初步了解甲狀腺

初步了解甲狀腺初步了解甲狀腺第1頁一、甲狀腺分泌激素甲狀腺激素初步了解甲狀腺第2頁一、甲狀腺分泌激素甲狀腺激素降鈣素（CT）由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞合成和分泌。主要生理作用是經(jīng)過抑制破骨細(xì)胞功效降低血鈣濃度，并在神經(jīng)中樞控制下，與甲狀旁腺素協(xié)同調(diào)整、維持體內(nèi)鈣代謝動態(tài)平衡?；技谞钕偎铇影r，CT測定是一項主要診療指標(biāo)，手術(shù)前顯著高于正常，手術(shù)切除全部甲狀腺后CT值為零，復(fù)發(fā)時又顯著高于正常。另外，對髓樣癌患者親屬隨訪，CT定量檢測很有意義。當(dāng)CT值顯著增高時，有可能發(fā)覺本病患者。初步了解甲狀腺第3頁二、甲狀腺本身免疫性抗體TRAbTgAbTPOAb初步了解甲狀腺第4頁二、甲狀腺本身免疫性抗體TRAb（TSH受體抗體）是IgG類免疫球蛋白，能與細(xì)胞膜上TSH受體結(jié)合，對甲狀腺有刺激或抑制作用。這類抗體最少有：⑴甲狀腺刺激抗體（TSAb）或稱甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）⑵甲狀腺刺激阻斷抗體（TSBAb）或稱甲狀腺刺激抑制免疫球蛋白（TSII）⑶甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）⑷甲狀腺生長抑制免疫球蛋白（TGII）初步了解甲狀腺第5頁二、甲狀腺本身免疫性抗體TRAbTSAb測定臨床應(yīng)用價值：⑴TSAb（及TPO）對單側(cè)突眼、單側(cè)甲狀腺腫、甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)、亞臨床甲亢診療和判別診療有主要意義。⑵TSAb有利于確定本身免疫性甲狀腺病（AITD）病因和類型，TSAb、TPOAb和TGAb陽性均提醒為AITD，TSAb陽性則提醒為GD。初步了解甲狀腺第6頁二、甲狀腺本身免疫性抗體TRAbTSAb測定臨床應(yīng)用價值：⑶TSAb反抗甲狀腺藥品治療后甲亢復(fù)發(fā)有主要參考價值，病人TSAb陰性，甲狀腺腫程度低，維持治療所需藥品劑量低，提醒停藥后不易復(fù)發(fā)，但僅TSAb陰性不能作為不復(fù)發(fā)或停藥依據(jù)。⑷抗甲狀腺藥品治療中，不用TSAb來判斷療效，因為TSAb與甲狀腺功效情況無關(guān)。⑸妊娠后期TSAb測定，可預(yù)測新生兒GD。初步了解甲狀腺第7頁二、甲狀腺本身免疫性抗體TgAbTPOAb

這兩種抗體是本身免疫性甲狀腺炎主要診療指標(biāo)。它們連續(xù)存在是維持本身免疫性炎癥，使疾病呈慢性特征關(guān)鍵原因，其血濃度與甲狀腺內(nèi)慢性遷延性炎癥性病變關(guān)系十分親密。所以，這兩種抗體測定可間接了解甲狀腺本身免疫病變性質(zhì)和程度。初步了解甲狀腺第8頁二、甲狀腺本身免疫性抗體TgAbTPOAGD患者大約50%~90%可伴有滴度不等TgAb、TPOAb，假如連續(xù)高滴度常預(yù)示日后發(fā)生自發(fā)性甲減可能性較大。另外，有資料表明，甲狀腺癌患者TgAb、TPOAb陽性提醒其預(yù)后較佳。初步了解甲狀腺第9頁三、甲狀腺細(xì)胞凋亡及其調(diào)整甲狀腺細(xì)胞凋亡正常成人一生中甲狀腺細(xì)胞分裂5~10次，因為其腺體大小相對穩(wěn)定，故有相當(dāng)數(shù)量細(xì)胞凋亡。凋亡降低可造成組織增生甚至腫瘤，凋亡增加可引發(fā)腺體萎縮甚至功效減退。凋亡相關(guān)蛋白——FasFas抗原屬于腫瘤壞死因子/神經(jīng)生長因子受體家族，是Ⅰ型細(xì)胞表面蛋白。在甲狀腺中，一自分泌或旁分泌形式產(chǎn)生Fas及其配基可經(jīng)過交聯(lián)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。

