從骨關(guān)節(jié)炎指南演變看NSAIDs在骨關(guān)節(jié)中的意義

（優(yōu)選）從骨關(guān)節(jié)炎指南演變看NSAIDs在骨關(guān)節(jié)中的意義目前一頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)OA治療的策略：

手術(shù)

非甾體抗炎藥(NSAIDs)改善病情類藥物(DMOADs)正確鍛煉、減體重、理療等患者教育外用藥關(guān)節(jié)腔注射,沖洗

治療現(xiàn)狀

目前二頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)骨關(guān)節(jié)炎(膝)指南在不斷更新201420132012201020072003OARSINICEAAOSACREULAR中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會EULAR：膝2003、髖2005、手2007；ACR：2012膝、手、髖；2000；OARSI：2014、2009AAOS：2013、2008NICEORS等目前三頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)2012年以前指南推薦的OA治療藥物1.控制癥狀藥物口服：對乙酰氨基酚：每日不超過4gNSAID：鎮(zhèn)痛抗炎阿片類藥物：可待因曲馬多關(guān)節(jié)腔注射：糖皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸外用：NSAID辣椒堿2.改善病情藥物（骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥DMOAD）和軟骨保護(hù)劑口服氨基葡萄糖硫酸軟骨素雙醋瑞因其他4目前四頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)2012ACR對膝骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療的推薦有條件的推薦應(yīng)用對乙酰氨基酚、口服NSAIDs、局部應(yīng)用NSAIDs、曲馬多、關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素硫酸軟骨素、氨基葡萄糖、局部應(yīng)用辣椒素關(guān)節(jié)腔應(yīng)用透明質(zhì)酸、度洛西汀、阿片類鎮(zhèn)痛藥有條件的推薦不能應(yīng)用無推薦HochbergMC,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Apr;64(4):465-74.目前五頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)所有版本中均強(qiáng)調(diào)改變生活和鍛煉方式的重要性新版中放在首要位置目前六頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)

2013AAOS指南簡介74種推薦等級強(qiáng)烈推薦6條：指支持該治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級很高中度推薦3條：指該治療帶來的益處超過潛在的損害（如果潛在的損害明顯超過治療的益處則為中度不推薦），但其證據(jù)等級相對沒前者那么高。專家共識1條：指盡管沒有相關(guān)符合本指南納入標(biāo)準(zhǔn)的研究證據(jù)，但專家們認(rèn)為該項治療有益。不確定5條：指目前沒有相關(guān)證據(jù)指出該項治療的損益比如何。目前七頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)推薦內(nèi)容推薦等級肯定治療3條1.患者參與自我管理強(qiáng)烈推薦2.BMI>25,減肥中度推薦7A.口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多強(qiáng)烈推薦否定治療14條3A.不建議使用針灸療法強(qiáng)烈推薦3B.物理療法不確定3C.按摩治療不確定4.外翻應(yīng)力支具不確定5.不使用外側(cè)楔形鞋墊中度推薦6.不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素強(qiáng)烈推薦7B.使用對乙酰氨基酚、阿片類藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理不確定8.使用關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素不確定9.不建議使用透明質(zhì)酸鈉強(qiáng)烈推薦10.使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生長因子和/或富血小板血漿不確定11.不建議使用注射器灌洗治療中度推薦12.不建議使用關(guān)節(jié)鏡下灌洗和或清理書強(qiáng)烈推薦13.既不贊成也不反對癥狀性膝內(nèi)側(cè)OA性鏡下半月板部分切除術(shù)不確定14.脛骨近段外翻截骨術(shù)有限15.對于癥狀性內(nèi)側(cè)間室OA，建議不使用自由浮動間隔裝置專家共識目前八頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)

指南的不完全一致皮質(zhì)類固醇膝部注射ACR——條件性推薦；AAOS——折中；OARSI——無合并癥時使用透明質(zhì)酸的應(yīng)用ACR、OARSI——不明確；AAOS——反對NSAIDs的應(yīng)用ACR、OARSI——條件性推薦；AAOS——強(qiáng)烈推薦軟骨素的應(yīng)用ACR——不推薦；AAOS——不建議使用；OARSI——不確定目前九頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)指南對骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療推薦變遷2003EULAR中國指南2012ACR2013AAOS2014NICE2014OARSI口服或局部使用NSAIDs√√√√√√對乙酰氨基酚√√√○√√曲馬多√*√√√-○*阿片類藥物√√○○√○氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素√√××××關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素√√√○√√透明質(zhì)酸√√×××○*曲馬多包含在阿片類藥物中介紹，所以推薦等同于阿片類藥物√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及目前十頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)OA指南對氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素的推薦2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中國指南2003EULAR√√××××√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及？為什么在最新發(fā)表的指南中，均不推薦氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素？目前十一頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)OA指南對NSAIDs的推薦2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中國指南2003EULAR√√√√√√√√√√√√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及？為什么指南一致推薦NSAIDs？目前十二頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)新指南制定方法更重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)新版指南對制定方法更嚴(yán)謹(jǐn)納入研究要求至少要有30例樣本，隨訪至少4周

（排除小樣本、低效應(yīng)臨床研究和治療后2周可能帶來潛在臨床效果的研究）以最小臨床意義變化值(MCII)為標(biāo)準(zhǔn)來評估臨床治療的有效性（差異達(dá)不到MCII，不具有臨床意義)應(yīng)用了兩項衡量治療效應(yīng)強(qiáng)度的工具

