危重護(hù)理記錄

危重患者護(hù)理記錄單書寫規(guī)范一、書寫原則：1、以?病歷書寫基本規(guī)范?為標(biāo)準(zhǔn)2、記錄行之間不得留空格3、時(shí)間統(tǒng)一使用北京時(shí)間24小時(shí)制、計(jì)量單位使用國際統(tǒng)一計(jì)量單位4、護(hù)理文書中姓名（包括患者姓名和書寫者姓名）必須寫全名。5、護(hù)理文書中記錄內(nèi)容要準(zhǔn)確，不得使用模糊不清無法衡量的詞語6、記錄中如實(shí)反映客觀事實(shí)，不得有主觀判斷。7、6小時(shí)之內(nèi)完成，病情變化隨時(shí)記錄。8、版面整潔，語句通順，字跡工整，不得隨意涂改。如有錯(cuò)字用蘭水筆雙線劃在錯(cuò)誤處，用紅筆簽修改者姓名。不得刮貼涂粘來掩蓋字跡。9、實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士的改寫和簽名。二、記錄對象：重癥監(jiān)護(hù)的患者；一級（特級）護(hù)理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者。三、書寫要求：1、眉欄不得有空項(xiàng)，頁碼根據(jù)時(shí)間先后包括轉(zhuǎn)科后記錄需連續(xù)排列。首頁開頭要有記錄的日期時(shí)間，再次記錄只需時(shí)間，未記完的記錄翻頁有日期，跨日時(shí)要有日期時(shí)間。2、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、真確、及時(shí)、完整。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。語言通順、字跡工應(yīng)該具體的記錄，而且要注明時(shí)間并有簽名。34次，病情變化隨時(shí)記錄。有臨時(shí)醫(yī)囑的，應(yīng)該按照醫(yī)囑要求的時(shí)限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時(shí)測量血壓一次，護(hù)士就應(yīng)按醫(yī)囑要求21次，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)的按要求填寫在生命體征監(jiān)測單上，醫(yī)囑記出入量的記錄在出入量記錄單上。41241次。4、生命體征記錄。根據(jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫。無醫(yī)囑時(shí)按病重、病危要求填寫。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)病重者記錄在生命體征監(jiān)測單上，在體溫單的格內(nèi)脈搏處標(biāo)識心率。524小時(shí)內(nèi)所有的入量和出量的記錄，應(yīng)定時(shí)總結(jié)。入量包括輸液、輸血、失量，在其數(shù)量前加“-”號表示，如-100ml并在病情欄內(nèi)說明原因。初次統(tǒng)計(jì)出入量記錄**小時(shí)總?cè)肓?*ml總出量**ml，以后為24小時(shí)出入量。6、病情記錄：要求重點(diǎn)記錄患者病情的客觀動(dòng)態(tài)變化、護(hù)理措施及實(shí)施效果如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。7、入院時(shí)明確中醫(yī)診斷的或入院后補(bǔ)充中醫(yī)診斷的，在病情記錄中反映中醫(yī)診斷、證型、臨證施護(hù)。入院后明確診斷或修正診斷或轉(zhuǎn)科的會診診斷應(yīng)有記錄。新入院（轉(zhuǎn)入）當(dāng)日報(bào)病重的首次記錄：記錄患者性別、族別、年齡、入院（轉(zhuǎn)入）主訴、陽性體征、診斷（西醫(yī)診斷）、護(hù)理級別、報(bào)病?；虿≈?、遵醫(yī)囑給予的護(hù)理、治療原則、臨證施護(hù)等。眉欄診斷：有中醫(yī)診斷的一行寫不下時(shí)可寫兩行：中醫(yī)診斷在上，西醫(yī)診斷在下。臨證施護(hù)。護(hù)理記錄順序合理，語言精練，病情觀察及時(shí)。治療護(hù)理措施，效果。內(nèi)容規(guī)范完整?；颊呓邮芴厥鈾z查、操作、治療、用藥、輸血有相應(yīng)內(nèi)容記錄。部處理及效果。意識、吸氧、管路護(hù)理在相應(yīng)欄內(nèi)表示。符號不能反映的特殊情況用文字表示、“等。9、搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容：包括危重患者記錄的各項(xiàng)內(nèi)容；搶救時(shí)的各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的時(shí)間和效果都應(yīng)該記錄；搶救開始的時(shí)間、死亡的時(shí)間應(yīng)該記錄；時(shí)間，也要如實(shí)地書寫。10、書寫特護(hù)記錄和死亡記錄的注意事項(xiàng)要注意特護(hù)記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性；一切治療、搶救、護(hù)理措施均應(yīng)按時(shí)間順序記錄（）允許