麻醉科常見有創(chuàng)操作規(guī)程

麻醉科常見有創(chuàng)操作規(guī)程中心靜脈穿刺常規(guī)（一）適應(yīng)癥：１、各類重癥休克、脫水、失血和容量不足者。２、心肺功能不全者。３、各類心血管手術(shù)及其他大而復(fù)雜的手術(shù)。４、大量輸血和換血療法。５、長期靜脈輸液、給藥和靜脈高營養(yǎng)療法。６、外周靜脈穿刺困難者。（二）禁忌證：１、血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者，避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫。有條件者可在超聲引導(dǎo)下實施。２、局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位。３、血氣胸患者應(yīng)避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。（三）中心靜脈置管途徑：首選頸內(nèi)靜脈，其次為股靜脈、頸外靜脈及鎖骨下靜脈（四）深靜脈穿刺操作常規(guī)：１、患者評估：適應(yīng)癥，有無相對禁忌癥，凝血功能，胸片，評估胸部頸部解剖結(jié)構(gòu)。２、簽署知情同意書。３、準(zhǔn)備用物：深靜脈穿刺包，2％利多卡因，肝素鈉等。４、操作方法：擺體位、定位、常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)不同部位選擇操作方法。具體如下：（１）、頸內(nèi)靜脈穿刺操作方法優(yōu)點；最常用的中心靜脈插管途徑之一。穿刺和插管較容易成功，損傷胸膜和動脈幾率較小，相對安全。缺點：穿刺時體位要求較嚴(yán)格（頭低位），對心力衰竭、肺水腫、哮喘等不能平臥的患者不適宜。導(dǎo)管及接頭固定在患者頸部，頸部活動受限。頸內(nèi)靜脈解剖：從顱底頸靜脈孔穿出，進(jìn)入頸血管鞘，與頸內(nèi)和頸總動脈伴行。上段：位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)、頸內(nèi)動脈后方。中段：位于胸鎖乳突肌兩個頭的后方，頸內(nèi)和頸總動脈的后外側(cè)。下段：位于胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈的前外側(cè)，最后與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。注意：因為：左側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合處，另有粗大的胸導(dǎo)管匯入。所以：若行左側(cè)穿刺，易損傷胸導(dǎo)管。頸內(nèi)靜脈穿刺最好選右側(cè)（其胸導(dǎo)管細(xì)小，損傷機(jī)會?。┐┐搪窂角皞?cè)、后側(cè)和中間路徑三種，以中間路徑最常用。中間路徑：由于頸內(nèi)靜脈下段位于胸鎖乳突肌兩個頭之間的三角間隙內(nèi)，解剖標(biāo)志明顯，且在頸總動脈的前外側(cè)下行，穿刺時不易損傷動脈，故此為最佳部位。以三角間隙的頂點（鎖骨上緣上方3.5－4cm）處為穿刺進(jìn)針點，進(jìn)針指向同側(cè)乳頭，與皮膚成25－30度夾角，緊靠胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針。進(jìn)針深度：因患者頸長短和胖瘦而異，瘦小患者較表淺，一般進(jìn)針1.5－4cm能穿到靜脈，最深以針尖不超過鎖骨上緣為度。