患者可接受癥狀評分；患者治療滿意百分比（IMMPACT評分）新版指南引用了更可信的數(shù)據(jù)NSAIDs回顧了19個安慰劑對比研究，171個有利終點(diǎn)事件對乙酰氨基酚回顧了僅1個安慰劑最對照，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)和臨床意義無阿片類相關(guān)研究目前十三頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)新的骨關(guān)節(jié)炎治療指南對臨床的指導(dǎo)意義14NSAIDs在骨關(guān)節(jié)炎治療中的地位明顯提高乙?；?、阿片類藥物，氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等治療地位明顯下降目前十四頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)新版指南發(fā)布背后的思考15如何治療癥狀性膝OA？目前十五頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)

癥狀關(guān)節(jié)疼痛及壓痛關(guān)節(jié)腫大晨僵關(guān)節(jié)摩擦音（感）關(guān)節(jié)活動受限骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的關(guān)節(jié)疾病。以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞和骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。與衰老、炎癥等有關(guān)骨關(guān)節(jié)炎（OA）骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會2010.實驗室檢查：伴滑膜炎者CRP、ESR升高X線：軟骨下骨質(zhì)硬化、軟骨下囊性變及骨贅形成炎癥目前十六頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)OA存在包括PGE2在內(nèi)的多種炎癥因子的升高栗占國,唐福林,施桂英.凱利風(fēng)濕病學(xué).8th2011:1626.目前十七頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)塞來昔布有效控制OA患者炎癥反應(yīng)0123塞來昔布組對乙酰氨基酚組對照組*#00.512.5塞來昔布組對乙酰氨基酚組對照組*#1.52滑膜組織IL-1β合成(AU)滑膜組織TNF-α合成(AU)*P＜0.05vs對照組#P＜0.05vs對乙酰氨基酚組*P＜0.05vs對照組#P＜0.05vs對乙酰氨基酚組一項為期3個月隨機(jī)、雙盲、對照研究，納入30例擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的OA患者，隨機(jī)分為塞來昔布組(n=10，200mg/24h)，醋氯芬酸組(n=10，100mg/12h)，對照組(n=10)。研究開始前，所有患者經(jīng)歷維持1周的藥物洗脫期，分別在納入研究時(T0)、藥物洗脫期后(T1)、術(shù)前2/3天(T2)評估WOMAC，術(shù)前1天采集血樣，術(shù)中收集滑膜液和滑膜組織。A′lvarez-SoriaMA,etal.AnnRheumDis2006;65:998–1005..滑膜中IL-1β的合成滑膜中TNF-α的合成為期3個月研究證實目前十八頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)塞來昔布顯著減輕OA癥狀塞來昔布能在給藥后24-48小時內(nèi)明顯減輕疼痛改善WOMAC評分西樂葆說明書為期3個月研究證實目前十九頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)每例骨關(guān)節(jié)炎患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)42%P<0.0001StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10.持續(xù)應(yīng)用塞來昔布

由于抗炎顯著減少骨關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)次數(shù)研究設(shè)計：一項隨機(jī)雙盲、平行分組、多中心研究，共納入858例膝/髖OA患者，隨機(jī)分為2組：431例持續(xù)應(yīng)用塞來昔布(200mg/d)、427例間斷應(yīng)用塞來昔布(200mg/d)。評估各組患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)。研究結(jié)果：治療期間，與間斷應(yīng)用組相比，持續(xù)應(yīng)用塞來昔布組平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)顯著減少達(dá)42%20為期6個月研究證實目前二十頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)持續(xù)服用塞來昔布顯著降低病情復(fù)發(fā)程度

優(yōu)于間斷服用*代表OA病情惡化程度，數(shù)值越大病情惡化越嚴(yán)重BMI＜30患者WOMAC總體評分最小二乘平均值增幅對于不同BMI，持續(xù)服用組WOMAC評分均顯著低于間斷服用組BMI≥30患者p=0.019p=0.016n=209n=205n=222n=222為期6個月研究證實目前二十一頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)持續(xù)服用塞來昔布顯著降低病情復(fù)發(fā)次數(shù)

優(yōu)于間斷服用BMI＜30患者每月復(fù)發(fā)次數(shù)

對于不同BMI，持續(xù)服用組復(fù)發(fā)次數(shù)顯著低于間斷服用組BMI≥30患者p<0.0001p<0.0001n=205n=222n=209n=222研究結(jié)果為期6個月研究證實目前二十二頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)持續(xù)服用與間斷服用塞來昔布安全性良好

嚴(yán)重不良事件報告例數(shù)持續(xù)服用組vs.間斷服用組無顯著差別BMI＜30患者BMI≥30患者不良事件報告例數(shù)n=209n=205n=222n=222研究結(jié)果為期6個月研究證實目前二十三頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)發(fā)生上/下胃腸道不良事件的患者比例(%)20/223881/2246塞來昔布雙氯芬酸+奧美拉唑>4倍P＜0.0001接受雙氯芬酸加奧美拉唑治療組患者具有臨床意義的上和下胃腸道不良事件發(fā)生率，是接受塞來昔布治療組患者的4倍ChanFK,etal.Lancet.2010Jul17;376(9736):173-9.ITT人群主要終點(diǎn)CONDOR研究顯示：塞來昔布長期應(yīng)用具有優(yōu)越的胃腸道安全性劑量塞來昔布200mg,bid雙氯芬酸75mg,