群，具高度多態(tài)性，有多個(gè)位點(diǎn)，每個(gè)位點(diǎn)又有多等位基因。目前已發(fā)現(xiàn)1型糖尿病重要的易感基因。（二）第2期—啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)某些環(huán)境因素可啟動(dòng)胰島B細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)，病毒感染是最重要的環(huán)境因素之一。人類對病毒誘發(fā)糖尿病的易感性受遺傳控制，1型易感基因?qū)μ悄虿〉陌l(fā)生是必需的。病毒感染可直接損傷胰島引起糖尿病，也可能損傷胰島組織后，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，進(jìn)一步損傷胰島組織引起糖尿病。（三）第3期—免疫學(xué)異常此期為糖尿病前期，患者的胰島素分泌功能雖維持正常，但由于處于自身免疫反應(yīng)活動(dòng)期，血循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)自身抗體。①ICA：新診1型糖尿病中80%陽性，6月至3年后逐漸降低；②IAA：新診的患者中40%-50%陽性，但不能區(qū)分注射胰島素后產(chǎn)生的抗體，IAA也不是糖尿病的特異性抗體，它還可出現(xiàn)于胰島素自身免疫綜合癥和自身免疫性甲狀腺疾病的患者中；③GAD65：新診患者中陽性率60%-96%，敏感性強(qiáng)、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長，有助于區(qū)分1型和2型糖尿病，并提示應(yīng)早期應(yīng)用胰島素治療。（四）第4期—進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失常先有胰島素分泌第1相降低，以后B細(xì)胞群減少，胰島分泌功能下降，血糖逐漸升高，發(fā)展為臨床糖尿病。（五）第5期—臨床糖尿病患者有明顯的高血糖，出現(xiàn)糖尿病的部分或典型癥狀，殘存的B細(xì)胞數(shù)目很少（10%左右）。（六）B細(xì)胞完全破壞，糖尿病表現(xiàn)典型。2型糖尿病病因、發(fā)病機(jī)制和自然史

2型糖尿病

病因、發(fā)病機(jī)制和自然史第一階段----遺傳易感 性第二階段----胰島素抵 抗和B細(xì)胞的功 能缺陷第三階段----葡萄糖調(diào) 節(jié)受損(IGT和 IFG）第四階段----臨床糖尿 病餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿葡萄糖水平相應(yīng)的細(xì)胞功能126mg/dL患糖尿病的年數(shù)AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota.2型糖尿病具更強(qiáng)的遺傳基礎(chǔ)，其危險(xiǎn)因素有：老齡化、西方化生活、肥胖等。其發(fā)生、發(fā)展分為4個(gè)階段。（一）遺傳易感性多年來，對2型糖尿病孿生子發(fā)病共顯性、家族聚集發(fā)病情況等作了大量研究。遺傳研究認(rèn)為，2型糖尿病是多基因疾病，目前除MODY和線粒體基因突變糖尿病可作基因診斷外，大量的2型糖尿病的病因?qū)W問題仍未明了。除遺傳易感性外，糖尿病的發(fā)生與環(huán)境素有關(guān)，包括人口老齡化、營養(yǎng)因素、腹型肥胖、體力活動(dòng)不足、都市化程度、應(yīng)激等。（二）胰島素抵抗和B細(xì)胞的功能缺陷胰島素抵抗（IR）是指機(jī)體對一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)要素。在不同患者兩者的程度有差別，在同一患者不同的時(shí)候兩者的程度也有波動(dòng)，兩者在T2DM發(fā)生前多年即已存在。IR可導(dǎo)致胰島素對靶組織的生理效應(yīng)降低，胰島素介導(dǎo)的骨骼肌、脂肪組織對葡萄糖的攝取、利用、儲(chǔ)存的效力減弱，對肝糖輸出的抑制作用減弱，肝糖輸出增加，為克服這些缺陷，胰島細(xì)胞代償性分泌更多胰島素以維持糖代謝正常，但隨著病情進(jìn)展，最終仍不能使血糖恢復(fù)正常的基礎(chǔ)水平而導(dǎo)致高血糖。另一變化是胰島素分泌異常。正常人葡萄糖誘導(dǎo)的胰島素分泌呈雙峰。早期分泌高峰出現(xiàn)在頭10分鐘，隨后維持一段時(shí)間。T2DM患者胰島素分泌反應(yīng)缺陷：早期分泌相缺失或減弱，第2峰延遲，患者可表現(xiàn)為餐后低血糖。病情進(jìn)展胰島B細(xì)胞功能缺陷的發(fā)展，會(huì)發(fā)展為空腹高血糖。持續(xù)高血糖會(huì)刺激高胰島素血癥的發(fā)展，加重胰島素抵抗，反過來為了克服胰島素抵抗，胰島素分泌不斷增高，最終導(dǎo)致B細(xì)胞衰竭，兩者互相影響。單胰島素抵抗和胰島素作用不足那一個(gè)為原發(fā)，及基因缺陷在其中的作用一直未完全明了。（三）糖耐量減低（IGT）空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）現(xiàn)在普遍將IGT視為糖尿病前期。IFG指一類非糖尿病性空腹高血糖。IGT和IFG均代表了正常葡萄糖狀態(tài)和糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態(tài)，表明其調(diào)節(jié)受損。目前認(rèn)為IGT和IFG均為發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)因素，是發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)標(biāo)志。（四）臨床糖尿病此期血糖升高，達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可無或有代謝紊亂癥狀群，或出現(xiàn)糖尿病的并發(fā)癥表現(xiàn)。病理生理糖尿病的代謝紊亂主要由于胰島素生物活性或其效應(yīng)絕對或相對不足引起。