太深損傷胸膜頂而引起氣胸或穿入其他血管，刺破鎖骨下動脈而引起血胸或縱隔血腫。操作方法1、患者去枕平臥，頭低15至20度，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，術(shù)者站立于可試放置導(dǎo)絲，若放入困難或已形成血腫，則應(yīng)拔出穿刺針，壓迫數(shù)分鐘后再重新穿刺。2、從穿刺點到右心房距離，成人為15－20cm，與身材有關(guān)。中心靜脈插管深度以導(dǎo)管尖在上腔靜脈為宜，女12－14cm，男13－15cm。插管太深而進(jìn)入右心房或右心室，可引起心律失?；驕y壓不準(zhǔn)確。插管操作時，導(dǎo)絲宜先多插入數(shù)厘米，放導(dǎo)絲有阻力時，不能盲目繼續(xù)，要弄清楚原因，必要時退出重新穿刺。若檢查導(dǎo)管回血不暢，可能與導(dǎo)管打折或轉(zhuǎn)向所致，還需邊回抽邊慢慢退管，直至回血很好，調(diào)整好所需深度后再固定。3、穿刺、置管全過程要注意避免空氣進(jìn)入靜脈，尤其是CVP很低的患者或深吸氣時空氣很容易從敞開的穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入引起氣栓。對策：穿刺時應(yīng)連接注射器，移開注射器時應(yīng)立即用手指暫時堵住針尾，最好于患者呼氣時期插管。或穿刺導(dǎo)管進(jìn)入導(dǎo)絲時另一腔要夾閉，以防止空氣進(jìn)入。（２）、鎖骨下靜脈穿刺插管操作方法優(yōu)點：導(dǎo)管容易固定，不影響病人頭頸活動。缺點：可能損傷胸膜頂而引起氣胸；刺破鎖骨下動脈，因不宜壓迫止血可能形成較大頸部或縱膈血腫甚至血胸；對策：熟悉解剖結(jié)構(gòu)，技術(shù)熟練和輕柔仔細(xì)，使并發(fā)癥降至最低；解剖特點：鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，長約3-4cm，直徑1-2cm。起于第1肋骨外側(cè)緣，于前斜角肌的前方跨過第一肋骨（在該肌后方為鎖骨下動脈），在鎖骨內(nèi)1/3段的后方和第l肋骨的上前方之間行走，至胸—肋—鎖關(guān)節(jié)的后方與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。在鎖骨下動靜脈后方、肋骨深面為胸膜頂、膈神經(jīng)及胸廓內(nèi)動脈等重要結(jié)構(gòu)，穿刺時要注意進(jìn)針角度和深度，避免損傷相應(yīng)結(jié)構(gòu)。穿刺針與進(jìn)針方向：鎖骨下法：穿刺點位于鎖骨中點（或偏內(nèi)1-1.5cm）下緣0.5-1cm處。剛進(jìn)針時角度可稍大（約45度），進(jìn)到鎖骨后轉(zhuǎn)為平順，針尖指向胸骨切跡。如未穿到靜脈，再次進(jìn)針時針尖指向可在胸骨切跡和喉結(jié)之間的范圍內(nèi)調(diào)整），針尾與胸廓夾角為15-25度，進(jìn)針3-4cm，多可穿到鎖骨下靜脈。鎖骨下法的操作方法和注意事項：體位患者去枕平臥，上肢平放于體側(cè)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，在兩肩胛之間脊柱正中墊一小柱形枕——穿刺側(cè)肩關(guān)節(jié)盡量下垂。術(shù)者：穿刺側(cè)床邊操作；器械物品準(zhǔn)備和消毒范圍與頸內(nèi)靜脈穿刺插管相同；進(jìn)穿刺針放置導(dǎo)絲1、穿刺針進(jìn)到鎖骨面后，需立即調(diào)整角度，使針尾與皮膚夾角＜30度，邊進(jìn)針邊回抽。注意：不可垂直刺入或進(jìn)針角度過大，以免刺破胸膜引起氣胸或血氣胸。