初步了解甲狀腺第10頁三、甲狀腺細(xì)胞凋亡及其調(diào)整細(xì)胞凋亡與AITD

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎以甲狀腺上皮細(xì)胞損傷為特征，由Fas介導(dǎo)細(xì)胞凋亡是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞凋亡主要機(jī)制。有些人發(fā)覺，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病人甲狀腺內(nèi)，浸潤T淋巴細(xì)胞大都處于凋亡狀態(tài)，此與甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生大量Fas配基相關(guān)，利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)誘導(dǎo)甲狀腺細(xì)胞表示Fas配基，經(jīng)過引發(fā)浸潤本身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞發(fā)生凋亡，以此治療試驗性本身免疫性甲狀腺炎，為AITD基因治療開創(chuàng)了遼闊前景。初步了解甲狀腺第11頁三、甲狀腺細(xì)胞凋亡及其調(diào)整細(xì)胞凋亡與AITD

在GD患者，甲狀腺刺激性抗體可經(jīng)過抑制Fas誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡參加GD甲狀腺腫發(fā)展過程；而阻滯型抗體則經(jīng)過抑制TSH作用，增加對Fas介導(dǎo)凋亡敏感性，造成甲狀腺破壞或甲狀腺萎縮。GD患者眼眶組織中表示Fas及其配基，煙酰胺能促進(jìn)眼眶成纖維細(xì)胞中Fas抗原表示，提醒該藥品在預(yù)防或治療GD眼病中可能有效。初步了解甲狀腺第12頁四、妊娠甲亢應(yīng)了解事項母體甲狀腺激素不易透過胎盤，而妊娠11周胎兒甲狀腺即開始分泌激素，所以胎兒主要是依靠本身合成份泌甲狀腺激素促進(jìn)生長發(fā)育。甲亢孕婦血中存在TRAb，可經(jīng)過胎盤傳給胎兒，使之發(fā)生甲亢，故出生時已經(jīng)有甲亢，稱新生兒甲亢，普通多為暫時性，出生后1~3月自行緩解，少數(shù)可遷移數(shù)年。輕者無癥狀無須治療，重者需治療。初步了解甲狀腺第13頁四、妊娠甲亢應(yīng)了解事項甲亢合并妊娠治療目標(biāo)是使母親到達(dá)輕微甲亢或甲狀腺功效正常上限，并預(yù)防胎兒甲亢或甲減。初步了解甲狀腺第14頁四、妊娠甲亢應(yīng)了解事項研究發(fā)覺：⑴胎兒與母體FT4水平相關(guān)，GD母親胎兒甲狀腺與其母體甲狀腺一樣受到母體刺激性或抑制性因子影響，母體血清FT4也是胎兒甲狀腺功效狀態(tài)指標(biāo)；⑵胎兒FT4、FT3與母體甲狀腺結(jié)合免疫球蛋白（TBI）水平相關(guān)，母體TBI存在也是胎兒需要治療指標(biāo)；⑶妊娠期連續(xù)接收PTU或MTU治療組與妊娠期停頓治療組相比較，前組中胎兒FT4水平顯著降低，說明胎兒甲狀腺功效被硫脲類藥品所抑制。所以認(rèn)為當(dāng)母體血清FT4升高，TBI陽性時需用硫脲類藥品治療，不但是為了母體，還為了胎兒潛在甲亢。初步了解甲狀腺第15頁四、妊娠甲亢應(yīng)了解事項一旦硫脲類藥品治療開始，必須保持胎兒為“euthyroid”狀態(tài)，此是經(jīng)過調(diào)整母體FT4水平達(dá)正常上限或在輕度甲亢范圍內(nèi)而到達(dá)。應(yīng)用大量抗甲狀腺藥品完全抑制甲狀腺功效，同時適用L-T4維持母體于“euthyroid”狀態(tài)治療方法不可取，因其有引發(fā)胎兒甲狀腺腫和甲減危險，應(yīng)用L-T4并不能預(yù)防胎兒TSH升高。初步了解甲狀腺第16頁四、妊娠甲亢應(yīng)了解事項一些食物（如卷心菜、大豆）和藥品（對氨水楊酸、硫脲類、保泰松及碘劑）中致甲狀腺腫物質(zhì)能經(jīng)過胎盤，影響甲狀腺功效，胎兒出生后引發(fā)一過性甲狀腺腫大，甚至甲狀腺功效低下。妊娠期服用大量碘劑且時間較長，碘化物經(jīng)過胎盤造成新生兒甲狀腺腫，巨大者可引發(fā)初生兒窒息死亡，哺乳期中碘經(jīng)過乳汁進(jìn)入嬰兒體內(nèi)可引發(fā)甲狀腺腫伴甲減。初步了解甲狀腺第17頁五、從碘代謝了解抗甲狀腺藥品機(jī)制I-進(jìn)入甲狀腺是主動轉(zhuǎn)運(yùn)過程，依賴鈉+/K+-ATP酶系統(tǒng)。過氯酸、硫氰酸鹽可抑制I-主動轉(zhuǎn)運(yùn)，造成甲狀腺腫或甲減。初步了解甲狀腺第18頁五、從碘代謝了解抗甲狀腺藥品機(jī)制I-氧化和有機(jī)碘化作用在甲狀腺濾泡中，由過氧化物酶使I-氧化成碘中間產(chǎn)物，后者與甲狀腺球蛋白分子中酪氨酸殘基結(jié)合。這一過程能被氰化物、抗甲狀腺藥品及高濃度I-抑制（Wolff-Chaikoff效應(yīng)）。初步了解甲狀腺第19頁五、從碘代謝了解抗甲狀腺藥品機(jī)制碘化甲腺原氨酸生成