▲葡萄糖：肝、肌肉、脂肪組織利用減少，肝糖輸出增多；▲脂肪：脂肪組織攝取葡萄糖及從血漿移除甘油三酯減少，脂肪合成減少，脂蛋白酯酶活性低下，血游離脂肪酸和甘油三酯濃度升高；胰島素極度缺乏時(shí)，脂肪分解加速，可產(chǎn)生大量酮體，發(fā)展為酮癥酸中毒。

▲蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)合成減弱，分解代謝加速，導(dǎo)致氮負(fù)平衡。病理改變胰腺1型：胰島炎、纖維化

2型：病變輕，1/3正常血管微血管病變（特異） 大、小血管（非特異）神經(jīng)病理生理與臨床起病方式

1型糖尿病急、重、發(fā)病時(shí)間明確、酮癥 首發(fā)多見

2型糖尿病慢、輕或無,起病時(shí)不明確、酮癥首發(fā)少見或以并發(fā)癥（除外酮癥）而就診病理生理與臨床--糖、脂代謝紊亂

糖：Ins↓→外周組織攝取糖↓、肝糖輸出↑→血糖↑，超過腎糖閾而不完全被腎小管重吸收→出現(xiàn)尿糖、多尿→失水加上血糖↑→血滲↑→口渴中樞興奮性↑→口干、多飲→多尿（高滲昏迷）→糖丟失↑加上機(jī)體組織不能充分利用糖→攝食中樞興奮↑→善饑多食病理生理與臨床--糖、脂代謝紊亂脂：Ins↓→血漿移除甘油三酯↓、脂肪合成↓分解↑→游離脂肪酸↑→乙酰輔酶A↑（加上糖酵解失常草酰乙酸相對不足）→（不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)）氧化障礙→經(jīng)縮合成酮體↑（乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮）→病理生理與臨床--蛋白質(zhì)代謝紊亂及其它Ins↓→機(jī)體利用糖↓（合成糖原↓）→蛋白質(zhì)、脂肪消耗↑加上失水等→休重↓→抵抗力↓、組織修復(fù)能力↓、生長發(fā)育受影響Ins↓→蛋白質(zhì)合成↓分解↑→負(fù)氮平衡（發(fā)育減緩）、成酮氨基酸（亮、異亮、苯丙氨酸）↑→加重酮癥其它：皮膚、外陰瘙癢，視力模糊，反應(yīng)性低血糖等無癥狀或伴發(fā)病檢出血糖高四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多飲多食多尿體重減輕糖尿病的癥狀臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群“三多一少”并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病反應(yīng)性低血糖手術(shù)期發(fā)現(xiàn)高血糖健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖臨床表現(xiàn)

發(fā)病初期，大多數(shù)人都沒有癥狀，除非做健康檢查，否則不易發(fā)現(xiàn)。漸漸地，病情隨時(shí)間加重，血糖逐漸升高，才有尿多、口渴、饑餓、疲勞、視力模糊、體重減輕或傷口不易愈合等癥狀出現(xiàn)。

1型糖尿病特點(diǎn)：

多見于兒童和青少年由于體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力下降需要使用外源性的胰島素進(jìn)行治療2型糖尿病特點(diǎn)

超過90%的病人屬于2型糖尿?。挥捎谝葝u素作用障礙而產(chǎn)生；大多用口服降糖藥進(jìn)行治療；多發(fā)于中老年人急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥糖尿病的并發(fā)癥糖尿病的并發(fā)癥

急性并發(fā)癥低血糖糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性昏迷糖尿病乳酸性酸中毒感染糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷(簡稱高滲性昏迷)(見下文)感染易反復(fù)皮膚感染：細(xì)菌感染--化膿性，真菌感染--足癬、真菌性陰道炎糖尿病急性并發(fā)癥肺結(jié)核：下葉較多見、呈滲出干酪性，易播散或形成空洞尿路感染：腎盂腎炎和膀胱炎。嚴(yán)重者出現(xiàn)腎乳頭壞死，典型表現(xiàn)為高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織，病死率高糖尿病的并發(fā)癥

它是糖尿病患者致死、致殘的主要原因，主要是控制好各種危險(xiǎn)因素，早預(yù)防、早治療；通過嚴(yán)格的血糖監(jiān)控，盡量把血糖、血脂控制在正常范圍內(nèi)，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病慢性并發(fā)癥參與因素：遺傳易感性、高血糖、氧化應(yīng)激、非酶糖化和多元醇代謝旁路、蛋白激酶C等表現(xiàn)形式：大血管病變、微血管病變特點(diǎn)：遍及全身各重要器官、可單獨(dú)出現(xiàn)或以不同組合同時(shí)或先后出現(xiàn)大血管病變大血管指的是大、中動(dòng)脈。DM大血管病變的危險(xiǎn)性與脂代謝異常、激素水平異常（胰島素、性激素、生長激素、兒茶酚胺等）、高血糖、血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常等密切相關(guān)。主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肢體外周動(dòng)脈等，引起冠心病、腦血管病變、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。糖尿病大血管病變主要參與因素：肥胖、高血壓、脂代謝異常、胰島素病理：動(dòng)脈粥樣硬化

