持續(xù)植物狀態(tài)護理查房

持續(xù)植物狀態(tài)病人的康復護理查房

康復醫(yī)學科目前一頁\總數(shù)三十四頁\編于九點主要內容概念病情簡介檢查治療護理問題措施評價目前二頁\總數(shù)三十四頁\編于九點植物持續(xù)狀態(tài)：持續(xù)植物狀態(tài)(persistentvegetativestate,PVS)指人嚴重腦損傷經過一段時間后仍缺乏意識活動,喪失語音,而僅保留無意識的姿態(tài)調整和運動功能的狀態(tài),又稱睜眼昏迷、植物性昏迷、植物人。多見于昏迷病人恢復期目前三頁\總數(shù)三十四頁\編于九點患者因“神志不清七年余”，于05月22日擬診“腦外傷后綜合征“、”持續(xù)植物狀態(tài)“收治入院。患者曾于2006年12月15日車禍致神志不清，他院診治“顱腦外傷”“多發(fā)性骨折”。住院期間出現(xiàn)腦水腫，行“腦室腹腔分流術”。后在多家醫(yī)院行高壓氧等促醒治療?，F(xiàn)為進一步治療，收住我科。目前神志不清，自主睜眼，咳痰，帶入胃造瘺管，大小便失禁。入科T：36.70C，P：90次/分，R：17次/分，BP：103/72mmHg。病情簡介目前四頁\總數(shù)三十四頁\編于九點既往史

顱腦外傷多發(fā)性骨折曾多次肺部感染目前五頁\總數(shù)三十四頁\編于九點輔助檢查頭顱CT示（2007年）：右側基底節(jié)區(qū)血腫，腦室系統(tǒng)擴張積水，雙側額頂部硬膜下積液，腦白質變行。胸部CT示（2014-03-15）：兩肺感染，左肺下葉支氣管擴張，左肺上葉結節(jié)影。X線示（05-24）：右脛腓骨陳舊性骨折。胸片示(05-30):感染不能排除。入院隨機血糖：6.1mmol/L。目前六頁\總數(shù)三十四頁\編于九點實驗室檢查總蛋白：63.4g/L↓尿酸：152umol/L↓鉀:3.4mmol/L↓目前七頁\總數(shù)三十四頁\編于九點?？撇轶w雙側肱二頭肌腱反射+，膝腱反射±，雙上肢Hoffman征（-），雙側巴氏征（-），雙側Chaddock征（+），雙側Oppenheim征（-）。日常生活能力評定（Barther指數(shù)）：0分。（見下圖）目前八頁\總數(shù)三十四頁\編于九點目前九頁\總數(shù)三十四頁\編于九點?？撇轶wICF評分：23分（能量和驅動力系統(tǒng)4分，情感功能4分，痛覺0分，進行日常事務4分，步行4分，到處移動4分，有報酬的就業(yè)3分）（見下圖）目前十頁\總數(shù)三十四頁\編于九點AddYourTitle目前十一頁\總數(shù)三十四頁\編于九點1病情觀察：一級護理，心電監(jiān)測，測神志、瞳孔、心率、血壓、血氧飽和度q2h。2藥物治療：沐舒坦片化痰止咳，莫沙必利片促進胃腸蠕動，替扎尼定降低肌張力，鹿血晶提高機體免疫力，丙戊酸鈉、卡馬西平抗癲癇。3康復治療：偏癱肢體綜合訓練、腦電治療、中頻電、超短波、針刺、電動起來床等改善肢體功能。4其他:吸氧、機械排痰、物理降溫、記24h出入量等。治療目前十二頁\總數(shù)三十四頁\編于九點偏癱肢體訓練:維持關節(jié)活動范圍目前十三頁\總數(shù)三十四頁\編于九點AddYourTitleHere肢體氣壓：預防下肢靜脈血栓腦電治療：促醒目前十四頁\總數(shù)三十四頁\編于九點超短波：預防肺部感染機械輔助排痰目前十五頁\總數(shù)三十四頁\編于九點主要護理問題1、（05-22）清理呼吸道低效—與意識不清，無力咳痰有關。2、（05-22）有皮膚破損的可能—與長期臥床，無移動能力有關。3、（05-23）體溫升高—與患者肺部炎癥感染有關。4、（05-26）胃排空障礙—與胃造瘺，食物直接進入胃內，胃排空慢有關。5、（06-01）生命體征的改變：血壓偏低。6、（06-01）有受傷的危險—與患者癲癇發(fā)作，肌張力高有關。目前十六頁\總數(shù)三十四頁\編于九點護理問題：1、清理呼吸道低效（05-22）護理目標：保持呼吸道通暢，有效排痰目前十七頁\總數(shù)三十四頁\編于九點1、每2h協(xié)助翻身、拍背，予機械輔助排痰，一天兩次；2、體位：予半臥位，頭偏一側；3、遵醫(yī)囑予霧化吸入Bid；4、必要時給予吸痰護理。護理措施目前十八頁\總數(shù)三十四頁\編于九點護理問題：2、有皮膚破損的可能（05-22）護理目標：患者住院期間未發(fā)生壓瘡目前十九頁\總數(shù)三十四頁\編于九點1、每2小時翻身、拍背，密切觀察肢體受壓部位皮膚。2、保持床單元干燥、清潔，大小便及時清理。予墊氣墊床。3、適當增加營養(yǎng)，給予肢體被動活動，電動起立床等康復治療。4、病情允許借助輪椅下床活動。護理措施