I-氧化和酪氨酸有機(jī)結(jié)合生成MIT、DIT，并深入偶聯(lián)縮合成含有激素活性T3、T4。過氧化物酶不但催化酪氨酸有機(jī)碘化，而且也促進(jìn)上述偶聯(lián)縮合反應(yīng)。抗甲狀腺藥品抑制過氧化物酶和偶聯(lián)酶促反應(yīng)，甲狀腺球蛋白碘化和碘化酪氨酸偶聯(lián)縮合反應(yīng)均被抑制，T3、T4合成降低。初步了解甲狀腺第20頁五、從碘代謝了解抗甲狀腺藥品機(jī)制甲狀腺激素中碘代謝

T4經(jīng)碘化甲腺原氨酸脫碘酶作用，生成T3和rT3。脫碘酶有3中，其中Ⅰ型脫碘酶對PTU抑制作用敏感，此酶活性在甲亢時增高，而在甲亢經(jīng)治療或甲減時降低。甲巰咪唑?qū)Υ嗣笩o作用，故PTU為嚴(yán)重甲亢，尤其是甲亢危象時首選藥品。初步了解甲狀腺第21頁五、從碘代謝了解抗甲狀腺藥品機(jī)制甲狀腺激素中碘代謝饑餓、手術(shù)應(yīng)激、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、糖尿病、嚴(yán)重感染等都可減弱Ⅰ型脫碘酶活性。類似情況尚見于胎兒、新生兒、老年人、營養(yǎng)不良、肝腎功效不全、使用抗甲狀腺藥品、普萘洛爾、碘劑等，出現(xiàn)臨床上所謂“低T3綜合征”。初步了解甲狀腺第22頁五、從碘代謝了解抗甲狀腺藥品機(jī)制三種脫碘酶