若進(jìn)針＞4cm，仍未穿到靜脈，應(yīng)將穿刺針退至皮下調(diào)整角度和方向再進(jìn)針。進(jìn)針時應(yīng)一氣呵成，中途方向不可隨意變動，否則導(dǎo)絲易打折。2、穿到靜脈后，左手穩(wěn)住穿刺針，右手（拇指食指）從側(cè)孔送導(dǎo)絲約15—20cm隨后退穿刺針。左手無名指固定進(jìn)針點處的導(dǎo)絲（夾紗布），右手逐漸退出穿刺針，快退盡時，盡量用左手拇食指夾住導(dǎo)絲頭，此后，右手穿刺針方可完全拔出。3、擴(kuò)皮下隧道右手將擴(kuò)管針套入導(dǎo)絲，至皮下時緩慢推進(jìn)約3—4cm后緩緩?fù)顺?，左手依然固定好?dǎo)絲。4、放置導(dǎo)管深靜脈導(dǎo)管尖端，將導(dǎo)絲穿進(jìn)導(dǎo)管中，經(jīng)進(jìn)針點時，小心過皮，謹(jǐn)慎通過導(dǎo)絲，如遇阻力，應(yīng)緩慢進(jìn)行，或減少進(jìn)入的幅度，不能硬來。注意不進(jìn)導(dǎo)絲的另一腔要用夾子夾閉，以免進(jìn)氣。待導(dǎo)管順利進(jìn)入15cm后，開始左手固定導(dǎo)管，右手退導(dǎo)絲（注意將導(dǎo)絲收進(jìn)導(dǎo)絲套中）。5、退出導(dǎo)絲放置導(dǎo)管并處理導(dǎo)管導(dǎo)絲完全退出后，立即用肝素鹽水沖洗管腔，并用夾子夾閉，以免進(jìn)氣而氣栓。用肝素化的生理鹽水沖洗管腔，檢查回血通暢，置管深度合適后將導(dǎo)管在附近穿刺點處環(huán)形固定。注意事項：1、穿刺中若回抽到氣體，或患者出現(xiàn)嗆咳、胸部疼痛、氣緊等癥狀，提示可能有胸膜損傷，應(yīng)立即停止穿刺,退出穿刺針。密切觀察病情，必要時胸片檢查了解肺壓縮情況或行胸腔閉式引流。2、鎖骨下動脈位于鎖骨下靜脈后上方，穿刺角度過大可能穿入動脈，應(yīng)盡量避免。萬一穿破，術(shù)者可將雙手拇指和其余四指分開，分別在鎖骨的上下緣加墊壓迫，持續(xù)壓迫15分鐘以上。由于受鎖骨限制，壓迫止血方法不宜湊效，往往在頸根部形成血腫，輕者可不影響呼吸，但使同側(cè)再穿刺困難，可改行對側(cè)穿刺。3、有凝血機(jī)制障礙的患者，血腫可能較大以致壓迫、推移氣管或向縱隔及胸腔蔓延，對此類患者應(yīng)盡量避免行鎖骨下靜脈穿刺。以貴要靜脈穿刺插管或股靜脈穿刺插管較為安全。4、插管困難的原因及處理：鎖骨下靜脈穿刺時，插管困難的發(fā)生率為3％—5％（初學(xué)者可能更高），而頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺卻極少發(fā)生。與鎖骨下靜脈及其周圍結(jié)構(gòu)特點有關(guān)，也取決于操作者的技術(shù)熟練程度。A.穿刺靜脈剛過靜脈壁而斜面尚未完全進(jìn)入，雖然也能回抽到血，但放導(dǎo)絲退針芯時容易脫落隨之滑出，插不進(jìn)中心靜脈導(dǎo)管。B.由于受鎖骨和骨性胸廓的限制，穿刺針與鎖骨下靜脈之間有一交角，而且穿刺到靜脈后，不似頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺那樣可將導(dǎo)絲沿靜脈走向送入。對策：掌握好進(jìn)針深度甚為重要，刺入過深，可能對穿過靜脈；過淺，可能不易放入導(dǎo)絲。一般以抽到回血后再將穿刺針順著靜脈送進(jìn)0.5cm，不超過0.8cm為度，并檢查回血通暢后，左手固定穿刺針，右手從側(cè)孔放入導(dǎo)絲，待順利放入導(dǎo)絲20cm后，再以右手緩緩?fù)顺龃┐提?，一旦穿刺針漸退至進(jìn)針點時，左手要感受導(dǎo)絲，立即固定好，右手方可快速退出穿刺針。