臨床思維與人際溝通

臨床思維與人際溝通目錄第一節(jié)臨床思維能力的培養(yǎng)第二節(jié)人際溝通能力的培養(yǎng)【大綱解讀】

第一節(jié)臨床思維能力的培養(yǎng)培養(yǎng)學(xué)員結(jié)合診斷學(xué)橫向思維和內(nèi)外科學(xué)縱向思維的立體交叉思維，提高在醫(yī)療過程中提出問題、分析問題并解決問題的能力。〔1〕掌握：醫(yī)師臨床思維定義、內(nèi)容、特點(diǎn)和臨床思維能力培養(yǎng)的常用技巧。〔2〕熟悉：醫(yī)師臨床思維形成的過程。〔3〕了解：臨床思維培訓(xùn)的歷史和意義。【課程內(nèi)容】實(shí)踐中通過不斷積累、訓(xùn)練而形成的。一、臨床思維教與學(xué)的現(xiàn)狀2010年來逐漸被關(guān)注和重視。目前，臨床醫(yī)生的臨床思維訓(xùn)練多以自行摸索模仿或師帶徒的方式進(jìn)行，存在諸多教和學(xué)的誤區(qū)。誤區(qū)一：臨床思維是抽象的，因此也是不能進(jìn)行訓(xùn)練。德誤區(qū)二：臨床思維訓(xùn)練就是病例分析。以病例為載體進(jìn)行思考是臨床思維訓(xùn)練的重要方式之一，但病例應(yīng)當(dāng)是一個(gè)經(jīng)過適當(dāng)加工并帶有問誤區(qū)三：臨床思維訓(xùn)練就是講透流程圖?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)隨著研究的深入，不同疾病的指南不斷產(chǎn)生，催生了不同疾病的流程圖，也導(dǎo)致許多醫(yī)生錯(cuò)誤地認(rèn)為依據(jù)不同的流程圖思考問題就是正確的臨床思維。不能否認(rèn)，流程圖為醫(yī)生的正確思維提供因此也不是真正的臨床思維訓(xùn)練。要糾正教師和學(xué)生的上述誤區(qū)，關(guān)鍵在于帶教師資能真正正確理解臨床思維訓(xùn)練的內(nèi)涵。二、臨床思維訓(xùn)練必要性科學(xué)的臨床思維是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床工作的根底“能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家，關(guān)鍵在于有沒有科學(xué)的臨床思維方式〞。臨床思維訓(xùn)練能讓醫(yī)生掌握科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的思維方式，提高疾病診斷處理的正確性和有效性，能最大程度的減少患者的誤診和不必要檢查，提升醫(yī)療水平。近年來，我國的醫(yī)學(xué)教育專家和機(jī)構(gòu)也深深地認(rèn)識(shí)到臨床思維訓(xùn)練的重要性，相關(guān)的研究文章、書籍、專著逐漸增多，多個(gè)臨床院校開展臨床思維訓(xùn)練的選修或必修課程。在住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的教學(xué)內(nèi)容中增加臨床思維訓(xùn)練已勢(shì)在必行。三、臨床思維的兩大要素和四大境界〔一〕兩大要素輯學(xué)、辯證法、認(rèn)識(shí)論和矛盾論等相關(guān)的思維理論和方法?！捕乘拇缶辰鐝尼t(yī)學(xué)生到優(yōu)秀的醫(yī)生，其臨床思維經(jīng)歷的不同層次，可概括為四大境界：其一是“茫然〞，本境界見于未經(jīng)思維訓(xùn)練剛出校門的醫(yī)學(xué)生，特征性的表現(xiàn)是對(duì)特定患者的臨床表現(xiàn)無從思考，感覺一片空白，找不到思考的切入點(diǎn)。其二是“看ft是ft，看水是水〞，本境界見于低年資的住院醫(yī)生，具有一定的思考能力，但醫(yī)學(xué)知識(shí)和思維能力均局限，導(dǎo)致輕易的把不同患者向自己已診治過的患者歸類，判斷迅速，但準(zhǔn)確率不高，如接診一位咳嗽、發(fā)熱的患者，就可能認(rèn)為是上呼吸道感染。其三是“看ft不是ft，看水不是水〞，此境界多見于高年資的住院醫(yī)生，因?yàn)榻?jīng)歷多個(gè)不典型的疾病，對(duì)自己的診斷產(chǎn)生了疑心，感覺患者可能是這一疾病，也可能是哪一疾病，心中搖擺不能決定，如接診一位咳嗽、發(fā)熱的患者，認(rèn)為其可能是上呼吸道感染，也可能存在肺炎，也可能并發(fā)腦膜炎，也可能是傷寒早期呼吸道病癥等等。其四是“看ft就是ft，看水就是水〞，本境界已建立科學(xué)的臨床思維，對(duì)多數(shù)疾病能清晰地分結(jié)合必要的輔助檢查，確定患者最可能的臨床診斷，就是上呼吸道感染。同一醫(yī)生對(duì)不同疾病可能境界四、臨床思維的特征和根本原那么〔一〕臨床思維的特征包括：對(duì)象的復(fù)雜性認(rèn)識(shí)中的重點(diǎn)和軀體精神感受不同，對(duì)思維的根底數(shù)據(jù)的獲得必然產(chǎn)生不同的影響。時(shí)間的緊迫性有緊迫性。資料的不完備性維就是要在不完備的資料中尋找診斷線索和治療的依據(jù)。