Ⅰ（5’和5）分布于肝、腎、甲狀腺等，提供血漿T3，滅活T3和T4，降解rT3。

Ⅱ（5’）主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，主要保持組織細(xì)胞內(nèi)T3濃度恒定；同時也是腺垂體TSH細(xì)胞監(jiān)測T3、T4濃度一個主要機(jī)制。

Ⅲ（5）分布于中樞神經(jīng)和胎盤、皮膚等。能及時滅活T3、T4，保護(hù)腦和胎兒不致因過量T3、T4而受到損傷。初步了解甲狀腺第23頁六、碘相關(guān)性疾病碘缺乏可引發(fā)單純性甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺瘤；碘過多可造成甲狀腺炎、誘發(fā)GD、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、碘甲亢及碘甲減。除飲食中碘含量高，食鹽碘化過分外，必須注意含碘藥品（如胺碘酮）、含碘造影劑等所致碘過量。初步了解甲狀腺第24頁六、碘相關(guān)性疾病碘與甲亢以碘化食鹽形式攝入安全劑量碘可引發(fā)甲亢，除GD病發(fā)病率增加外，其它類型甲亢，如高功效性甲狀腺結(jié)節(jié)、多發(fā)性毒性甲狀腺腫等均呈增加趨勢，碘化食鹽還可使甲亢病因?qū)W類型發(fā)生改變。在碘缺乏流行地域，當(dāng)補(bǔ)給碘鹽后，重度缺碘性甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)者似乎尤其易于發(fā)生毒性結(jié)節(jié)或毒性甲狀腺腺瘤。初步了解甲狀腺第25頁六、碘相關(guān)性疾病碘與甲亢毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)形成與功效亢進(jìn)也與碘相關(guān)，結(jié)節(jié)形成主要與缺碘相關(guān)，而結(jié)節(jié)進(jìn)展為自主功效性則與補(bǔ)給大量碘劑相關(guān)。碘甲亢發(fā)病基礎(chǔ)是因為結(jié)節(jié)中產(chǎn)生功效自主性甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，當(dāng)這類細(xì)胞呈優(yōu)勢生長并增生到一定數(shù)量后，可形成結(jié)節(jié)甚至發(fā)展為腺瘤，在碘供給充分條件下，即可引發(fā)甲亢。初步了解甲狀腺第26頁六、碘相關(guān)性疾病碘與AITD

碘可誘導(dǎo)或增強(qiáng)甲狀腺濾泡細(xì)胞表示TNF-α等細(xì)胞因子而造成GD或慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。碘充分地域AITD發(fā)病率顯著高于碘缺乏地域。我國高碘地域GD發(fā)病率顯著高于缺碘地域。地方性甲狀腺腫病人在補(bǔ)充碘劑后，甲狀腺出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤、本身抗體滴度升高，這說明缺碘對AITD和GD都是一個“抑制”性外界原因。當(dāng)病人暴露于充分碘飲食環(huán)境中時，許多病人易于發(fā)病或時亞臨床狀態(tài)進(jìn)展為臨床狀態(tài)。全球數(shù)十年來，因為補(bǔ)碘辦法廣泛應(yīng)用，伴隨AITD發(fā)病率不停攀高，二者有著某種親密病因聯(lián)絡(luò)。初步了解甲狀腺第27頁六、碘相關(guān)性疾病碘與AITD