侵犯部位：主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈，表現(xiàn)為高血壓、冠心病、腦血管意外、腎動(dòng)脈狹窄、肢體動(dòng)脈硬化特點(diǎn)：患病率高，發(fā)病年齡輕，進(jìn)展快微血管病變微血管是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間，管腔直徑在100μm以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)。其典型改變是：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織。糖尿病微血管病變主要參與因素：山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、非酶糖化病理：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚

表現(xiàn)形式：腎病、視網(wǎng)膜病變、其他1、糖尿病腎病

病史>10年，糖尿病患者的主要死因毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是DM主要的微血管病變之一病理改變：①結(jié)節(jié)性腎小球硬化，特異性高②彌漫性腎小球硬化，最常見，對腎功影響最大，但特異性較低③滲出性病變，特異性不高腎活檢所見的組織學(xué)改變與臨床表現(xiàn)和腎功能損害程度缺乏恒定的相關(guān)性。臨床分期I期（DN初期）腎體積增大，腎小球?yàn)V過率增高，入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增加。GFR升高30-40%II期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，AER間歇性增高，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后白蛋白尿。

III期（早期腎?。┏霈F(xiàn)微量白蛋白尿，即AER持續(xù)20-200ug/min（正常人＜10μg/min）。

IV期（臨床腎?。〢ER大于200ug/min，腎小球?yàn)V過率下降，可出現(xiàn)水腫、高血壓、腎功能減退。

V期尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，AER下降，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高。1期2期3期4期5期

糖尿病腎病臨床分期腎病防治：嚴(yán)格代謝控制、減少蛋白質(zhì)攝人量、抗高血壓治療及早期腎病應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或ARB

2510152025

糖尿病病程

2、糖尿病視網(wǎng)膜病變

是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn)，多見于病史超過10年的患者，是失明的主要原因。分為六期，兩大類。糖尿病性視網(wǎng)膜病變一

背景性視網(wǎng)膜病變

Ⅰ期：微血管瘤，出血

男，42歲，糖尿病已5年，左眼視力下降3個(gè)月。眼底后極部及顳下血管弓靜脈側(cè)有無數(shù)微血管瘤及小出血斑。右眼視力1.0，左眼視力0.8。本圖為其左眼底像。右眼亦有類似改變，數(shù)量較少。

Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性滲出

女，51歲。糖尿病近10年，右眼視力0.5，左眼視力0.9。本圖為其右眼底像。有硬性滲出（蠟樣滲出）、微血管瘤及出血斑。乳頭顳下方有一片火焰狀出血，系小靜脈分支阻塞引起。左眼底亦有類似改變，但未累及黃斑部。

Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出女，50歲，發(fā)現(xiàn)糖尿病2年，未經(jīng)正規(guī)治療，左眼視力0.4，有微血管瘤，出血斑及硬性滲出，滲出累及黃斑部，顳上方有2個(gè)棉絨狀斑。增殖性視網(wǎng)膜病變(PDR)Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血男，42歲。2型糖尿病8年，兩眼視力0.8，視神經(jīng)乳頭面有新生血管V期：機(jī)化物增生男，42歲，患糖尿病13年。右眼視力0.1，左眼眼前手動(dòng)，眼底有第五期改變，本圖為其左眼底像。玻璃體出血性混濁，眼底朦朧，可見大量新生血管及增殖膜，并有視網(wǎng)膜深層出血。

Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明女46歲，糖尿病已12年，雙眼視力高度不良9個(gè)月。乳頭面有新生血管，機(jī)化膜增生，下方視網(wǎng)膜牽引性脫離。視網(wǎng)膜病變防治嚴(yán)格代謝控制活血化瘀激光治療--視網(wǎng)膜血管滲漏及視乳頭新生血管者，爭取保存視力3、其他微血管病變糖尿病心肌?。盒呐K微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死等損害，成為糖尿病心肌病，可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。

神經(jīng)病變

病理機(jī)制：微血管病變山梨醇旁路代謝增強(qiáng)以致山梨醇增多所致。分類：對稱性周圍神經(jīng)病變最常見非對稱性周圍神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變

糖尿病足定義：因末梢神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈供血不足、細(xì)菌感染等多種因素，引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽。臨床表現(xiàn)：糖尿病足：足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變營養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎(Charcot關(guān)節(jié))：受累關(guān)節(jié)有廣泛骨質(zhì)破壞和畸形

實(shí)驗(yàn)室檢查(一)、尿糖測定是診斷糖尿病的重要線索，但不能作為診斷依據(jù)?？擅咳?次尿糖定性檢查、24小時(shí)尿糖定量作判斷療效及調(diào)整降糖藥物劑量的參考。(二)、血葡萄糖測定血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)，又是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)。用于診斷時(shí)主張用靜脈血漿測定，正常范圍3.9-5.6mmol/L。

(三)、葡萄糖耐量試驗(yàn)

當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需進(jìn)行OGTT。(四)、糖化血紅蛋白A1和糖化血漿自蛋白測定：

GHbA1為血紅蛋白中2條β鏈N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，其量與血糖濃度呈正相關(guān)，且為不可逆反應(yīng)，