病程的動(dòng)態(tài)性也是臨床思維的特征?！捕撑R床思維的根本原那么整體性原那么臨床思維要求不孤立地看待每一項(xiàng)異常的表現(xiàn)，要在全局和整體中衡量異常表現(xiàn)的臨床意義。一元論原那么釋的現(xiàn)象。但當(dāng)一元論無法解釋的時(shí)候，也要想到二元甚至多元論。辯證性原那么無視陰性結(jié)果的意義，探究病原體對(duì)機(jī)體影響的同時(shí)要關(guān)注醫(yī)療措施的副作用。動(dòng)態(tài)化原那么要注意當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)的常見病多發(fā)病，特別是流行季節(jié)的流行病，要注意時(shí)代變化帶來的病種變化，也要注意特殊人群的特殊多發(fā)病。平安性原那么不能確診者，要果斷適時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)檢查，甚至手術(shù)探查。勤反思原那么練方法。有不能解釋病癥時(shí)要反思，治療無效或效果差時(shí)要反思，治療效果太好的時(shí)候同樣要反思。五、臨床思維的根本構(gòu)成和常用方法床診斷、進(jìn)行相應(yīng)治療等，但臨床思維最根本的是臨床診斷思維和臨床治療思維。〔一〕臨床診斷思維構(gòu)成由收集、整理和驗(yàn)證三局部組成。收集是指“調(diào)查研究，收集資料〞，即通過問診、體格檢查和各種化驗(yàn)、檢查，對(duì)患者的相關(guān)的臨床資料進(jìn)行匯總的過程，要求盡量做到真實(shí)、系統(tǒng)和完整。整理是指〔二〕常用的臨床診斷思維方法順向思維法小時(shí)后出現(xiàn)腹痛、腹瀉伴嘔吐等病癥，體檢中上腹輕壓痛，無反跳痛，可直接用順向思維法診斷為急性胃腸炎。逆向思維法是指先根據(jù)患者病史或體征的某些特點(diǎn)，圈定可能為某范圍內(nèi)疾病，然后給予進(jìn)一步化驗(yàn)或輔助檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果否認(rèn)圈定的大局部疾病，篩選某種或幾種疾病診斷的思維方法，是針對(duì)較疑難病例歲，既往有高血壓病史10年，因突發(fā)胸痛1老年高血壓患者胸痛，可能為心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、氣胸等疾病，可予以進(jìn)一步查心電圖、心肌酶學(xué)、胸部影像學(xué)，根據(jù)結(jié)果確定具體疾病。肯定之否認(rèn)法是指即對(duì)患者的某些疑似診斷，先假定其是最后診斷，并用此診斷來解釋全部病史和體征，假設(shè)發(fā)現(xiàn)存在矛盾，再否認(rèn)該診斷，也就是說，當(dāng)不能以某個(gè)診斷解釋全部的臨床表現(xiàn)時(shí)考慮該診斷不成立。3小時(shí)入院，患者3小時(shí)前上樓梯后出現(xiàn)前胸疼痛，伴胸悶氣短。無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，臥床休息后病癥仍逐漸加重并不能平臥，故急來院。體格檢查發(fā)現(xiàn)體溫37．824次/110次/140/95mmHg，意識(shí)清，痛苦貌，面色蒼白。頭、頸部體檢未見異常，桶狀胸，叩診呈鼓音，聽診兩肺未及干濕啰音。心無異常改變，血BNP正常范圍。依據(jù)肯定之否認(rèn)法展開診斷思維，老年男性，突發(fā)胸痛、胸悶、氣短入院ACS〕、心功能不全？但ACS假設(shè)胸痛3小時(shí)，大都有心電圖改變，心功能不全BNP的診斷可周前農(nóng)村體檢發(fā)現(xiàn)有“肺大泡〞，未治療。進(jìn)一步細(xì)致查體發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)聽診呼吸音較左側(cè)輕，予以查胸片提示右側(cè)氣胸，故最后診斷為右側(cè)自發(fā)性氣胸。否認(rèn)之否認(rèn)法來診斷是正確的思維方法，常用于初步診斷確立后，為進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)確性時(shí)。進(jìn)一步排除近似疾病，確立初步診斷，最后以否認(rèn)之否認(rèn)方法確定診斷?！踩撑R床治療思維構(gòu)成由選擇、評(píng)價(jià)和修正三局部組成。選擇是指“根據(jù)診斷，選擇治療〞，即結(jié)合個(gè)體的根底疾病、耐受情況和現(xiàn)就診的主要診斷，選擇治療方案，在考慮治療方案是要注意思維的全面性，破除“想到哪講評(píng)價(jià)治療〞，即在初始治療方案應(yīng)用后，應(yīng)確定能反映治療效果的臨床和檢驗(yàn)指標(biāo)并觀測(cè)，評(píng)價(jià)療效及藥物等治療的不良反響。修正是指“修正治療，反思診斷〞，即根據(jù)治療效果，不斷修正治療方案，同時(shí)反思診斷的動(dòng)態(tài)變化和正確性。