目前二十頁\總數(shù)三十四頁\編于九點護理問題：2、體溫升高（05-23）護理目標：體溫恢復正常水平目前二十一頁\總數(shù)三十四頁\編于九點1、遵醫(yī)囑予物理降溫，予沐舒坦化痰，小牛脾調整免疫等補液對癥處理；2、動態(tài)監(jiān)測體溫變化，及時匯報，處理，記錄。3、定時翻身、拍背，每日開窗通風，適時地增減衣物，同時減少探陪人員，避免交叉感染。4、醫(yī)囑予超短波物理治療，預防感染。護理措施

目前二十二頁\總數(shù)三十四頁\編于九點護理評價（05-24）患者體溫恢復正常水平目前二十三頁\總數(shù)三十四頁\編于九點護理問題：3、胃排空障礙—與胃造瘺，食物直接進

入胃內，胃排空慢有關。（05-26）護理目標：患者未發(fā)生胃潴留目前二十四頁\總數(shù)三十四頁\編于九點l1、每次注食前回抽有無胃內容物，入胃內容物超過100ml，暫停鼻飼。2、觀察回抽物顏色、性質、量，及時匯報、記錄。3、注食時予半臥位，流食要新鮮，流食溫度38℃-40℃之間，每次注食量遵醫(yī)囑，間隔不少于2小時。注食后保持半臥位半小時。4、遵醫(yī)囑記24小時出入量。護理措施

目前二十五頁\總數(shù)三十四頁\編于九點護理問題：4、生命體征的改變：血壓偏低（06-01）護理目標：患者生命體征維持平穩(wěn)目前二十六頁\總數(shù)三十四頁\編于九點1、每小時巡視患者，遵醫(yī)囑及時準確記錄生命體征變化。有異常及時報告。2、翻身、坐起、下床動作宜緩慢，預防體位性低血壓。3、保持心電監(jiān)測持續(xù)有效，報警設置開啟。護理措施

目前二十七頁\總數(shù)三十四頁\編于九點護理問題：5、有受傷的危險—予癲癇發(fā)作、肌張力高有

關。（06-01）護理目標：患者住院期間安全目前二十八頁\總數(shù)三十四頁\編于九點1、密切觀察病情變化，拉起床護欄，患者發(fā)生抽搐時，勿用力按壓患者，立即匯報醫(yī)生，予以急救處理。必要時使用約束帶。2、遵醫(yī)囑予患者服用抗癲癇，降低肌張力藥物。3、于床尾懸掛防跌倒、防墜床警示標識，告知家屬相關注意事項。24小時陪護。護理措施

目前二十九頁\總數(shù)三十四頁\編于九點（1）均衡的營養(yǎng)支持：保證病人每天的重要營養(yǎng)物質的攝入，如：蛋白質、脂肪、淀粉類；同時給予一定量的蔬菜水果，注意補充各種維生素、微量元素等。（2）維持水分電解質平衡：每天給予充足的水攝入，成人大約2000~2500ml；另外，電解質的補充不能少，如：食鹽的攝入、鉀、鈣的補充等。（3）皮膚護理：每天定時翻身，受壓部位局部皮膚護理；清理床鋪，晾曬床單被褥必不可少。（4）呼吸道的護理：這類病人排痰功能差，應該定時翻身拍背，有條件應該適時做起，多飲水，保持室內空氣濕潤等都有利于呼吸道的健康。

健康教育目前三十頁\總數(shù)三十四頁\編于九點（5）泌尿道的護理：此類病人都有尿失禁，因此沒有留置尿管的一定要隨時更換尿濕的被褥；注意每天清洗會陰，防止感染。

（6）消化道的護理：此類病人長期臥床，其最大的問題就是食物的消化與排泄。首先消化功能差、胃排空滿、腸蠕動慢，因此要給易消化的食物，同時注意粗纖維的補充以促進腸蠕動，防止便秘；最好養(yǎng)成每天定時排便的習慣。還要注意食品衛(wèi)生，預防消化道感染。

（7）對肢體功能的護理：病人沒有自主活動，很容易出現(xiàn)關節(jié)攣縮、僵硬，因此每天定時活動肢體各個關節(jié)，按摩肌肉。

健康教育目前三十一頁\總數(shù)三十四頁\編于九點（8）神經系統(tǒng)的護理：植物狀態(tài)是沒有意識的狀態(tài)，因此治療護理的希望在于能夠喚醒病人，可以播放患者病前最喜愛的音樂或輕松的廣播節(jié)目讓患者最親密的人呼喚他的名字、稱呼、昵稱、向患者訴說他最難忘的人和事，給患者講故事、笑話、念報紙。

健康教育目前三十二頁\總數(shù)三十四頁\編于九點植物持續(xù)狀態(tài)時一種不同于昏迷的特殊意識障礙綜合征，在治療和護理上困難較多。故應充分