GHbA1有a、b、c三種，以GHbA1c為主要，正常人GHbA18%-10%，GHbA1c

約為GHbA13%-6%。GHbA1可反映測定前8-12周血糖的總水平。同樣，人血漿蛋白（主要為白蛋白）也可與葡萄糖非酶結(jié)合形成果糖胺（FA），可反映患者近2-3周內(nèi)血糖總的水平。GHbA1和FA可作為糖尿病患者近期病情監(jiān)控制的指標(biāo)，但不能作為糖尿病的診斷依據(jù)。

(五)、血漿胰島素和C肽測定血胰島素水平測定對評價(jià)胰島B細(xì)胞功能有重要意義。但受影響因素較多。

C肽和胰島素以等分子數(shù)從胰島細(xì)胞生成及釋放。因C肽清除率慢，肝對C肽攝取率低，且不受外源性胰島素影響，故能準(zhǔn)確反映胰島B細(xì)胞功能。正常人C肽水平0.4nmol/L。血漿胰島素和C肽測定有助于了解B細(xì)胞功能和指導(dǎo)治療，但不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。(六)、其他：血脂、酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治鑫?、診斷和鑒別診斷糖尿病在診斷上缺乏特異性標(biāo)志，目前只能以血糖異常升高作為診斷依據(jù)，通過空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、OGTT等確診。

(一)、診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997，ADA標(biāo)準(zhǔn)）空腹血漿葡萄糖（FPG）的分類：

3.9～6.0mmol/L為正常；

6.1～6.9mmol/L為IFG；≥7.0mmol/L為糖尿?。ㄐ枇硪惶煸俅巫C實(shí)）。

OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖（2HPG）的分類：＜7.7mmol/L為正常，7.8～11.0mmol/L為IGT，≥11.1mmol/L為糖尿?。ㄐ枇硪惶煸俅巫C實(shí)）。

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或FPG≥7.0mmol/L，或OGTT中2HPG≥11.1mmol/L。癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)。糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)（1999年10月我國糖尿病學(xué)會(huì)采納）1、糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L

或2、空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L

或3、OGTT試驗(yàn)中，2hPG水平≥11.1mmol/L糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO，1999年）

血糖濃度（mmol/L）

靜脈血漿靜脈全血毛細(xì)血管血糖尿病

空腹≥7.0≥6.1≥6.1

服糖后2小時(shí)≥11.1≥10.0≥11.1IGT

空腹＜7.0＜6.1＜6.1

服糖后2小時(shí)7.8～11.06.7～9.97.8～11.0IFG

空腹6.1～6.95.6～6.05.6～6.0

服糖后2小時(shí)＜7.8＜6.7＜7.8糖尿病診斷注意事項(xiàng)

血糖升高作為診斷依據(jù)，兒童、成人診斷標(biāo)準(zhǔn)相同新診斷標(biāo)準(zhǔn)切點(diǎn)的依據(jù)是微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)率明顯增加，有進(jìn)一步修改的可能不同的檢測方法、不同的血糖標(biāo)本，其診斷切點(diǎn)不一高危人群的篩查、圍手術(shù)期及健康血檢有助于及早發(fā)現(xiàn)糖尿病單純檢測FPG正常不能排除甚至易漏診糖尿病，必要時(shí)作負(fù)荷試驗(yàn)(如OGTT)，一個(gè)體的血糖值同時(shí)符合兩種不同類型時(shí)，則診斷取較高者確定依據(jù)的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，在應(yīng)激情況下，嚴(yán)重高血糖可能是短暫的。無癥狀者，須有兩次血糖異常才能作出診斷，一次血糖異常須追蹤

鑒別診斷

其他原因所致的尿糖陽性：甲亢、胃空腸吻合術(shù)后、急性應(yīng)激狀態(tài)等藥物對糖耐量的影響：糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑等繼發(fā)性糖尿?。褐朔蚀蟀Y等六、糖尿病的治療早期、長期、綜合、個(gè)體化的原則，糾正代謝紊亂，防治并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)下降的％P=0.0099微血管心肌梗死P=0.015視網(wǎng)膜病變12年P(guān)=0.046白內(nèi)障摘除P=0.052P=0.029任何與糖尿病有關(guān)的病變P=0.00005405101520253035微量白蛋白尿12年UKPDS:強(qiáng)化血糖控制可明顯降低糖尿病的慢性并發(fā)癥10年內(nèi)HbA1c下降0.9%的益處UKPDS33.Lancet1998;352:837-853治療

原則早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化。目標(biāo)血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥，維持良好健康和勞動(dòng)能力，保證兒童正常發(fā)育，延長壽命，降低病死率。具體措施飲食、體育鍛煉、藥物治療糖尿病控制目標(biāo)

血漿葡萄糖HbAlc*血壓體重指數(shù)總膽古醇HDL-C甘油三酯LDL-C（計(jì)算法}mmol/l%mmHgkg/m2

mmol/lmmol/lmmol/lmmol/l空腹非空腹Optimal4.4-6.14.4-8.0<6.5<130/80M<25F<24<4.5>1.1<1.5<2.5Fair≤7.0≤10.06.5～