機(jī)制未明。碘可刺激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白，促進(jìn)巨噬細(xì)胞活性及巨噬細(xì)胞和樹突樣細(xì)胞抗原遞呈功效。另外，甲狀腺球蛋白分子碘化增加也使其本身抗原性加強(qiáng)，在特定條件下，碘還刺激甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榭乖f呈細(xì)胞。初步了解甲狀腺第28頁六、碘相關(guān)性疾病碘與甲狀腺結(jié)節(jié)長久缺碘可造成缺碘性甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)，因為缺碘和甲狀腺激素分泌降低，造成TSH分泌增加，甲狀腺呈代償性增生。在TSH分泌增多同時，結(jié)節(jié)形成可能還與TGI、細(xì)胞生長因子等不依賴TSH而含有局部促細(xì)胞增生作用相關(guān)。過分增生濾泡可形成有或無自主功效性結(jié)節(jié)。初步了解甲狀腺第29頁六、碘相關(guān)性疾病碘與甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺細(xì)胞增生可分為兩類：一類是TSH依賴性，稱為“非瘤性增生”，結(jié)節(jié)內(nèi)甲狀腺濾泡細(xì)胞為多克隆性；另一類不依賴于TSH，細(xì)胞為單克隆性（真瘤性），促進(jìn)細(xì)胞增生因子除TGI外，還可能與胰島素樣生長因子、甲狀腺生長抗體等相關(guān)。初步了解甲狀腺第30頁六、碘相關(guān)性疾病碘與甲減和甲狀腺腫碘過多可引發(fā)甲減病因是復(fù)雜。普通是在遺傳性TH合成障礙基礎(chǔ)上，加上大劑量碘對甲狀腺功效抑制作用而發(fā)生。碘過多引發(fā)甲減多屬可逆性，解除碘對甲狀腺激素合成與釋放抑制后，甲狀腺功效可恢復(fù)正常，或經(jīng)過代償作用到達(dá)基礎(chǔ)正常。初步了解甲狀腺第31頁七、胺碘酮與甲狀腺功效胺碘酮含碘豐富，服用200~600mg/d胺碘酮相當(dāng)于服碘75~225mg/d，加上由飲食中進(jìn)入碘，極易致體內(nèi)碘池快速擴(kuò)充。胺碘酮對甲狀腺副作用與療程和累積量相關(guān)。機(jī)理：

初步了解甲狀腺第32頁七、胺碘酮與甲狀腺功效

⑴抑制Ⅰ型5’-脫碘酶，外周組織中T4向T3轉(zhuǎn)化降低，血T4和rT3升高（20%~25%）。應(yīng)用胺碘酮1~4月后，血T4升高約40%；⑵垂體脫碘酶被抑制，T4轉(zhuǎn)化降低，TSH升高，這一現(xiàn)象主要發(fā)生于胺碘酮治療后1~3月內(nèi)，以、甲減、手術(shù)、后血TSH又往往降至正常，但TSH對TRH反應(yīng)性下降；⑶血T3下降，rT3升高。血rT3水平可作為胺碘酮毒性監(jiān)測指標(biāo)，但要排除甲亢、甲減、手術(shù)、糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑等影響。在多數(shù)情況下，rT3升高3~5倍，提醒胺碘酮已到達(dá)有效治療劑量，大于5倍提醒已經(jīng)有藥品中毒。初步了解甲狀腺第33頁七、胺碘酮與甲狀腺功效胺碘酮造成甲亢可見于甲狀腺腫及正常人，其特點是TRH興奮試驗無反應(yīng)，其機(jī)制與碘甲亢相同，但亦與甲狀腺內(nèi)碘本身調(diào)整障礙、免疫因子誘導(dǎo)甲狀腺炎相關(guān)。胺碘酮所致甲亢主要見于缺碘人群，其病因可分為兩類。一類是因為碘過多所致，與碘甲亢病因無異；另一類是胺碘酮對甲狀腺濾泡刺激和破壞作用，產(chǎn)生化學(xué)性甲狀腺炎，使T3、T4釋放入血所致。其病因類同于亞甲炎伴甲亢，多為一過性。初步了解甲狀腺第34頁七、胺碘酮與甲狀腺功效胺碘酮造成甲減與碘抑制、