5、遇放置導(dǎo)絲有阻力時，不可盲目用力硬插：A.根據(jù)導(dǎo)絲進(jìn)入的深度判斷已進(jìn)入的深度，若導(dǎo)絲前端剛到達(dá)穿刺針遠(yuǎn)端即遇阻力，表明導(dǎo)絲未進(jìn)入血管或己滑脫出靜脈。處理：退出導(dǎo)絲，用注射器回抽，若無回血，證明穿刺針己不在血管內(nèi)，應(yīng)將穿刺針退至皮下，再重新穿刺。B.導(dǎo)絲前端在靜脈內(nèi)轉(zhuǎn)向、折疊或打結(jié)均可使插管阻力增加，且抽不到回血。處理：保持穿刺針位置不變，緩緩?fù)顺鰧?dǎo)絲，看清導(dǎo)絲狀況，若無扭曲，再次無阻力感覺時緩緩送入導(dǎo)絲，若仍有阻力則表明很可能有解剖結(jié)構(gòu)變異，應(yīng)連穿刺針一同拔出，改換插管位置，重新穿刺。6、沿導(dǎo)絲放置導(dǎo)管時出現(xiàn)阻力，難以深入，可能與鎖骨和第一肋骨間隙過窄有關(guān)，皮下隧道擴(kuò)管不夠有關(guān)。處理：應(yīng)緩慢、每次右手拇食指持導(dǎo)管僅距進(jìn)針點0.5cm,且每次推送遞進(jìn)0.5cm，若順利則繼續(xù)前進(jìn)，仍不順利則需退出導(dǎo)管，換擴(kuò)管針擴(kuò)大皮下隧道，再換導(dǎo)管，按上述方法推進(jìn)導(dǎo)管。（五）、中心靜脈壓監(jiān)測常規(guī)中心靜脈壓監(jiān)測是危重病人床旁監(jiān)測、搶救和治療的一個重要手段。可以了解患者循環(huán)血容量水平，幫助判斷心功能，指導(dǎo)治療和評估治療效果。適用于任何已放置中心靜脈導(dǎo)管的患者，需對體液、循環(huán)、呼吸等多器官功能進(jìn)行評估。在放置中心靜脈導(dǎo)管后連接換能器或接三通接頭后連測壓管，常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)中心靜脈壓監(jiān)測，以保證數(shù)據(jù)獲得的穩(wěn)定性。動脈穿刺常規(guī)（一）適應(yīng)癥危重病人監(jiān)測：各類嚴(yán)重休克、心肺功能衰竭、心肌梗死復(fù)蘇后。重大手術(shù)監(jiān)測：體外循環(huán)及其他心血管手術(shù)，控制性降溫、控制性降壓等。多次抽取動脈血標(biāo)本作血氣分析及電解質(zhì)等的測定。液體過量或自身輸血時從動脈放血。（二）禁忌癥Allen’s試驗陽性者禁行同側(cè)橈動脈穿刺可改行足背動脈穿刺。局部皮膚感染者，應(yīng)更換穿刺部位。動脈病變或反復(fù)用同一血管穿刺測壓。（三）建立動脈通路以橈動脈為首選，其次為股動脈及足背動脈。凝血功能障礙時需慎重。（四）Allen’s試驗：術(shù)者用雙手同時按壓橈動脈和尺動脈；囑患者反復(fù)用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白；松開對尺動脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化。若手掌顏色10s之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，即Allen試驗陰性，一旦橈動脈發(fā)生閉塞也不會出現(xiàn)缺血；相反，若10s手掌顏色仍為蒼白，Allen試驗陽性。這表明手掌側(cè)支循環(huán)不良，不宜選用橈動脈穿刺。除Allen’s試驗外，原則上以非優(yōu)勢側(cè)為首選側(cè)。操作步奏準(zhǔn)備壓力傳感器連接肝素液體后排空氣。常規(guī)消毒，范圍6*7cm2以上，清醒時用局麻或全身麻醉后，取18G~22G動脈導(dǎo)管穿刺針。