7.5>130/80～<140/90M<27F<26≥4.51.1～

0.9<2.22.5-<4.0Poor>7.0>10.0>7.5≥140/90M≥27F≥26≥6.0≤0.9≥2.2≥4.0*withmethodgivesnon-diabeticHbA1c<6.0%亞洲--太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組，2002年第3版糖尿病治療措施的五駕馬車治療措施治五駕馬車：糖尿病健康教育飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療糖尿病監(jiān)測(一)、糖尿病健康教育了解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制要求學(xué)會(huì)測定尿糖和/或血糖飲食治療和體育鍛煉使用降糖藥物的注意事項(xiàng)學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù)生活有規(guī)律，忌煙酒，講究衛(wèi)生，預(yù)防感染（二）、飲食治療飲食治療是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，必須嚴(yán)格和長期執(zhí)行。飲食治療應(yīng)合理，在配合藥物治療時(shí)，有利于控制高血糖和防止低血糖的發(fā)生，有利于改善體重，糾正代謝紊亂。

1、制定總熱量

2、分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例

3、合理三餐分配

4、隨訪并作適當(dāng)調(diào)整飲食治療制訂總熱量----體重恢復(fù)至理想體重±5％左右休息狀態(tài)給熱量105~125.5kJ(25~30kcal)／dkg理想體重輕體力勞動(dòng)125.5~146kJ(30~35kcal)／dkg理想體重中體力勞動(dòng)146~167kI(35~40kcal)／dkg理想體重重體力勞動(dòng)>167kJ(40kcal)／dkg理想體重

兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌減糖、脂肪及蛋白質(zhì)的比例碳水化合物占總熱量50~60％，主食約5~7兩，忌甜食脂肪占總熱卡的20％~30％，約相當(dāng)于0.6~l.0g／kg體重蛋白質(zhì)占總熱卡的15％~20％，約相當(dāng)于每1~1.5g／kg飲食治療—粗算法粗算飲食量：休息每日主食200g，輕體力勞動(dòng)者200~250g，中等體力勞動(dòng)者250~350g，重體力勞動(dòng)者350g以上。每日葷菜150g左右，蔬菜250~500g或更多，油(素油)2~3匙，鹽<10g/日膳食分配參照飲食習(xí)慣、病情而定，三餐按1／5、2／5、2／5分配三餐定時(shí)定量油脂類：25g奶類及奶制品：100g豆類及豆制品：50g畜禽肉類：50-100g魚蝦類：50g蛋類：25-50g蔬菜類：400-500g水果類：100-200g谷類：300-500g

什么是食品交換法食品交換法：將食物按照所提供的營養(yǎng)素分為四大組，八小類。

90千卡/份作為一個(gè)食物交換單位

目的：做到膳食平衡，食物多樣化，控制總熱量。

食品交換份表

表1食品交換的四大類（八小類）內(nèi)容和營養(yǎng)價(jià)值組別類別每份重量（克）熱量（千克）蛋白質(zhì)（克）碳水化物（克）主要營養(yǎng)素谷薯組谷薯類25902.0-20.0碳水化物膳食纖維蔬果組蔬菜類水果類50020090905.01.0--17.021.0無機(jī)鹽維生素膳食纖維肉蛋組大豆類奶類肉蛋類25160509090909.05.09.04.05.06.04.06.0

蛋白質(zhì)油脂組硬果類油脂類151090904.0-

7.010.02.0-脂肪脂肪（克）食品交換法肉1兩雞蛋1個(gè)豆腐干1兩表2每份谷薯類供蛋白質(zhì)2克，碳水化物20克，熱量90千卡

25克35克50克表3每份蔬菜類供蛋白質(zhì)5克，碳水化物17克，熱量90千卡400克250克200克350克70克500克表4每份水果供蛋白質(zhì)1克，碳水化物21克，熱量90千卡200克500克表5每份大豆類供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化物4克，熱量90千卡25克50克150克200克

表6每份肉蛋類供蛋白質(zhì)9克，脂肪9克，熱量90千卡50克70克80克表7每份肉類供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化物6克，熱量90千卡

20克50克60克60克表8每份油脂類供脂肪10克，熱量90千卡10克15克15克25克40克15克

表9不同熱量糖尿病飲食內(nèi)容熱量（千卡）交換單位谷薯類重量（克）單位蔬果類重量（克）單位肉蛋類重量（克）單位豆乳類豆?jié){量牛奶量（克）單位油脂類重量單位1200140016001800200014

16

18

20

22

2002502

2002502

2002502

2002502

20025022湯匙2

2湯匙2

2湯匙2

2湯匙2

2湯匙2

1506

2008

25010

30012

350145001

5001

5001

5001

50011503

1503

1503

1503

1503糖尿病患者應(yīng)該怎樣吃吃多種碳水化合物少吃脂肪多吃纖維類少吃糖類如何安排就餐時(shí)間少量多餐，定時(shí)定餐早餐中餐晚餐應(yīng)用胰島素的患者最好一日5-6餐，有效預(yù)防低血糖的發(fā)生糖尿病人應(yīng)怎樣吃水果可以吃：糖尿病患者在血糖控制良好的情況下可以適量吃水果吃多少：200克，選擇含糖量低的怎么吃：扣減25克主食，也就是用一個(gè)水果與半兩主食交換，在兩餐之間吃

糧食吃的越少越好膳食纖維越多越好注射胰島素可以不控制飲食不吃糖，吃蜂蜜不吃水果不限制甜味劑不限制烹調(diào)油錯(cuò)誤觀念（三）、體育鍛煉應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的合適運(yùn)動(dòng)對1型糖尿病患者，體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量不宜過大對2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂

什么人適宜運(yùn)動(dòng)2型糖尿病，特別是肥胖者血糖在300mg/dl以下者(16.7mmo/以下者)1型糖尿病穩(wěn)定期輕度合并癥，可選小運(yùn)動(dòng)量什么人不適宜運(yùn)動(dòng)急性感染嚴(yán)重合并癥有低血糖危險(xiǎn)者控制不好的1型糖尿病運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定每周至少三次以上每次運(yùn)動(dòng)不少于20-30分鐘，不超過一小時(shí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：心率不超過170-年齡運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定--自我認(rèn)知法運(yùn)動(dòng)量適宜：稍乏力、微汗、有運(yùn)動(dòng)欲望運(yùn)動(dòng)量不足：無運(yùn)動(dòng)感覺運(yùn)動(dòng)量過大：乏力、大汗淋漓、再無運(yùn)動(dòng)欲望☆有并發(fā)癥時(shí)，根據(jù)病情，在醫(yī)生指導(dǎo)下酌情運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與種類最輕度輕度中等度強(qiáng)度注意事項(xiàng)(一)表毛巾吸汗的棉制短褲棉制襪

溫暖的季節(jié)

寒冷的季節(jié)溫暖的上衣手套合腳軟而輕的鞋

帽子注意事項(xiàng)(二)應(yīng)隨身攜帶：蛋糕、餅干、糖果含糖飲料注意事項(xiàng)(三)避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)高血壓不舉重屏氣周圍血管病變走—休息—走視網(wǎng)膜病變不舉重、不潛水、頭不低于腰，周圍神經(jīng)病變避免過度伸展、不負(fù)重（四）、自我監(jiān)測血糖

自我監(jiān)測血糖是近十年來糖尿病患者管理方法的主要進(jìn)展之一，應(yīng)用便攜式血糖儀可提供動(dòng)態(tài)血糖數(shù)據(jù)，為調(diào)整藥物劑量提供依據(jù)。另外每2～3月復(fù)查GHbA1c，每年1～2次全面復(fù)查，了解血脂水平，心、腎、神經(jīng)功能和眼底情況，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

（五）、糖尿病的藥物治療

口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物: 格列吡嗪非磺脲類藥物: 瑞格列奈雙胍類藥物: 二甲雙呱胰島素增敏劑: 羅格列酮葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖（一）促進(jìn)胰島素分泌劑

1、磺脲類（SUs）

Sus與胰島B細(xì)胞膜上的磺脲類藥物受體結(jié)合后，關(guān)閉ATP敏感鉀離子通道，細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流減少，細(xì)胞膜去極化，開放鈣離子通道，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，促進(jìn)胰島素釋放。因此其降血糖作用有賴于殘存的有功能的B細(xì)胞數(shù)目在30%以上。另外Sus已被證實(shí)有胰外降血糖作用，它可改善胰島素受體和受體后缺陷，增強(qiáng)靶細(xì)胞對胰島素的敏感性。

適應(yīng)癥2型糖尿病患者用飲食和體育鍛煉不能良好控制者；接受胰島素治療每日用量在20-30U以下者；對胰島素不敏感者，加用Sus可協(xié)同胰島素作用。

Sus不適用于1型糖尿病患者、2型糖尿病合并急、慢性病發(fā)癥，有重要臟器功能不全，進(jìn)行大手術(shù)，以及合并妊娠的患者。副作用低血糖、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)癥狀、皮疹等。

2、非磺脲類此類藥物也作用在胰島B細(xì)胞膜上的KATP，但與Sus結(jié)合位點(diǎn)不同，降血糖作用短而快，模擬生理胰島素分泌，主要控制餐后高血糖。（1）瑞格列奈：苯甲酸衍生物，于餐前或進(jìn)餐時(shí)口服，用藥較靈活，不進(jìn)餐不服藥。（2）那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物，其刺激胰島素分泌的作用有賴于血糖水平，故低血糖發(fā)生率低。國內(nèi)常用的各種磺脲藥物的藥理特點(diǎn)藥名每日劑量(mg)服藥次數(shù)(次/日)達(dá)峰時(shí)間(hr)半衰期(hr)作用時(shí)間(hr)代謝/排泄氯磺丙脲100-50012-73660腎甲磺丁脲500-30002-33-43-286-12肝格列本脲1.25-151-32-61016-24肝/腎格列吡嗪2.5-301-31-3712-24肝/腎格列吡嗪控釋片5-2016-12724肝/腎格列喹酮15-1801-3

1-28肝格列齊特40-3201-2

10-1210-24肝/腎格列美脲1-815-916-24肝/腎氯磺丙脲2-3甲磺丁脲格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列喹酮格列齊特藥名每日劑量(mg)服藥次數(shù)(次/日)最強(qiáng)作用時(shí)間(hr)半衰期(hr)作用時(shí)間代謝/排泄100-500500-30001.25-152.5-305-2015-18040-3201-812-31-31-311-31-21格列美脲104-62-61.5-26-122-3364-810-163-671-210-125-9606-1216-2412-2424810-2416-24腎肝肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝(hr)5

