抑郁障礙的診治及特殊情況的處理

抑郁障礙的診治及特殊情況的處理抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第1頁抑郁障礙診治抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第2頁3指定教材《中國精神疾病防治指南》實用版中華醫(yī)學會精神病學分會，江開達/馬弘主編北京大學醫(yī)學出版社，，第一版《ICD-10精神與行為障礙分類—臨床描述與診療關(guān)鍵點》范肖冬等譯，人民衛(wèi)生出版社抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第3頁內(nèi)容與要求掌握：抑郁發(fā)作和復(fù)發(fā)性抑郁臨床表現(xiàn)ICD-10診療標準規(guī)范化治療流程藥品治療標準與常見劑量，不良反應(yīng)及處理自殺風險評定與處理熟悉：疾病整體特征特殊臨床問題處理抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第4頁抑郁發(fā)作臨床表現(xiàn)抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第5頁抑郁障礙是一個常見心境障礙，可由各種原因引發(fā)，以顯著而持久心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相當，臨床表現(xiàn)能夠從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵；個別病例有顯著焦慮和運動性激越；嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀多數(shù)病例有重復(fù)發(fā)作傾向，每次發(fā)作大多數(shù)能夠緩解，個別可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性“抑郁障礙”概述抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第6頁“抑郁障礙”概述

抑郁障礙主要包含：抑郁癥、惡劣心境、心因性抑郁癥、腦或軀體疾病患者伴發(fā)抑郁、精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙伴發(fā)抑郁、精神病后抑郁等。抑郁癥最少有10%--20%患者可出現(xiàn)躁狂發(fā)作，此時應(yīng)診療為雙相障礙。抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第7頁