對(duì)治療效微者，應(yīng)確定原因，更改方案，原因考慮要從患者本身〔體對(duì)治療有效者，應(yīng)思考何時(shí)停藥，如何防止復(fù)發(fā)等問題?！菜摹撑R床治療思維的要求升，后者才是關(guān)鍵。六、臨床思維訓(xùn)練的常見問題和注意點(diǎn)〔一〕遵從成年人學(xué)習(xí)的特點(diǎn)成年人相近，但學(xué)習(xí)的方法和未成年人存在明顯的不同。和方法。自己和他人的缺乏，主動(dòng)的持續(xù)改良。象的需求、水平，根據(jù)不同要求，分階段進(jìn)行訓(xùn)練。如對(duì)從來沒有進(jìn)行過系統(tǒng)思維訓(xùn)練者，因從思維的總原那么開始教學(xué)，對(duì)有一定臨床思維根底者，因進(jìn)行模擬案例和循證醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練。〔二〕注意培訓(xùn)的時(shí)間和地點(diǎn)歲，原有慢性阻塞性肺疾病史，本次因“反復(fù)咳嗽咳痰20年，再發(fā)伴呼吸費(fèi)力3治療，患者病癥仍加重，予以BIPAP輔助通氣，但患者不能很好配合，煩躁明顯，當(dāng)班醫(yī)生予以安定10mg靜脈推注以鎮(zhèn)靜，后患者呼吸微弱，只好進(jìn)行緊急經(jīng)口氣管插管后行呼吸機(jī)輔助通氣。早上交班COPD患者使用鎮(zhèn)靜藥物的適應(yīng)征和禁忌征，其次要教會(huì)學(xué)員對(duì)任何病癥變化進(jìn)行治療時(shí)要注意探因，最后還要提升思維訓(xùn)練，告知學(xué)員值班醫(yī)生很可能違反了臨床思維中的平安性原那么?！踩痴_理解案例或模型模擬教學(xué)理解模擬教學(xué)的涵義。模擬案例是以問題為導(dǎo)向的修正案例，而不是一個(gè)原生態(tài)的臨床病例當(dāng)老師提供一個(gè)模擬案例的時(shí)候，他應(yīng)該清楚的知道本案例能說明的問題、要說明的問題。如這樣103～4點(diǎn)睡覺，中午11～12點(diǎn)起床，昨天早上10點(diǎn)整醒了以后，就迷迷糊糊地上衛(wèi)生間，在站著小便的時(shí)候，感到心臟劇烈跳動(dòng)，隨后心跳越來越慢，在最后的一瞬間感到好似心跳停止了，緊接著就失去意識(shí)了。醒來的感覺是從噩夢(mèng)中驚醒，完全不知道自己在哪里。等看清楚、意識(shí)到是在衛(wèi)生間以后慢慢想起并意識(shí)到自己剛剛是暈倒了！站起來后能走能動(dòng)能思考，但頭上、身上出了很多汗?；氐酱采显偬闪?分鐘，才發(fā)現(xiàn)腦袋起了個(gè)包。〞這個(gè)病例僅僅是一個(gè)患者的就診主訴，不是完整的病例，更不是模擬案例，這樣的描述主要用途是在訓(xùn)練學(xué)員的病史采集撰寫和說明暈厥的臨床特點(diǎn)上。模型模擬案例的關(guān)鍵是真實(shí)實(shí)臨床相近的環(huán)境下進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)思維。切忌脫離臨床脫離思維的模具操作。模擬教學(xué)的常用流程教師資提出問題，引導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)的思維應(yīng)用?！菜摹持匾曆C醫(yī)學(xué)思維的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的主要?jiǎng)?chuàng)始人DavidSackett認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)就是：“慎重、明智和準(zhǔn)確地應(yīng)用可獲取的最21〔RandomizedControlled：RCT用證據(jù)解決問題的思維過程和能力。循證醫(yī)學(xué)思維應(yīng)用舉例122運(yùn)動(dòng)性失語，左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體肌力2級(jí)。急查頭顱CT未見出血和其他異常密度影。提出問題：該患者除常規(guī)的對(duì)癥治療外，能否使用溶栓藥？尋找證據(jù)：檢索了MEDLINE等內(nèi)容。結(jié)果顯示：大多研究認(rèn)為，與未溶栓組比擬，溶栓治療組致顱內(nèi)出血增加436317%，3小時(shí)內(nèi)溶栓者效果更佳。總體結(jié)論：溶栓組顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，但3t-PA〕，研究提示3小時(shí)內(nèi)使用效果最好。題。具體應(yīng)用：結(jié)合病人情況，建議入住卒中病房，考慮靜脈應(yīng)用溶栓藥t-PA。循證醫(yī)學(xué)思維的考前須知學(xué)要求在臨床實(shí)踐中將醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、病人的需求與目前的最正確證據(jù)結(jié)合起來才能進(jìn)行醫(yī)療決策。