急性非靜脈曲張性上消化道出血指南

一、定義急性非靜脈曲張性上消化道出血（acutenonvariceal

uppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB）系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。年發(fā)病率為（50～150）/10萬，病死率為6％～10％目前一頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)病因?qū)W全身性疾病和其他感染：流行性出血熱、鉤體病、鉤蟲病等凝血障礙：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等結(jié)締組織?。旱矸蹣幼?、結(jié)節(jié)病、血管炎等縱隔腫瘤或膿腫、主動(dòng)脈瘤破入食管上消化道疾病消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍炎癥、腫瘤Mallory-Weiss綜合癥急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)胃粘膜脫垂或套疊食管裂孔疝血管畸形理化損傷膽胰疾病壺腹部腫瘤膽道結(jié)石、蛔蟲、腫瘤胰腺疾病NVUGIBEGVB肝硬化布加氏綜合癥胰源性門脈高壓癥目前二頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)1150例上消化道出血病因分析

(中國,中原地區(qū))病因例數(shù)百分比％消化性潰瘍71261.91急性胃粘膜損害1018.78胃癌948.17食管胃底靜脈曲張破裂675.82十二指腸炎322.78殘胃炎121.04門脈高壓性胃病90.78其他疾病282.43高煒等：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)；2003目前三頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)2247例上消化道出血病因分析

(中國,西北地區(qū))病因例數(shù)百分比％十二指腸潰瘍61430.95胃潰瘍40720.51復(fù)合性潰瘍944.74腫瘤27613.91急性胃粘膜病變26713.46食管胃底靜脈曲張1809.07十二指腸炎673.38其他疾病793.98張岫蘭等：甘肅科學(xué)學(xué)報(bào)；2001目前四頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)二、ANVUGIB的診斷

1．癥狀及體征：嘔血和（或）黑便癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象。2．內(nèi)鏡檢查：無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。3．鑒別診斷：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動(dòng)物血等）引起糞便發(fā)黑。目前五頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)三、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷表1上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)失血量（ml）血壓（mmHg）脈搏（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500～1000下降>10070～100暈厥、口渴、少尿1.0重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊>1.5目前六頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)發(fā)現(xiàn)出血性潰瘍應(yīng)按Forrest分級(jí)Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕剩ǎィ馻噴射樣出血55Ⅰb活動(dòng)性滲血55ⅠⅠa血管顯露43ⅠⅠb附著血凝塊22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底潔凈5目前七頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)Forrest分級(jí)目前最權(quán)威的內(nèi)鏡下消化性潰瘍出血評(píng)估系統(tǒng)對(duì)于治療選擇和判斷預(yù)后有重要價(jià)值IaIbIIbIIaIIIIIc噴射狀出血基底潔凈黑色基底血痂黏附血管裸露活動(dòng)性滲血JamesLau,Hongkong目前八頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)四、ANVUGIB的治療出血征象的監(jiān)測(cè)癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、生命體征、循環(huán)狀況液體復(fù)蘇內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。推薦對(duì)Forrest分級(jí)Ⅰa~Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。藥物治療目前九頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)－出血量相對(duì)較少者：擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的－查找病因：識(shí)別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍－判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性，識(shí)別出血部位，施行治療。PalmarKR.GuidelineGut

2002目前十頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)急診內(nèi)鏡是上消化道出血

診治的首選方法早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的出血粘膜病變出血后24～48h內(nèi)完成備好止血藥物與器械P＞120次/分；收縮壓＜90mmHg（或較基礎(chǔ)壓＜30mmHg）；

Hb＜50g/L者不宜檢查術(shù)中監(jiān)護(hù)仔細(xì)檢查容易遺漏的部位，如有兩個(gè)病變，應(yīng)判斷哪個(gè)是出血灶李兆申，中國指南.中華內(nèi)科.2005目前十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)內(nèi)鏡止血指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療PalmarKR.GuidelineGut

2002目前十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)賁門粘膜撕裂征目前十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)目前十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險(xiǎn)性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡(jiǎn)便PalmarKR.GuidelineGut

