重癥心衰的管理

重癥心衰的管理目前，心力衰竭治療仍面臨著很大挑戰(zhàn)，是各種心臟病發(fā)展的嚴(yán)重階段，即使綜合優(yōu)化治療，患者預(yù)后仍很差，51/3620％，死亡率占心源性休克、繼發(fā)惡性心律失常是重癥心衰死亡的主要原因。一、重癥心衰的定義重癥心衰目前尚無(wú)統(tǒng)一定義，一般指嚴(yán)重到影響生命的心功能不全。并綜合運(yùn)用其他臟器支持手段。二、重癥心衰的病因診斷2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南中指出應(yīng)迅速識(shí)別威脅生命的心衰病因（ACS、高血壓急癥、心律失常、急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞等），并給予相關(guān)指南推薦的針對(duì)性治療。特別是急性心衰患者，應(yīng)積極查找病/（如急性冠狀動(dòng)（高血壓危象、心包壓塞）。慢性心衰急性失代償常有一個(gè)或多個(gè)誘因，如血壓顯著升高、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心律失常、感染、急性肺栓塞、藥物等。在心衰病因中，心肌病，特別是缺血性心臟病占比較大，其他為擴(kuò)張型心肌病、高血壓心臟病、心律失常性心肌病等。三、重癥心衰的對(duì)癥治療除了對(duì)因治療，可予利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、嗎啡注射ACEI/ARB/ARNIβ（一）容量管理：液體潴留是心衰患者住院的主要原因，其臨床表現(xiàn)為肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。正確判斷及監(jiān)測(cè)液體潴留，并且恰當(dāng)解除液體潴/重癥心衰治療的主要目標(biāo)。鹽的管理和限制液體攝入藥物治療V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。力農(nóng)、左西孟旦)改善心功能增加利尿劑效果和血管擴(kuò)張劑改變?nèi)萘糠植?如硝酸甘油、硝普鈉)，可作為姑息療法，短期(3~5d)應(yīng)用以緩解癥狀。新活素也可用于急性重癥心力衰竭，可以擴(kuò)張血管，同時(shí)有協(xié)同利尿作用。（二）改善預(yù)后的藥物慢性HFrEF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療方案，包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受體拮抗劑，可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整用量。對(duì)于新發(fā)心衰患者，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)給予改善心衰預(yù)后的藥物。四、重癥心衰的監(jiān)護(hù)常規(guī)監(jiān)測(cè)：急性重癥心衰患者需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、呼吸頻率、SpO2，監(jiān)測(cè)出入量及每日體重，每日評(píng)估心衰癥狀和體征變化。可檢測(cè)利鈉肽水平以評(píng)估預(yù)后。用于嚴(yán)重威脅生命，對(duì)治療反應(yīng)差的急重癥心衰患者。有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈導(dǎo)管、脈搏波指示連續(xù)心排量等，主要適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者。五、重癥心衰的非藥物治療心輸出量。（1（呼吸頻率次/min，SpO2<90％）應(yīng)盡快給予無(wú)創(chuàng)通氣；（2）氣道插管和人工機(jī)械通氣：適用于呼吸衰竭導(dǎo)致低氧血癥（PaO2<60mmHg）、PaCO2>50mmHg和酸中毒（pH腎臟替代治療：高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重外周水腫，且存在利尿而不是挽救性使用。機(jī)械循環(huán)輔助裝置：對(duì)于藥物治療無(wú)效的急性心衰或心原性休克患持裝置（ECLS）和體外膜肺氧合裝置（ECMO）ECLSECMO受心臟移植或長(zhǎng)期機(jī)械循環(huán)輔助治療。六、重癥心衰的營(yíng)養(yǎng)管理神經(jīng)內(nèi)分泌激活和惡病質(zhì)是影響心力衰竭預(yù)后的兩大因素。心力衰竭患者大多伴營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)展期急性失代償性心力衰竭營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)75％~905％~15癥，也是患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于重癥心力衰竭患者尤其重要，它可供給機(jī)體細(xì)胞代謝所需能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持的途徑，相關(guān)指南推薦意見(jiàn)是：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持考慮腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）。七、情緒心理管理隨著臨床對(duì)急危重癥患者救治水平的提高，心理問(wèn)題越來(lái)越突出。危建立和諧醫(yī)患關(guān)系。八、多臟器保護(hù)、多學(xué)科管理學(xué)科寫(xiě)作團(tuán)隊(duì)，做到多臟器保護(hù)支持治療：適度控制血糖，定期檢測(cè)腎功能。肝功能呢保護(hù)：心衰患者