DavidSackett對(duì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者提出的四項(xiàng)要求是：“經(jīng)過實(shí)在的臨床根本訓(xùn)練，仔細(xì)地收集病史、查豐富知識(shí)；謙虛謹(jǐn)慎，戒驕戒躁；保存高度的熱情和進(jìn)取精神，反之那么會(huì)落伍。〞【配套習(xí)題】一、單項(xiàng)選擇題C〕病程較長，疾病常有反復(fù) B.病情復(fù)雜多變，病癥不典C.療效見效快，無需長期服藥 D.常內(nèi)科多種疾病并存E.身心疾病日見增多B〕各年齡階段兒童患病種類不同B.小兒對(duì)致病因素所致的病理反響與成人相C.與成人疾病種類有很大不同 D.免疫系統(tǒng)未完善，防御疾病能力差E.病情易變化E〕A.整體性原那么B.一元論原那么C.辯證性原那么D.動(dòng)態(tài)化原那么E.綜合征原那么一位AECOPDD〕整體原那么 B.經(jīng)濟(jì)原那么 C.有效原那么D.平安原那么 E.動(dòng)態(tài)原那么D〕案例重在描述患者詳盡的就醫(yī)體會(huì)和經(jīng)過 B.案例就是一個(gè)真實(shí)的臨床病例C.案例最好是選擇復(fù)雜多變的 D.案例本質(zhì)上就是一個(gè)個(gè)問E.以上均不對(duì)D〕臨床思維訓(xùn)練就是病例分析 B.臨床思維訓(xùn)練就是講透流程圖C．臨床思維是抽象的，因此也是不能進(jìn)行訓(xùn)練 D.思維訓(xùn)練必須有一定的知識(shí)根底E.思維訓(xùn)練的方式應(yīng)該是單一的101B〕順向思維法 B.逆向思維法 C.肯定之否認(rèn)法D.否認(rèn)之否認(rèn)法 E.以上均不對(duì)D〕應(yīng)在查房時(shí)結(jié)合病例講解效果最正確 B.在教室等正式上課場合講解效果最正C.交班時(shí)效果最正確 D.潛移默化，隨時(shí)隨地均可E.根據(jù)帶教老師的興趣進(jìn)行訓(xùn)練C〕回憶性病例研究 B.病例對(duì)照研究C.大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究 D.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研E.人群流行病學(xué)研究E〕能提出問題 B.能用計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)C.能解釋證據(jù)，特別是對(duì)證據(jù)的研究方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，批判性地閱讀文D.能作臨床決策分析 E.以上均對(duì)二、名詞解釋臨床思維利用根底醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾診斷學(xué)和內(nèi)外科的有機(jī)結(jié)合，包括探因思維和推理思維。循證醫(yī)學(xué)考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，對(duì)患者作出醫(yī)療決策。三、簡答題1524小時(shí)后收治消化內(nèi)科病房，患者出現(xiàn)血壓下降，休克，病房醫(yī)師予以抗休克、抗感染治療，并在家屬的要求下請(qǐng)普外科1亡，家屬認(rèn)為醫(yī)院搶救不力，要求賠償。請(qǐng)分析本次搶救在醫(yī)患溝通上存在的主要問題。〔1〕全程醫(yī)患溝通制度未落實(shí)：包括危重病談話、入院前溝通、治療時(shí)溝通均存在問題。〔2〕外科醫(yī)生對(duì)他人治療的妄下定論加劇沖突升級(jí)〔3〕會(huì)診由患者家屬提出，顯示醫(yī)生對(duì)疾病的預(yù)見性和搶救能力缺乏，加深患者的不信任感。簡述臨床思維的特征？思維作為大腦活動(dòng)的內(nèi)在程式，除具有邏輯性、概括性、間接性、深刻性等共同特征外，還具有針對(duì)不〔1〕對(duì)象的復(fù)雜性臨床思維效勞的對(duì)象是具有獨(dú)立思考能力的人，每個(gè)人的經(jīng)歷和認(rèn)知不同，期望得23〕資料的不完備性患者就診時(shí)提供的病史資料是階段回憶性的，可能不全面，醫(yī)生的體格檢查局限于?？坪蛨龅?，也可能是不完全的，患者的輔助檢查更不可能囊括所有方面，因此，患者的疾病資料是不完備的，臨床思維就是要在不完備的資料中尋找診斷線索和治療的依據(jù)〕病程【大綱解讀】