以示指捫感動脈搏動。套管針與皮膚呈30度角，對準(zhǔn)示指感橈動脈方向進(jìn)行穿剌，直到針尾出現(xiàn)血液為止。如無血噴出，應(yīng)將套管緩慢退出，直至尾端有血噴出為止；再將套管沿動脈平行方向推進(jìn)，血流通暢后即可接上連接管和壓力換能器及監(jiān)護(hù)儀，回抽排除連接管內(nèi)空氣，推注肝素液，標(biāo)準(zhǔn)位置進(jìn)行校零后監(jiān)測數(shù)據(jù)與波形。放平手腕，固定套管，以免滑出。標(biāo)注時間于傳感器上。注意事項Allen’s試驗陽性及動脈有病變者應(yīng)避免橈動脈穿刺插管。避免反復(fù)多次動脈穿剌。末梢循環(huán)不良時應(yīng)更換穿刺部位。發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)抽出，不可注入。注意無菌操作。穿刺置管失敗或拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血時間應(yīng)在5分鐘以上，并用膠布加壓覆蓋，必要時局部用繃帶加壓包扎，30分鐘后予以解除。切勿環(huán)形包扎或包扎過緊，應(yīng)密切觀察術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化時，應(yīng)及時解除壓迫、重新包扎。包扎不可繞手腕一圈，不能阻礙靜脈回流和動脈供血。三、環(huán)甲膜穿刺術(shù)定義環(huán)甲膜穿刺是臨床上對于有呼吸道梗阻、嚴(yán)重呼吸困難的病人采用的急救方法之一。它可為氣管切開術(shù)贏得時間，是現(xiàn)場急救的重要組成部分。同時它具有簡便、快捷、有效的優(yōu)點，而且稍微接受急救教育的人都可以掌握。（二）環(huán)甲膜位置環(huán)甲膜位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間，前無堅硬遮擋組織（僅有柔軟的甲狀腺通過），后通氣管，它僅為一層薄膜，周圍無要害部位，因此利于穿刺\o"查看圖片"

環(huán)甲膜穿刺位置。如果自己尋找，可以低頭，然后沿喉結(jié)最突出處向下輕輕地摸，在約2~3厘米處有一如黃豆大小的凹陷，此處即為環(huán)甲膜位置所在。（三）目的通過穿刺建立一個新的呼吸通道，緩解病人呼吸困難和或窒息。（四）適應(yīng)癥1.急性上呼吸道梗阻。2.喉源性呼吸困難（如白喉、喉頭水腫等）。3.頭面部嚴(yán)重外傷。4.氣管插管有禁忌或病情緊急而需快速開放氣道時。

（五）禁忌癥有出血傾向。（六）并發(fā)癥1.出血。因此對于凝血功能障礙的患者宜慎重考慮。2.假道形成。3.食管穿孔。食管位于氣管的后端，若穿刺時用力過大過猛，或沒掌握好進(jìn)針深度，均可穿破食管，形成食管—氣管瘺。4.皮下或縱膈氣腫（七）術(shù)前準(zhǔn)備1.向患者說明施行環(huán)甲膜穿刺術(shù)的目的，消除不必要的顧慮。2.藥品和器材：7～９號注射針頭或用作通氣的粗針頭，無菌注射器，1%丁卡因(地卡因)溶液或所需的治療藥物，必要時準(zhǔn)備支氣管留置給藥管(可用輸尿管導(dǎo)管代替)。（八）操作方法與步驟1.患者平臥或斜坡臥位，頭后仰；2.環(huán)甲膜前的皮膚按常規(guī)消毒；3.左手示指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入環(huán)甲膜，到達(dá)喉腔時有落空感，回抽注射器有空氣抽出；4.固定注射器于垂直位置，注入1%丁卡因溶液lml，然后迅速拔出注射器；5.再按照穿刺目的進(jìn)行其他操作；6.