“抑郁障礙”概述

由一組癥狀（ICD-10要求最少4個以上）組成臨床綜合征，是抑郁發(fā)作主要臨床相僅有個別癥狀（如心境低落，或思維遲緩），不能診療為“抑郁障礙”ICD-10將抑郁發(fā)作癥狀分為兩大組，即經(jīng)典癥狀和其它常見癥狀還有一些被廣泛認為是含有特殊臨床意義特征性癥狀，組成所謂抑郁發(fā)作“軀體綜合征”，有利于判別抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第8頁年河北省精神疾病流行病學調(diào)查，顯示抑郁癥時點患病率為2.7%，終生患病率為4.7%，是精神疾病中患病率最高疾病農(nóng)村低于城市；女性高于男性抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第9頁經(jīng)典癥狀心境低落興趣和愉快感喪失造成勞累感增加和活動降低精力下降或稍做事情即感覺顯著倦怠抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第10頁澄清“心情低落”最近你心情怎樣？天天都這么嗎？一天之中總是這么嗎？有什么事情能夠讓你高興起來嗎？想過方法改變這種心情嗎？比如改變環(huán)境等？效果怎樣？這種情況有多久了？最少有半個月嗎？心情最不好到什么程度？有過很消極想法嗎？若有，則轉(zhuǎn)入自殺危險評定抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第11頁澄清“興趣和樂趣喪失”是否對什么事都不感興趣？或以為沒意思？以前平時喜歡做什么？現(xiàn)在呢？有沒有還感興趣事情？做時候高興嗎？要是他人邀請你去做，是勉強去還是愿意去？家務(wù)事還能做嗎？—可轉(zhuǎn)入“精力下降”問題有多長時間了？有最少半個月嗎？這些日子天天都這么嗎？抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第12頁澄清“精力下降”以為尤其疲乏或者沒有精力做事情嗎？體力上感到累嗎？休息后能好些嗎？是否不想活動？或者感到自己變懶了？工作中以為疲乏嗎？日?；顒佑酗@著降低嗎？家務(wù)活能做嗎？自己日常生活比如洗漱呢？抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第13頁其它常見癥狀澄清注意力下降最近記性有改變嗎？是否以為腦子變笨了？思索問題時腦子清楚嗎？和他人談話時能聽懂他人話嗎？能跟上他人思緒嗎？有沒有反應(yīng)很慢感覺？能和以往一樣做出決定嗎？抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第14頁澄清自我評價和自信心降低、自罪觀念和無價值感、對前途無望感最近你是否以為信心不足了？是否以為自己變得不如他人了？總是回想一些不好事情嗎？經(jīng)常感到后悔？或者責備自己？甚至感到自己犯了大錯或犯罪對今后感到消極嗎？相信一切都會好起來嗎？抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第15頁澄清睡眠障礙最近睡眠怎樣？是入睡困難，還是很輕易醒，還是醒早？躺下后多久才能入睡？平時普通幾點醒，現(xiàn)在呢？睡不著時都干什么？此時心情怎樣？抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第16頁澄清食欲下降、體重下降最近胃口怎樣？吃得少還是多？想吃嗎？平時愛吃還愛吃嗎？最近瘦了嗎？顯著嗎？大約瘦了多少斤（多長時間之內(nèi)？）自己感覺或者他人說你瘦了嗎？抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第17頁澄清自殺并進行危險性評定有過很消極念頭嗎，比如自殺？經(jīng)常還是偶然？想到詳細方式嗎？為此做過準備嗎？有過真正行動嗎？什么原因阻止你沒有行動（或者打消念頭）？對家里人說過嗎？想讓他人知道嗎？抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第18頁心情除了低落，還有別不好嗎？比如煩躁，焦慮，或者尤其輕易發(fā)脾氣？同時有出汗，心慌嗎？最煩到什么程度？身體上有哪些不舒適感覺？檢驗過嗎？醫(yī)生怎么說？你自己看法呢？澄清焦慮、軀體癥狀等抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第19頁以前身體上有什么重大疾病嗎？是否在服用其它藥品？有沒有飲酒習慣？有沒有使用違禁藥品？比如？必須問詢器質(zhì)性和精神活性物質(zhì)抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第20頁復(fù)發(fā)性抑郁臨床表現(xiàn)抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第21頁澄清以前是否有類似發(fā)作以前是否有類似情況發(fā)生過多少次？每次連續(xù)多久？哪次最重？到什么程度？和這次比呢？每次詳細表現(xiàn)差不多還是不一樣？每次發(fā)作都有什么原因嗎？和季節(jié)相關(guān)系嗎？抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第22頁一定不要忘記問詢以前有過心情完全相反情況嗎？（就是說很高興階段？）詳細怎樣感覺？你一貫是這么心情，或者性格如此嗎？他人以為你當初有點高興過頭了嗎？抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第23頁抑郁發(fā)作ICD-10診療關(guān)鍵點抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第24頁經(jīng)典癥狀最少2條心境低落興趣和愉快感喪失精力減低或過分疲勞其它常見癥狀最少2條思維或注意能力降低自我評價和自信降低自罪觀念和無價值感精神運動性遲滯或激越自傷、自殺觀念或行為睡眠障礙食欲改變/伴體重改變ICD-10診療關(guān)鍵點之癥狀學標準抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第25頁符合癥狀學標準癥狀中，假如有以下癥狀中4條，則組成“軀體綜合癥”興趣和樂趣喪失；對愉悅環(huán)境喪失反應(yīng)；比平時早醒2小時以上；晨重晚輕節(jié)律；精神運動性遲滯；食欲顯著下降；性欲顯著下降體重下降（1個月內(nèi)下降5%以上）對符合者，應(yīng)標明：“伴軀體癥狀”軀體綜合癥表明“內(nèi)源性抑郁”對癥狀尤其歸類—軀體綜合癥抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第26頁病程標準符合癥狀學標準臨床相連續(xù)存在2周以上抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第27頁輕度：2條經(jīng)典癥狀+2條其它癥狀參考社會功效：日常工作和社交受影響，但能繼續(xù)中度：2條經(jīng)典癥狀+4條其它癥狀參考社會功效：工作、社交、家務(wù)都相當困難重度：3條經(jīng)典癥狀+4條其它癥狀（出現(xiàn)精神病性癥狀者屬于重度抑郁發(fā)作）參考社會功效：除有限范圍，幾乎不可能工作、社交、做家務(wù)輕、中、重度標準抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第28頁輕、中、重度標準