第二節(jié)人際溝通能力的培養(yǎng)掌握如何在帶教中建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)患溝通的能力和技巧?！?〕掌握：患者就醫(yī)心理判斷、醫(yī)患關(guān)系的建立、醫(yī)患溝通常用方法與技巧?！?〕熟悉：患者的權(quán)利和醫(yī)生的義務(wù)?！?〕了解：醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境的嚴(yán)峻性、醫(yī)際關(guān)系及醫(yī)患溝通的重要性。【課程內(nèi)容】醫(yī)患溝通是特定情況下的人際溝通，它在醫(yī)學(xué)倫理的根底上，反響了特定的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患溝通技臨床溝通技巧；患者常見心理需求與心理行為反響等。一、醫(yī)患關(guān)系〔一〕醫(yī)患關(guān)系概述doctor-patient本的一種人際關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系有狹義和廣義的兩種理解：狹義的醫(yī)患關(guān)系指醫(yī)生和患者個(gè)體之間的相互關(guān)系；廣義的醫(yī)患Sigcris當(dāng)醫(yī)患關(guān)系是整個(gè)醫(yī)學(xué)關(guān)系中最本質(zhì)的內(nèi)容，是涉及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效勞水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)接受醫(yī)者正確的醫(yī)療和指導(dǎo)，聽從醫(yī)囑，以到達(dá)早日康復(fù)的目的?！捕翅t(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)和類型醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)醫(yī)患關(guān)系作為一種人際關(guān)系，既表達(dá)為醫(yī)師對(duì)患者的關(guān)心和救助關(guān)系，也表達(dá)為對(duì)患者的溝通和指系中，需方是核心，供方是圍繞著需方開展自己的活動(dòng)，主要表現(xiàn)以下一些特點(diǎn)：〔1〕醫(yī)患利益的一致性醫(yī)患關(guān)系是圍繞著患者健康利益建立起來的，患者求醫(yī)，醫(yī)者施治，醫(yī)患之間形成了相互依存、密患者那么希望所有醫(yī)生都成為妙手回春的好醫(yī)生，只要去求醫(yī)，就會(huì)藥到病除?！?〕醫(yī)患關(guān)系的人文性患者身體健康問題，同時(shí)也關(guān)心患者的心理健康問題。〔3〕醫(yī)患關(guān)系的平等性員應(yīng)該行為端莊、語言文明、態(tài)度和藹可親等。醫(yī)患關(guān)系的類型1956SzaseHollender????關(guān)系分為三種根本類型：〔1activity-passivity〕它是傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系模式，指在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)生完傷、麻醉等意識(shí)喪失情況下的搶救醫(yī)療。這一模式同父母語嬰兒的關(guān)系比擬相似。〔2〕指導(dǎo)-合作型〔guidance-cooperationmodel〕它應(yīng)屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中醫(yī)患關(guān)系的根底模式。這種模式中，醫(yī)生仍占有主導(dǎo)地位，而患者有條件有限度地表達(dá)自己的意志，但必須接受醫(yī)生的解釋并執(zhí)行醫(yī)生的治療方案，患者“被要求與醫(yī)生合作〞，其特征是“告訴患者做什么〞。這種醫(yī)患關(guān)系類似父母與青少年〔子女〕的關(guān)系。它一般常見于急性病或垂危病但頭腦清醒的患者的就醫(yī)過程?！?mutualparticipationmodel〕它是由前兩種醫(yī)患關(guān)系根底上開展而來的醫(yī)生以平療效，改善關(guān)系。這種模式適用于慢性病患者，而且更適用有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者。表6．1薩斯何倫德醫(yī)患關(guān)系模式類型類型醫(yī)生地位患者地位適用范圍類似關(guān)系主動(dòng)被動(dòng) 有權(quán)為病人做什么無權(quán)選擇做什么 急重癥等無意識(shí)狀態(tài) 父母與嬰兒被要求與醫(yī)生合 父母與青少年子指導(dǎo)合作 告訴病人要做什么 急性病有意識(shí)作 女主動(dòng)與醫(yī)生成為共同參與 幫助病人做什么 慢性病者 成人之伙伴關(guān)系〔三〕醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀與成因隨著醫(yī)療活動(dòng)制度化、法制化的推廣以及患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，患者對(duì)疾病的認(rèn)知權(quán)和知情同意權(quán)200132698．47%。