2002目前十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)止血夾（鈦夾）活動(dòng)性血管性出血尤其有效目前十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)止血夾止血目前十八頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)鈦夾止血目前十九頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)注射、鈦夾止血目前二十頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)氬氣射頻微波治療目前二十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)內(nèi)鏡診療后的后續(xù)處理仍需密切監(jiān)護(hù)BP、P、尿量重點(diǎn)觀察有無再出血或繼續(xù)出血4～6h，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無須延長(zhǎng)禁食時(shí)間PalmarKR.GuidelineGut

2002目前二十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)是否需要復(fù)查內(nèi)鏡？指征有活動(dòng)性再出血的證據(jù)新鮮的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內(nèi)鏡治療療效不確切

12～24h后可追加治療目前二十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)藥物治療抑酸藥物：提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和H2受體拮抗劑（H2RA）目前二十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)抑制胃酸分泌，

保持胃內(nèi)pH＞6是止血關(guān)鍵胃內(nèi)pH值對(duì)凝血有影響止血需要最佳的胃內(nèi)pH止血時(shí)需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑目前二十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)對(duì)制酸劑的要求快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率目前二十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)胃內(nèi)pH對(duì)凝血機(jī)制的影響理論基礎(chǔ)止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)H+

胃蛋白酶原

胃蛋白酶血凝塊溶解不易止血或再出血H+

血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血

目前二十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)胃內(nèi)pH

對(duì)止血過程的影響酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長(zhǎng)4倍以上pH5.4以下 血小板不能聚集及發(fā)生凝血pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解目前二十八頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)不同pH對(duì)人胃蛋白酶活性的影響

pH14之間有兩個(gè)最適pH，

可溶解纖維蛋白血栓

pH=4時(shí)活性明顯降低

pH>6時(shí)活性完全喪失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH目前二十九頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，1998不同pH對(duì)血小板聚集率的影響目前三十頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)抑制胃酸治療上消化道出血

－持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效推薦靜脈滴注洛賽克40mgq12h或首次靜脈注射80mg+8mg/h維持。

目前三十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)洛賽克口服對(duì)健康人胃內(nèi)pH影響*與用藥后比P<0.05，**與用藥后比P<0.01李兆申等，1999目前三十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)奧美拉唑（洛賽克）靜注對(duì)健康人胃內(nèi)pH影響*與用藥前比P<0.05，**與用藥前比P<0.01李兆申等，1999目前三十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)N=16耐信，40mg，1次/日，口服

4.30123456胃內(nèi)pH中位值第1天最初4hr埃索美拉唑納、抑酸效果

5.66.47第5天24hr第1天24hr長(zhǎng)海醫(yī)院2003目前三十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)生長(zhǎng)抑素大劑量靜注對(duì)NVUGIB理論上有效。對(duì)EGVB療效是肯定的。（思他寧）首劑量3000μg靜脈滴注，維持量6000~12000μg／d，或奧曲肽0.1～1.2mg/d。連續(xù)24～72h。PalmarKR.GuidelineGut

2002生長(zhǎng)抑素

抑制胃酸分泌,減少內(nèi)臟血流目前三十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)抗纖溶藥物薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率可減少手術(shù)趨勢(shì)降低死亡趨勢(shì)PalmarKR.GuidelineGut

2002目前三十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)外科手術(shù)指征：內(nèi)鏡治療不能有效止血時(shí)間：內(nèi)科治療及內(nèi)鏡治療不能有效止血時(shí)應(yīng)盡快安排手術(shù)治療術(shù)者：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師＋有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師術(shù)式：胃潰瘍－據(jù)大小、部位→胃大部切除老年者、身體狀況不佳→簡(jiǎn)化手術(shù)，局部切除，縫合潰瘍PalmarKR.GuidelineGut

2002目前三十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)隨訪潰瘍出血者－標(biāo)準(zhǔn)的潰瘍治療－Hp根除治療NSAIDs或阿斯匹林相關(guān)潰瘍者－停用NSAIDs并用PPI治療胃潰瘍出血者－出院后6周連續(xù)服用PPI，重復(fù)內(nèi)鏡檢查，觀察潰瘍愈