輕、中度發(fā)作應(yīng)標明：伴或不伴軀體癥狀重度發(fā)作應(yīng)標明：伴或不伴精神病性癥狀抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第29頁復(fù)發(fā)性抑郁ICD-10診療關(guān)鍵點既往有抑郁發(fā)作，不論輕、中、重度包含“心因性抑郁”、“反應(yīng)性抑郁”、“季節(jié)性抑郁”等不存在符合躁狂診療標準發(fā)作但一直不能排除雙相可能性要標明當前發(fā)作程度，以及“伴或不伴軀體綜合癥”抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第30頁抑郁障礙判別診療判別診療應(yīng)考慮3個方面：程度較輕者有時需與正常心境改變相區(qū)分；已診療為抑郁障礙應(yīng)區(qū)分屬何類型；尚需與其它疾病引發(fā)心境障礙相區(qū)分繼發(fā)性抑郁障礙精神分裂癥心因性抑郁抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第31頁抑郁障礙判別診療繼發(fā)性抑郁障礙

腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、一些藥品和精神活性物質(zhì)等均可引發(fā)繼發(fā)性抑郁障礙，與原發(fā)性抑郁障礙判別關(guān)鍵點：前者有明確器質(zhì)性疾病、或有服用某種藥品或使用精神活性物質(zhì)史，體格檢驗有陽性體征，試驗室及其它輔助檢驗有相應(yīng)指標改變前者可出現(xiàn)意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙，后者無意識障礙、記憶障礙及智能障礙器質(zhì)性和藥源性心境障礙癥狀隨原發(fā)疾病病情消長而波動，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，或在相關(guān)藥品停用后，情感癥狀對應(yīng)好轉(zhuǎn)或消失前者既往無抑郁發(fā)作史，而后者可有類似發(fā)作史抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第32頁抑郁障礙判別診療

精神分裂癥

精神分裂癥早期常可出現(xiàn)抑郁癥狀，或在精神分裂癥恢復(fù)期出現(xiàn)抑郁，類似于抑郁發(fā)作，判別關(guān)鍵點：精神分裂癥出現(xiàn)抑郁癥狀，其情感癥狀并非是原發(fā)癥狀，而是以思維障礙和情感冷淡為原發(fā)癥狀；抑郁障礙以心境低落為原發(fā)癥狀精神分裂癥病程多數(shù)為發(fā)作進展或連續(xù)進展，緩解期常有殘留精神癥狀或人格缺損；而心境障礙是間歇發(fā)作性病程，間歇期基礎(chǔ)正常病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥品治療反應(yīng)等均可有利于判別抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第33頁抑郁障礙判別診療

心因性精神障礙

心因性精神障礙中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙常伴有抑郁，應(yīng)與抑郁癥判別判別關(guān)鍵點：

前者常在嚴重、災(zāi)難性、對生命有威脅創(chuàng)傷性事件如被強奸、地震、被虐待后出現(xiàn)，以焦慮、痛苦、易激惹為主，情緒波動性大，無晨重夕輕節(jié)律改變；后者可有促發(fā)生活事件，臨床上以心境抑郁為主要表現(xiàn)，且有晨重夕輕節(jié)律改變前者精神運動性遲緩不顯著，睡眠障礙多為入睡困難，有與創(chuàng)傷相關(guān)噩夢、夢魘，尤其是從睡夢中醒來尖叫；而抑郁癥有顯著精神運動性遲緩，睡眠障礙多為早醒前者常重新體驗到創(chuàng)傷事件，有重復(fù)闖進性回想、易驚抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第34頁軀體疾病與抑郁障礙許多內(nèi)科疾病伴有抑郁障礙。內(nèi)科門診患者含有抑郁障礙者占12%～36%。內(nèi)科住院患者約1/3有中等程度抑郁癥狀，11%～26%在住院早期展現(xiàn)抑郁。當軀體疾病嚴重、疼痛或臥床不起時抑郁癥狀尤為顯著伴有軀體疾病抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病癥狀之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側(cè)卒中。抑郁癥狀也可能是軀體疾病一個心因性反應(yīng)；也可能是軀體疾病誘發(fā)抑郁障礙軀體疾病與抑郁癥狀同時存在，相互影響。抑郁障礙經(jīng)常會加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，造成死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征、糖尿病、高血壓等軀體疾病也會引發(fā)抑郁癥狀加重。故需有效地控制軀體疾病，并主動地治療抑郁抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第35頁精神分裂癥后抑郁障礙