2002年430所醫(yī)院調(diào)25．而且這種不信任正逐步由個(gè)別不信任演變成集體不信任。2005年6～7月，中華醫(yī)學(xué)管理學(xué)會(huì)對(duì)全國27010020例左右；三級(jí)甲等醫(yī)院一年一般賠償100萬元左右。據(jù)調(diào)查，全國有73．33%的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的情況；76．67%的醫(yī)院發(fā)生過的醫(yī)院發(fā)生過病人去世后，病人家屬在醫(yī)院內(nèi)擺設(shè)花圈、燒紙、設(shè)置靈堂的不和諧事件。什么原因造成如此普遍、如此迅速、如此難解、如此劇烈的社會(huì)矛盾呢？我們也許能在以下的因素中找到答案。思想觀念滯后于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)開展經(jīng)濟(jì)、科技、文化帶來改革的深化時(shí)，也給人民群眾帶來日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生保健需求，生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)學(xué)歷史遞進(jìn)，并不以人的意志為轉(zhuǎn)移而“強(qiáng)行登陸〞。盡管醫(yī)務(wù)工作者已經(jīng)感受到、意識(shí)到心理、預(yù)防、保健、康復(fù)等對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重大影響，但幾百年來生物醫(yī)學(xué)模式存在于醫(yī)者的頭腦中，舊觀念與新需要的碰撞就無法防止了。覆蓋〞的初級(jí)醫(yī)療保障狀態(tài)，而不能照搬少數(shù)西方興旺國家的高福利衛(wèi)生政策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在走進(jìn)市場經(jīng)濟(jì)——知識(shí)經(jīng)濟(jì)。醫(yī)藥作為高科技、知識(shí)密集型的群體，醫(yī)藥勞動(dòng)的價(jià)值、醫(yī)藥產(chǎn)品的價(jià)值高漲起來，這也是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的客觀規(guī)律。因?yàn)樗欣卺t(yī)務(wù)工作者，醫(yī)者自然而然地就接受了這個(gè)現(xiàn)實(shí)。然而，患者雖然為國民整體人文素質(zhì)教育缺乏同的“人文缺乏癥〞。醫(yī)患缺乏有效溝通3%左右，絕大多數(shù)糾的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)互理解，醫(yī)患雙方就容易產(chǎn)生對(duì)立情緒。因此，增進(jìn)醫(yī)患溝通是消除或緩解醫(yī)患糾紛的最正確途徑。有關(guān)法規(guī)和制度的不完善人類歷史進(jìn)步的標(biāo)志之一就是社會(huì)公平、公正、公開。法律和規(guī)章的一個(gè)重要功能就是以公平、公正、公開等原那么來調(diào)節(jié)社會(huì)關(guān)系的各種利益格局。如果法律和規(guī)章不公平、不公正、不公開，那么必80??其根本問題就在于沒有很好的表達(dá)出法規(guī)的公平、公正、公開的原那么，所以就難以維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)2002??在很大程度上彌??的缺陷，盡管社會(huì)各界對(duì)它仍有爭議，但事實(shí)上它反映了當(dāng)今時(shí)代的特征，對(duì)調(diào)整醫(yī)患關(guān)系，妥善處理醫(yī)患矛盾開始發(fā)揮真正意義上的法律功能。二、醫(yī)患溝通〔一〕醫(yī)患溝通概述Doctor-patient〕就是在醫(yī)療衛(wèi)生和保健工作中，醫(yī)患雙方圍繞傷病、診種手段綜合運(yùn)用的溝通。由于“醫(yī)〞和“患〞都有狹義和廣義的區(qū)分，因此，醫(yī)患溝通也有狹義和廣義的內(nèi)涵。狹義的醫(yī)患費(fèi)用、效勞等〕溝通交流，是以診療效勞實(shí)踐中十分重要的根底環(huán)節(jié)，也是醫(yī)患溝通的主要構(gòu)成。效勞標(biāo)準(zhǔn)、公開處理個(gè)案、健康教育等等。性，它是多樣、隨時(shí)、隨處都在發(fā)生和進(jìn)行。〔二〕醫(yī)患溝通現(xiàn)狀及其成因我國近年來的醫(yī)患投訴和糾紛原因的分析統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)顯示，醫(yī)患溝通不良引起投訴和糾紛的占。美國的一項(xiàng)研究說明，最常被投訴的醫(yī)生并非是醫(yī)療技術(shù)水平最差的，而是醫(yī)患溝通技巧最差的。