使用促胰島素分泌劑注意事項(xiàng)無證據(jù)表明某一種現(xiàn)有的SUs更優(yōu)越選擇藥物的合理性：年齡、病情、并發(fā)癥（腎）不同藥物給藥次數(shù)不一，小劑量（餐前）開始可能的心血管不良反應(yīng)--有爭論：SUs能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對缺血時(shí)的正常擴(kuò)張反應(yīng)藥物的副作用及相互作用：低血糖及其他增強(qiáng)降糖：水楊酸類、磺胺類、ACEI、β受體阻滯劑降低降糖：利尿劑、糖皮質(zhì)激素

口服降糖藥物失效--糖尿病進(jìn)展的結(jié)果每年大約有10%的2型糖尿病患者出現(xiàn)繼發(fā)失效糖尿病病程為5年時(shí)，50%的2型糖尿病需用胰島素-細(xì)胞功能衰竭后，任何口服降糖藥物均無法維持血糖控制（二）、雙胍類藥物種類苯乙雙胍二甲雙胍作用機(jī)理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪氧化提高葡萄糖的運(yùn)轉(zhuǎn)能力改善胰島素的敏感性胰島素分泌減少減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取雙胍類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)

攝取6小時(shí)內(nèi)，從小腸吸收達(dá)峰時(shí)間為1－2小時(shí)半衰期為4－8小時(shí)從腎臟中清除雙胍類藥物副作用常見有消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對多見不宜使用雙胍類藥物的患者急性并發(fā)癥、急性感染及心、肺等缺氧性疾病孕婦及哺乳期腎臟疾病乳酸排泄減少肝病乳酸代謝減少酗酒可使肝臟代謝乳酸的能力降低（三）胰島素增敏劑

噻唑烷二酮（TZD）也稱格列酮類藥物，主要通過增強(qiáng)靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，被稱為胰島素增敏劑。用于使用其他降糖藥療效不佳的2型糖尿病，特別是有胰島素抵抗的患者。可單獨(dú)使用，也可與Sus或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。此類藥物有曲格列酮、羅格列酮。曲格列酮因嚴(yán)重肝損害，已被停用。胰島素增敏劑--格列酮類作用機(jī)制

激活PPARγ受體(肝臟、脂肪和肌肉),誘導(dǎo)脂肪生成酶和糖代謝調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白的表達(dá)，調(diào)控脂肪細(xì)胞分化、脂代謝穩(wěn)定和胰島素作用促進(jìn)外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取Neworaltherapiesfortype2DM,SunderMudaliaretal,Annu.Rev.Med.2001β-細(xì)胞胰島素分泌？脂肪細(xì)胞噻唑烷二酮類肝臟肝糖產(chǎn)生葡萄糖攝取肌肉↓血漿FFA↑胰島素敏感性=↑葡萄糖轉(zhuǎn)化↑脂肪合成↓脂肪分解和FFA排出↑脂肪細(xì)胞數(shù)目(前脂肪細(xì)胞增加分化)↓leptin和TNF-α分泌(?)

?AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota.噻唑烷二酮類藥物的副作用頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。部分患者的體重增加。可加重水腫可引起貧血和紅細(xì)胞減少（四）α葡萄糖苷酶抑制劑

此類藥有阿卡波糖，通過抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的α葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。可單用或聯(lián)合應(yīng)用，餐時(shí)服。副作用主要有胃腸道反應(yīng)。單用時(shí)不引起低血糖。α-葡萄糖苷酶抑制劑藥代動(dòng)力學(xué)達(dá)峰時(shí)間：1－1.5小時(shí)半衰期：2.7-9.6小時(shí)片劑量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---α-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用

胰島素促分泌劑（磺酰脲類、非磺酰脲類）-糖苷酶抑制劑雙胍類噻唑烷二酮類胰島素治療（一）適應(yīng)癥①1型糖尿??；②糖尿病急性并發(fā)癥如：酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒；③糖尿病慢性并發(fā)癥；④外科手術(shù)前后；⑤妊娠和分娩；⑥2型糖尿病經(jīng)飲食和口服降糖藥未達(dá)到良好控制者；⑦全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。（二）制劑類型按作用時(shí)間，胰島素可分為短效、中效和長效。短效胰島素發(fā)

生作用快，持續(xù)時(shí)間短，是唯一可靜脈注射的胰島素，可用于搶救DKA。常規(guī)治療時(shí)，短效胰島素主要控制1餐飯后高血糖；中效胰島素主要控制2餐飯后高血糖；長效胰島素?zé)o明顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。近年來研制出胰島素類似物，有快速胰島素類似物和長效胰島素類似物。胰島素吸入給藥制劑正在研究改進(jìn)中。

胰島素種類（按作用時(shí)間分類）短（超短）效胰島素類似物：Lispro,Aspart普通胰島素:RIActrapidR預(yù)混型胰島素（30R、50R）中等起效低精蛋白鋅胰島素（NPH)長效胰島素精蛋白鋅胰島素PZILente長效胰島素類似物:Glargine,Detemir（三）使用原則和方法

胰島素治療應(yīng)在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，根據(jù)每一患者的血糖特點(diǎn)和反應(yīng)情況具體制定。胰島素治療的另一種方法是持續(xù)皮下胰島素輸注（胰島素泵）。另有人工胰腺由血糖感受器、微型電子計(jì)算機(jī)和胰島素泵組成。注射部位的選擇注射部位應(yīng)輪流更換注射胰島素有哪些工具胰島素注射器胰島素注射筆胰島素高壓注射器胰島素泵（四）胰島素的抗藥性和副作用