指出現(xiàn)于精神分裂癥殘留期抑郁發(fā)作發(fā)生率大致為30%抗精神病藥品使用可能與分裂癥后抑郁發(fā)生相關(guān)，但并非全部精神分裂癥本身能夠伴有抑郁癥狀，而這種伴隨癥狀能夠伴隨有效抗精神病藥品治療而緩解預(yù)后較沒有抑郁患者差，主要是復(fù)發(fā)率高和自殺危險性高需要進行主動有效干預(yù)，包含監(jiān)護與藥品治療。SSRIs可能對半數(shù)患者有效。但其療效不如抑郁癥患者那樣顯著因為不良反應(yīng)疊加以及安全性較差，經(jīng)典抗抑郁藥品應(yīng)作為次選?？咕癫∷幤芬矐?yīng)盡可能選取安全性很好藥品，一次處方量不宜過大，以免患者采取處方藥品自殺抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第36頁雙相抑郁（尤其是首次發(fā)作為抑郁發(fā)作患者）極易被誤診和不恰當治療誤診為單相抑郁比率高，雙相抑郁與通常所指抑郁障礙（單相抑郁、心境惡劣）必須判別一些研究發(fā)覺為數(shù)不少雙相抑郁最初都被診療為單相重性抑郁雙相抑郁識別問題抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第37頁抑郁：單相抑郁占50.7%

雙相49.3%(I型3.9%，II型45.3%)40-50%雙相抑郁被誤診為單相37%雙相抑郁患者在曾有過一次躁狂或輕躁狂發(fā)作后，在精神衛(wèi)生機構(gòu)首次就診時被誤診為單相抑郁BSDS：60%雙相抑郁被調(diào)查者最初被診療為單相抑郁雙相抑郁識別問題抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第38頁雙相抑郁和單相抑郁區(qū)分雙相抑郁多起病年紀小、屢次抑郁發(fā)作、起病較急、癥狀緩解較快雙相抑郁發(fā)作時情緒更不穩(wěn)定、精神運動更遲滯、睡眠時間長，出現(xiàn)體重減輕和激越情況更為少見常伴情緒旺盛人格、心境障礙家族史雙相患者，抑郁發(fā)作次數(shù)更影響功效和健康抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第39頁雙相抑郁誤診造成不恰當治療，嚴重影響患者預(yù)后因誤診為單相抑郁而單獨使用抗抑郁劑單獨使用抗抑郁劑會增加患者出現(xiàn)躁狂和快速循環(huán)發(fā)生風險，用藥時間越長，出現(xiàn)快速循環(huán)風險越高過早、過多使用抗抑郁劑，23%患者成為或加重了快速循環(huán)發(fā)作識別雙相抑郁主要性抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第40頁規(guī)范化治療流程抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第41頁抑郁障礙規(guī)范化治療流程抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第42頁藥品治療標準和常見劑量抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第43頁提升有效率和痊愈率最大程度降低病殘率和自殺率提升生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功效預(yù)防復(fù)發(fā)高復(fù)發(fā)性疾病，復(fù)發(fā)率>50%治療目標抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第44頁藥品治療一樣遵照“單一、足量、足療程、個體化”基礎(chǔ)標準鑒于抑郁障礙與生活事件親密關(guān)系，更應(yīng)注意適時、恰當心理治療出于自殺風險防范，MECT也是重點考慮治療方法藥品治療標準抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第45頁抗抑郁藥選取抗抑郁藥選取，要綜合考慮以下原因：既往用藥史藥品遺傳學藥品藥理學特征可能藥品間相互作用患者軀體情況和耐受性抑郁亞型藥品可取得性，藥品價格和成本問題

抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第46頁急性期：控制癥狀以盡可能到達臨床痊愈。單藥治療6-8周觀察才考慮換藥或者合并用藥鞏固期：4-6個月，盡可能用治療劑量維持期：首發(fā)者維持治療6-8月2次以上復(fù)發(fā)者，最少2年以上治療分期抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第47頁TCAs：三環(huán)類抗抑郁藥SSRIs：五羥色胺再攝取抑制劑SNRIs：5-HT/NE雙重再攝取抑制劑NDRIs：NE/DA雙重再攝取抑制劑NaSSAs：5-HT和特異NE能抗抑郁劑常見抗抑郁劑抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第48頁TCAs阿米替林amitriptyline氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四環(huán)類馬普替林maprotilineTCAS：常見藥品抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第49頁SRINRIM1H1TCATCAs抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第50頁TCAs適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證各種類型及不一樣嚴重程度抑郁障礙焦慮障礙，驚慌障礙強迫障礙（氯咪帕明）禁忌證嚴重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用TCAs過敏者禁與MAOIs聯(lián)用

抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第51頁TCAs不良反應(yīng)抗膽堿能不良反應(yīng)比較突出（口干最為常見，尿潴留也可見到，男性中可見射精延遲）心血管副作用較大（心臟病史者或過量服用可出現(xiàn)心律失常）鎮(zhèn)靜作用也比較常見可造成轉(zhuǎn)躁（SNRIs相對突出）禁忌癥：嚴重心肝腎病；癲癇；窄角性青光眼；過敏者；正在使用MAOIs者慎用：<12歲；孕婦（阿米替林除外）抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第52頁TCAs過量中毒致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀），出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和兒童臨床表現(xiàn)：昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動、高熱、腸麻痹、瞳孔擴充、肌陣攣和強直，反射亢進、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡

抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第53頁處理標準關(guān)鍵預(yù)防，一次門診處方量不宜超出2周，并妥為保管處理方法包含支持療法和對癥療法洗胃：在胃內(nèi)排空遲緩，即使服入6小時以后，洗胃辦法仍有必要毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用，每0.5-1小時重復(fù)給藥1-2mg支持療法：輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等主動處理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英鈉等控制癲癇發(fā)作：苯妥英鈉0.25g肌注或安定10～20mg遲緩靜注

抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第54頁TCAs撤藥綜合征發(fā)生率16%-100%突然停藥發(fā)生率高高劑量發(fā)生率高癥狀常在1-2天內(nèi)出現(xiàn)普通輕微，連續(xù)時間短（<7天）癥狀表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、或神經(jīng)精神方面、也可包含睡眠障礙這些癥狀很可能由膽堿能癥狀反跳所致抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第55頁氟西?。ò賰?yōu)解）：fluoxetine帕羅西汀（賽樂特）：paroxetine舍曲林（左洛復(fù)）：sertraline氟伏沙明（蘭釋）：fluvoxamine西酞普蘭（喜普妙）：citalopram左旋西酞普蘭（來士普）：escitalopramSSRIs:常見藥品抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第56頁SSRIs藥用特點主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而到達治療目標有效率均在60％-79％之間；一年復(fù)發(fā)率在13％-26％之間特點是抗膽堿能不良反應(yīng)小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，患者耐受性好，服用方便白天服藥，常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開始，酌情遲緩加量抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第57頁StahlSM,Essentialsychopharmacology()抑制5-HT再攝取，突觸間隙5-HT濃度很快增高，但并不馬上顯示抗抑郁效應(yīng)SSRI作用機制抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第58頁SSRIs適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證各種不一樣類型和不一樣嚴重程度抑郁障礙、非經(jīng)典抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反應(yīng)老年、軀體疾病患者焦慮癥強迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙禁忌證對藥品過敏者嚴重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用

抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第59頁SSRIs不良反應(yīng)不良反應(yīng)：主要為胃腸道反應(yīng)、頭疼、失眠、皮疹和性功效障礙，抗膽堿能不良反應(yīng)和心血管不良反應(yīng)比TCAs輕神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼、頭暈、焦慮、擔心、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、痙攣發(fā)作、興奮、轉(zhuǎn)為狂躁發(fā)作胃腸道：常見惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘過敏反應(yīng)：皮疹性功效障礙：陽痿、射精延緩、性感缺失其它：罕見有低鈉血癥、白細胞降低

抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第60頁特殊副反應(yīng)停藥綜合征（也叫撤藥反應(yīng)）：表現(xiàn)為激越癥狀并伴有軀體主訴。這些癥狀可逐步消失，恢復(fù)使用SSRIs類藥品也可消除，故應(yīng)逐步減藥。SSRIs類藥品不會出現(xiàn)依賴現(xiàn)象抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第61頁文拉法辛（venlafaxine）

有速釋劑和緩釋劑兩種治愈率高于SSRIs和TCAs起效較快，在服用后2周內(nèi)見效有顯著抗抑郁及抗焦慮作用對伴有軀體疼痛及其它不適抑郁效果很好SNRIs(5-HT和NE雙重再攝取抑制)抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第62頁SNRIs(5-HT和NE雙重再攝取抑制)適應(yīng)證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其它5-HT激活藥聯(lián)用，防止出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第63頁NA和5-HT再攝取抑制劑

文拉法辛去甲腎上腺素增強神經(jīng)沖動再攝取泵5-羥色胺SNRI抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第64頁文拉法辛劑量推薦劑量：治療劑量為75～300mg/d，普通為150～200mg/d，分2～3次服。緩釋膠囊每粒75/150mg，有效劑量75～300mg/d，日服1次廣泛性焦慮癥：75mg-225mg/d強迫癥：75mg-375mg/d有效劑量和嚴重程度正相關(guān)，低劑量對輕度很好，大劑量對重度很好抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第65頁通常發(fā)生在治療早期，繼續(xù)治療將減輕常見不良反應(yīng)：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙不良反應(yīng)發(fā)生存在劑量相關(guān)性，大劑量時血壓可能輕度升高（藥量高于200mg/d）個別病人出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高耐受良好，不良反應(yīng)溫和文拉法辛不良反應(yīng)抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第66頁NaSSAs（NE和特異性5-HT能抗抑郁劑）

主要有米氮平（mirtazapine）--突觸前α2-受體激動劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑增加去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)釋放，對5-羥色胺能系統(tǒng)作用特異性也較高，對突觸后5-HT2和5-HT3也有阻滯作用抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第67頁

米氮平—雙重作用

NE和特異性5-HT能抗抑郁劑

去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)5-HT能神經(jīng)遞質(zhì)NA5-HT15-HT2阻斷5-HT3阻斷-抗抑郁效果-抗焦慮效果抗抑郁效果-抗焦慮作用-改進睡眠預(yù)防-激越-不安-性功效障礙預(yù)防-惡心-頭痛-嘔吐Pinder,1997抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第68頁米氮平藥代學在體外，米氮平對P-4501A2、2C9/19、2D6、3A4、1E2等酶無顯著抑制作用米氮平口服后經(jīng)胃腸道吸收。單次給藥和屢次給藥絕對生物利用度都靠近50%。半衰期為20-40小時米氮平在肝臟代謝,主要路徑是去甲基化和氧化在口服后幾天內(nèi)，米氮平及代謝產(chǎn)物經(jīng)過尿液及糞便排泄。幾乎100%藥品在4天內(nèi)排出抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第69頁米氮平劑量和適應(yīng)證推薦劑量：開始30mg/d，必要時可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本藥耐受性好，口服吸收快，起效快，無顯著抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對性功效幾乎沒有影響，改進睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林適應(yīng)證：有良好抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適適用于重度抑郁癥和顯著焦慮、激越、失眠患者及老年抑郁癥二者聯(lián)適用藥有臨床研究證據(jù)與文拉發(fā)辛聯(lián)適用藥有臨床研究證據(jù)抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第70頁米氮平不良反應(yīng)和禁忌證常見不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫禁忌證：嚴重心、肝、腎病，白細胞計數(shù)偏低患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其它5-HT激活藥聯(lián)用，防止出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。對此藥過敏者禁用

抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第71頁NDRIs（NE和DA再攝取抑制劑）NDRIs：是一個中度NE和相對弱DA再攝取抑制劑，不作用于5-HT主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），為單環(huán)胺酮結(jié)構(gòu)，化學結(jié)構(gòu)與精神興奮藥苯丙胺類似劑量：150～450mg/d，遲緩加量，因半衰期短普通分為3次口服，每次劑量不應(yīng)大于150mg抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第72頁安非他酮適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：各種抑郁障礙。優(yōu)點是無抗膽堿能不良反應(yīng)，心血管不良反應(yīng)小，無鎮(zhèn)靜作用，不增加體重，不引發(fā)性功效改變禁忌證：癲癇、器質(zhì)性腦病患者，禁與MAOIs、SSRIs和鋰鹽聯(lián)用不良反應(yīng)：常見為失眠、頭疼、坐立不安、惡心和出汗。少數(shù)患者可能出現(xiàn)幻覺、妄想。少見而嚴重不良反應(yīng)為抽搐，發(fā)生率與劑量相關(guān)。轉(zhuǎn)躁可能性小，但可能會引發(fā)精神病性癥狀或癲癇大發(fā)作抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第73頁普通標準：多數(shù)不良反應(yīng)輕微，通常在7-10天后消失首次處方時應(yīng)該向患者解釋這些藥品反應(yīng)，并通知處理方法，能夠提升患者依從性需要對疾病癥狀和藥品不良反應(yīng)進行判別，有利于選擇更為個體化藥品種類或劑量在治療早期處理焦慮和睡眠障礙癥狀是很有必要對失眠能夠暫時使用短效睡眠藥品；對焦慮可短時使用抗焦慮藥品。常見副反應(yīng)處理標準抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第74頁常見劑量范圍及特殊注意事項藥品劑量范圍mg/日注意事項三環(huán)類50-250心血管副作用馬普替林50-225同上米安舍林30-90同上+血象氟西汀20-60禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸帕羅西汀20-60等適用舍曲林50-200同上氟伏沙明50-300同上西肽普蘭20-60同上文拉法辛75-300血壓、轉(zhuǎn)躁。禁與MAOIs適用米氮平15-45血象、禁與MAOIs適用曲唑酮50-300血壓、陰莖異常勃起抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第75頁適應(yīng)證嚴重自殺傾向；抑郁性木僵；藥品療效不佳有軀體疾病、骨折史、骨質(zhì)疏松、不嚴重心血管疾病、年老體弱等，但又不適合抗抑郁藥治療者禁忌證嚴重腦疾?。粐乐馗腥綧ECT治療抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第76頁77疾病整體特點臨床特殊情況討論抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第77頁疾病整體特點含有自限性，平均病程6-8個月以情感低落和興趣喪失為關(guān)鍵表現(xiàn)，思維和意志行為障礙多為繼發(fā)或伴發(fā)與心理社會原因、生理階段關(guān)系親密與軀體疾病和其它精神障礙關(guān)系親密經(jīng)常是伴發(fā)或繼發(fā)表現(xiàn)，或者危險原因抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第78頁自殺風險評定與處理基礎(chǔ)標準常規(guī)問詢和評定自殺觀念和行為注意利用溝通技巧注意澄清自殺影響原因家族自殺史、既往自殺史、心理-社會應(yīng)激原因自我中止信念制訂防范辦法并確保執(zhí)行門診知情通知病房留陪住、重點巡查、加強治療抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第79頁80抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第80頁特殊臨床問題討論抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第81頁最少2年內(nèi)抑郁心境連續(xù)存在或重復(fù)出現(xiàn)，其間正常心境極少連續(xù)幾周，同時沒有輕躁狂發(fā)作期在此2年期間每次抑郁發(fā)作，沒有或極少在嚴重度或連續(xù)時間上足以符合復(fù)發(fā)性輕度抑郁障礙標準能夠與抑郁發(fā)作重合——雙重抑郁在心境惡劣基礎(chǔ)上疊加抑郁發(fā)作在晚年患者，能夠先有一次經(jīng)典抑郁發(fā)作，然后陷入持