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，在患者信訪中，相當(dāng)一局部是因?yàn)樗麄兣c醫(yī)務(wù)人員缺乏溝通，信訪的內(nèi)容包括反映醫(yī)務(wù)人員的解答不盡滿意、處置草率、診治時(shí)間過短及醫(yī)務(wù)人員的效勞態(tài)度生硬等。歸因分析發(fā)導(dǎo)致了相當(dāng)一局部患者選擇信訪的方式來解決問題。引起醫(yī)患溝通不暢的原因，主要表達(dá)在以下幾個(gè)方面：經(jīng)濟(jì)大環(huán)境改變導(dǎo)致的醫(yī)患觀念的沖突調(diào)整，醫(yī)患雙方難以達(dá)成共識(shí)。醫(yī)生對(duì)醫(yī)患溝通的不重視和不恰當(dāng)表現(xiàn)成醫(yī)患溝通不暢的主要原因之一，這主要表現(xiàn)為以下三方面：〔1〕語言表達(dá)不妥當(dāng)在醫(yī)療實(shí)踐中，常見由于醫(yī)務(wù)人員語言表達(dá)不準(zhǔn)確引起的醫(yī)療糾紛。一位被疑心患有“惡性腫瘤〞的患者，結(jié)果在手術(shù)中確診為良性腫瘤，僅做了局部切除，術(shù)后醫(yī)生只給予了一般常規(guī)的觀察，也未做任我……〞簡單的一句話，使患者認(rèn)定醫(yī)師不重視他。也就是這位患者，術(shù)后發(fā)生了深靜脈血栓并發(fā)癥，雖然這與醫(yī)療本身并不存在因果關(guān)系，但患方堅(jiān)持認(rèn)為并發(fā)癥是由于醫(yī)生不負(fù)責(zé)任引起的，從而引發(fā)了長達(dá)數(shù)月的醫(yī)療糾紛。〔2〕隨便評(píng)價(jià)他人的診療由于單位的條件、設(shè)備和醫(yī)生的技術(shù)水平等因素的不同，會(huì)對(duì)同一疾病產(chǎn)生不同的認(rèn)識(shí)，采取不同的治療方案，可能會(huì)導(dǎo)致疾病在發(fā)病初期病癥不典型階段的誤診。然而，當(dāng)患者再就診時(shí)，有的醫(yī)生會(huì)不假思索地隨便評(píng)價(jià)、指責(zé)前面的醫(yī)生或醫(yī)院，例如“這種方案根本無效，怎么這么晚才來，等等。還有的上級(jí)醫(yī)生當(dāng)著患者的面批評(píng)下級(jí)醫(yī)生，點(diǎn)評(píng)治療方案，評(píng)價(jià)治療效果，例如“這就是治療失敗的原××方案好〞等等。這些醫(yī)方內(nèi)部評(píng)價(jià)性的語言常常是引起糾紛的禍根，特別是倘假〔3〕交待預(yù)后不客觀出現(xiàn)不適反響，患方就會(huì)認(rèn)為是醫(yī)方的過失，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛?；颊邔?duì)醫(yī)療行為的誤解知識(shí)理解不夠所造成的。缺乏制度保障表達(dá)他們的需求。醫(yī)學(xué)教育理念的落后認(rèn)識(shí)，低估社會(huì)、心理、環(huán)境等因素在醫(yī)療中的作用?！踩翅t(yī)患溝通能力培養(yǎng)的意義人民需要健康醫(yī)學(xué)需要開展進(jìn)行嘗試和探索的結(jié)果，是醫(yī)患雙方自覺組成聯(lián)盟，共同戰(zhàn)勝疾病的結(jié)果。社會(huì)需要進(jìn)步一方面那么是人類生存的環(huán)境和諧自然、人類的全面開展具有可持續(xù)性。難點(diǎn)，它給社會(huì)帶來了相當(dāng)大的負(fù)擔(dān)和許多不安定因素，對(duì)社會(huì)的進(jìn)步開展起著制約的作用。——普世關(guān)心。三、醫(yī)患溝通技巧的溝通形式?！惨弧逞哉Z性溝通技巧語言是交流的工具，是建立良好醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)重要載體。醫(yī)務(wù)人員必須善于運(yùn)用語言藝術(shù)，到達(dá)有效溝通，使病人能積極配合治療，早日康復(fù)。醫(yī)務(wù)人員語言美，不只是醫(yī)德問題，而且直接關(guān)系到能否與病人進(jìn)行良好的溝通，因此，醫(yī)務(wù)人員一定要重視語言在臨床工作中的意義。不但要善于使用美好語言，防止傷害性語言，還要講究與病人溝通的語言技巧。臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用的語言提問技術(shù)在與病人交往時(shí)，主要采取“開放式〞談話，適時(shí)采用“封閉式〞談話，要盡量防止“審問式〞提問。開放式提問技術(shù)是指醫(yī)生提出的問題沒有預(yù)設(shè)的答案，患者也不能簡單地用一兩個(gè)字，或一兩句話來答復(fù)，從而盡可能多地收集患者的相關(guān)信息。例如“請(qǐng)您談?wù)劜∏?？〞為了使病人便于理解和答?fù)，提問時(shí)要注意，一次只能問一個(gè)問題，且要把問題說得簡單清楚，根據(jù)病人的背景，用病人能夠了解的語言提問，盡量少問“為什么〞，以免病人緊張。