各種胰島素因含一定雜質(zhì)，均有抗原性和致敏性，與胰島素的種屬有關(guān)。人體多次接受胰島素注射1月后，循環(huán)中可出現(xiàn)胰島素抗體。臨床上極少數(shù)患者可出現(xiàn)胰島素抗藥性，即在無酮癥酸中毒，也無拮抗胰島素因素存在的情況下，每日胰島素需要量超過100或200U。處理：改用單組分人胰島素速效制劑；靜脈注射或靜脈滴注胰島素；必要時(shí)考慮應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及口服降糖藥聯(lián)合治療。

胰島素的副作用：低血糖反應(yīng)（注意識(shí)別Somogyi現(xiàn)象）治療初期胰島素水腫視力模糊過敏反應(yīng)脂肪營養(yǎng)不良等。

胰島素治療注意點(diǎn)（一）存放環(huán)境：2-8℃消毒：胰島素抽取部位、注射局部的皮膚劑量準(zhǔn)確：0.1ml=4u注射筆注射部位：腹壁、上臂、大腿和臀部，經(jīng)常變換選擇正確的胰島素治療方案注射時(shí)間及飲食：餐前注射，飲食定時(shí)定量胰島素治療注意點(diǎn)（二）監(jiān)測血糖：發(fā)現(xiàn)（異常）血糖變化（低、高、糖尿病密月期）、調(diào)整治療方案胰島素用量>50u/日，而血糖控制仍不滿意時(shí)，應(yīng)查找原因（胰島素抵抗？抗藥性？）原先用動(dòng)物胰島素者改用人胰島素時(shí)應(yīng)適當(dāng)減量自配中效胰島素，應(yīng)先抽取速效胰島素而后抽取長效胰島素胰島素的不良反應(yīng)：低血糖、皮膚水腫或視物模糊、過敏（局部或全身）、皮下脂肪萎縮清晨空腹高血糖可能原因：①“黎明現(xiàn)象”(downphenomenon)：機(jī)理：可能為夜間胰島素不足、胰島素拮抗素激素分泌增多②Somogyi效應(yīng)：診斷：夜間多次(于22、0、2、4、6、8時(shí))測定血糖治療進(jìn)展持續(xù)皮下胰島素輸注(continuoussubcutaneousinsulininfusion，CSII，俗稱胰島素泵)胰腺移植和胰島細(xì)胞移植

糖尿病合并妊娠的治療

監(jiān)測孕婦血糖水平和胎兒的生長、發(fā)育、成熟情況。選用速效或中效胰島素，忌用口服降糖藥。糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)定義為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況發(fā)病機(jī)理：胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高臨床表現(xiàn)：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂發(fā)病因素DKA與糖尿病病型關(guān)系：１型＞２型年齡因素年青者多于老年性別幼兒無差別，成人女多于男誘因治療中斷、感染、心梗、心衰、外傷、灼傷、手術(shù)、麻醉、精神刺激、飲食失調(diào)、胃腸道疾患、高熱等

妊娠期糖尿病或原的糖尿病妊娠和分娩時(shí)繼發(fā)性糖尿病伴應(yīng)激，或采用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)

病理生理

一、酸中毒胰島素極度缺乏時(shí)，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱酮體。當(dāng)酮體生成過多，超過肝外組織的處理能力時(shí)，酮體在體內(nèi)蓄積，形成酮癥，乙酰乙酸和β羥丁酸具有強(qiáng)酸性，蓄積過多便可發(fā)生代謝性酸中毒。二、嚴(yán)重失水原因：①高血糖滲透性利尿；②蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，酸性代謝產(chǎn)物排出，水分丟失；③胃腸道癥狀，體液丟失。三、電解質(zhì)平衡紊亂滲透性利尿使鈉、鉀、氯、磷酸根等離子大量丟失；酸中毒時(shí)鉀離子細(xì)胞外移，經(jīng)腎小管與氫離子競爭排鉀使失鉀更加明顯。但由于脫水，血液濃縮，故血鉀濃度可正常或偏高。

四、攜氧系統(tǒng)失常酸中毒時(shí)，血紅蛋白和氧的親和力降低，氧離曲線右移，以利于向組織供氧（直接作用）。另一方面，酸中毒時(shí)，2,3-DPG降低，使血紅蛋白與氧的親和力增加，血氧離曲線左移（間接作用）。通常直接作用大于間接作用，但間接作用較慢而持久。五、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙嚴(yán)重失水、血容量減少，酸中毒引起的微循環(huán)障礙，可導(dǎo)致低血容量性休克，血壓下

降。腎灌注減少，可發(fā)生腎功能衰竭。六、中樞神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重失水、循環(huán)障礙、滲透壓升高、腦細(xì)胞缺氧等因素作用下，引起中樞神經(jīng)功能障礙，可表現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷，后期可發(fā)生腦水腫。臨床表現(xiàn)

患者多有多尿、煩渴多飲、乏力加重，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛（酷似急腹癥），常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮）。病情進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)嚴(yán)重失水，尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷，脈細(xì)速，血壓下降，至晚期各種反射消失，以至昏迷。同時(shí)應(yīng)注意各誘因的臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查

一、尿尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性。當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，尿糖尿酮陽性程度與血糖血酮體數(shù)值不相稱，可有蛋白尿和管型尿。二、血血糖多在16.7-33.3mmol/L甚至更高。血酮體多在4.8mm