開放式提問使病人有主動(dòng)、自由表達(dá)自己的可能，這既表達(dá)了醫(yī)生對(duì)病人獨(dú)立自主精神的尊重，也便于全面了解病人的思想感情及為病情提供最大的可能性。病人越是感到受尊重，感到無拘束，他就越是可能在醫(yī)生面前顯露他自己的真實(shí)面目。使用開放式提問時(shí)，應(yīng)重視把它建立在良好的醫(yī)患關(guān)系根底上，離開了這一點(diǎn)就可能使病人產(chǎn)生一種被詢問、被窺探、被剖析的感覺，從而產(chǎn)生阻抗。同一句話，因醫(yī)患關(guān)系不同，可能產(chǎn)生特別是涉及一些敏感的隱私問題時(shí)更應(yīng)如此。封閉式提問技術(shù)是指醫(yī)生提出的問題帶有預(yù)設(shè)的答案，患者的答案不需要展開，從而使醫(yī)生可以明確某些問題，澄清事實(shí)，獲取重點(diǎn)。封閉式提問只允許病人答復(fù)是與否，這便于醫(yī)務(wù)人員對(duì)關(guān)鍵的信息有較肯定的答案，有利于疾病的鑒別診斷。交流過程中可根據(jù)談話內(nèi)容酌情交替使用這兩種方式。此外醫(yī)生在提問時(shí)要緊扣主題，讓病人明白談什么、什么是重點(diǎn)問題，以便使談話集中在與病情、診療有關(guān)的問題上來。解釋技術(shù)位原指導(dǎo)技術(shù)在選擇治療方案時(shí)，應(yīng)以病情需要作為出發(fā)點(diǎn)，將適應(yīng)癥、所選方案的利弊、存在風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及所需費(fèi)用等告知患者或其家屬，并反復(fù)作出解釋，充分尊重病人和家屬的意見，經(jīng)過同意后，在把治療方案確定下來。例如冠心病通常有三種治療方案，即內(nèi)科介入治療、藥物治療和外科手術(shù)治療。這三種方案又各有其適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn)。單就內(nèi)科治療方法來講，介入治療時(shí)一種微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，療效高而被廣泛應(yīng)用。但冠狀動(dòng)脈支架植入后，仍有再發(fā)生狹窄的可能，且支架植入后仍需輔以相應(yīng)的藥物治療。支架植入特別是每個(gè)支架植入的費(fèi)用也很高，對(duì)這些可能都應(yīng)向患者一一說明?？茖W(xué)依據(jù)，令人信服，使病人能安心治療〔二〕非言語性溝通技術(shù)信息溝通的過程。非言語行為的常見特性〔1都是無意識(shí)的反響?！?相同的非語言符號(hào)，在不同的情境中，會(huì)有不同的意義。同樣是拍桌子，可能是“拍案而起〞，表示怒不可遏；也可能是“拍案叫絕〞，表示贊賞至極?！?深處，極難壓抑和掩蓋?！?常從一個(gè)人的形體表現(xiàn)來解讀他的個(gè)性。利用非言語行為的方法〔1〕用超語詞性提示溝通：言語直接溝通信息，而超語詞性提示可以輔以生動(dòng)而又深刻的含義。超它會(huì)起到幫助表達(dá)語意的效果。如〔2態(tài)?！?要良好醫(yī)患溝通的關(guān)鍵?！?溫暖和平安感就會(huì)油然而生。〔〔〕接觸：接觸是指身體的接觸。據(jù)國外心理學(xué)家研究，接觸的動(dòng)作有時(shí)會(huì)產(chǎn)生良好的效果。按中國的文化背景和風(fēng)俗，醫(yī)務(wù)人員與病人的接觸如假設(shè)得當(dāng)，也可收到良好的效果，例如，為嘔吐病人輕輕拍背；為動(dòng)作不便者輕輕翻身變換體位，攙扶病人下床活動(dòng)；對(duì)手術(shù)前夜因懼怕而難以入睡以及術(shù)后疼痛病人進(jìn)行背部按摩，以示撫慰并分散注意力；以及雙手久握出院人的手，以示祝賀。這些都是有意增強(qiáng)病愈信心?！九涮琢?xí)題】一、單項(xiàng)選擇題對(duì)于絕大多數(shù)患者來說，以下哪種需要為第一需要 〔A〕A.生命平安需要 B.傷病相關(guān)信息需要 C.尊重需D.合理支出需要 E.歸屬需要D〕患者要了解自己的診斷 B.患者要了解自己主治醫(yī)生的專業(yè)地位C.患者要求復(fù)印住院志 D.患者要自主選擇醫(yī)生E.患者要核對(duì)醫(yī)療費(fèi)D〕直呼其名 B.可用床號(hào)代替 C.可單用姓來稱呼，如“張某某〞D．對(duì)患者的配偶適當(dāng)用敬稱 E.統(tǒng)一稱呼患者，防止根據(jù)患者身份、職業(yè)、年齡等不同而造的混亂E〕撫慰性語言 B.鼓勵(lì)性語言 C.指令性語言D.暗示性語言 E.警告性語言A〕開放式 B.封閉式 C.審問式D.感動(dòng)式 E.指令式B〕您這次來主要想解決什么問題？ B.下次門診要不要再來，您自己定，我們不好說C.您是第一次來我們醫(yī)院看病嗎？ D.您怎么不好？ E.我為您開了些檢查和化驗(yàn)單請(qǐng)您按要進(jìn)行。C〕A.45% B.60% C.55% D.75% E.80%C〕面部表情 B.身體姿勢(shì) C