中國(guó)青光眼指南(2020年)

中國(guó)青光眼指南（2020年）天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院Dr.HAN背景青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病。隨著人口老齡化，我國(guó)青光眼的患病率將逐年增加。據(jù)估算2020年我國(guó)青光眼患者的人數(shù)可達(dá)到2100萬(wàn)，致盲人數(shù)可達(dá)到567萬(wàn)。前言采用簡(jiǎn)化的評(píng)分系統(tǒng)區(qū)分并注明條款的推薦強(qiáng)度和證據(jù)的質(zhì)量等級(jí)。推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)烈建議［Ⅰ］和謹(jǐn)慎推薦［Ⅱ］。強(qiáng)烈建議［Ⅰ］是指干預(yù)措施產(chǎn)生的效果明顯超過(guò)（或明顯低于）不良影響；謹(jǐn)慎推薦［Ⅱ］是指由于證據(jù)質(zhì)量較低或證據(jù)指向不明，不足以權(quán)衡干預(yù)措施的利弊。證據(jù)的質(zhì)量分為4個(gè)級(jí)別。A級(jí)（高級(jí)）：證據(jù)質(zhì)量較高，進(jìn)一步研究對(duì)目前結(jié)論產(chǎn)生重要影響的可能性不高。B級(jí)（中級(jí)）：證據(jù)質(zhì)量一般，進(jìn)一步研究對(duì)目前結(jié)論產(chǎn)生重要影響的可能性存在。C級(jí)（低級(jí)）：證據(jù)質(zhì)量不足，進(jìn)一步研究對(duì)目前結(jié)論產(chǎn)生重要影響的可能性較高。D級(jí)（極低級(jí)）：專家共識(shí)或目前尚缺乏證據(jù)。指南制定的原則（1）本指南旨在介紹中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)青光眼學(xué)組對(duì)青光眼診斷、治療等方面的看法，屬于推薦和建議，旨在指導(dǎo)眼科醫(yī)師管理青光眼和可疑青光眼患者，并不是須嚴(yán)格執(zhí)行的臨床方案。（2）所有內(nèi)容隨著眼科學(xué)發(fā)展，可進(jìn)一步修改和補(bǔ)充。（3）臨床方案必須根據(jù)患者情況、主診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)。（4）臨床方案必須考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，以提供可持續(xù)的診療。重要說(shuō)明青光眼篩查臨床病史詢問(wèn)和體格檢查POAG和高眼壓癥PACG與原發(fā)性房角關(guān)閉（PAC）兒童青光眼繼發(fā)性青光眼隨訪與管理用于青光眼篩查的主要檢查包括裂隙燈顯微鏡檢查、眼壓測(cè)量和眼底檢查等，必要時(shí)進(jìn)行前房角鏡及視野等檢查。目前認(rèn)為基于眼底照相的眼底影像學(xué)檢查效率最高［Ⅰ，B］青光眼篩查青光眼篩查包括機(jī)會(huì)性篩查和人群篩查2個(gè)方面。機(jī)會(huì)性篩查是指人因?yàn)榻】刁w檢或其他問(wèn)題在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，眼科醫(yī)師有意識(shí)地進(jìn)行青光眼方面的必要檢查，從而發(fā)現(xiàn)青光眼。我國(guó)研究結(jié)果顯示，基于體檢中心的機(jī)會(huì)性青光眼篩查也是青光眼早期診斷的重要方法［Ⅰ，A］。人群篩查是指采用簡(jiǎn)便可行的檢測(cè)方法，對(duì)公眾或特定群體進(jìn)行篩查，并對(duì)陽(yáng)性結(jié)果人群進(jìn)行轉(zhuǎn)診建議。近期基于我國(guó)溫州地區(qū)人群篩查的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，在中國(guó)實(shí)施社區(qū)人群原發(fā)性閉角型青光眼（primaryangleclosureglaucoma，PACG）和原發(fā)性開(kāi)角型青光眼（primaryopen‐angleglaucoma，POAG）的聯(lián)合篩查，具備較好的成本效益比［Ⅰ，A］。青光眼篩查青光眼篩查臨床病史詢問(wèn)和體格檢查POAG和高眼壓癥PACG與原發(fā)性房角關(guān)閉（PAC）兒童青光眼繼發(fā)性青光眼隨訪與管理（一）病史詢問(wèn)1.既往眼部疾病史及診治經(jīng)過(guò)。2.所有用藥史（包括局部或全身糖皮質(zhì)激素使用史，乙胺丁醇、降血壓藥物、口服降眼壓藥物、性激素的使用史）［Ⅰ，A］。3.眼部手術(shù)（包括屈光手術(shù)等）及激光治療史，眼外傷史（鈍挫傷）［Ⅰ，A］。4.心腦血管或呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病、其他慢性或嚴(yán)重疾病史［25］［Ⅰ，A］。5.外周血管病變［Ⅰ，A］。6.家族史（全身和眼部疾?。邰?，A］。7.個(gè)人史（吸煙及飲酒史、女性初潮及絕經(jīng)年齡、女性婚育史），藥物過(guò)敏史［Ⅰ，A］。初診（二）體格檢查1.裸眼視力及矯正視力［Ⅰ，A］。2.屈光狀態(tài)［Ⅰ，A］及眼軸長(zhǎng)度。3.裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查［Ⅰ，A］（角膜、前房深度、瞳孔大小和對(duì)光反應(yīng)、前房角關(guān)閉的任何體征）。4.眼壓［Ⅰ，A］：對(duì)于基于單次眼壓測(cè)量結(jié)果診斷POAG的患者，推薦行24h眼壓測(cè)量（采用傳統(tǒng)方案或習(xí)慣體位測(cè)量方案）［26］［Ⅱ，B］。5.中央角膜厚度［Ⅰ，B］：對(duì)高眼壓癥、正常眼壓型青光眼（normaltensionglaucoma，NTG）、高度近視眼或準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后擬診斷POAG的患者，均應(yīng)測(cè)量中央角膜厚度。6.前房角鏡檢查［Ⅰ，A］：懷疑閉角型青光眼且有條件者，推薦聯(lián)合行超聲生物顯微鏡（ultrasoundbiomicroscopy，UBM）檢查，進(jìn)一步分析房角關(guān)閉的機(jī)制［Ⅰ，B］。初診（二）體格檢查7.基于眼底照相的視盤和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinalnervefiberlayer，RNFL）評(píng)估［Ⅰ，A］：采用45°眼底照相。有條件者推薦采用眼底立體照相［Ⅰ，A］或相干光層析成像術(shù)（opticalcoherencetomography，OCT）檢查［Ⅰ，A］；無(wú)條件者行直接檢眼鏡或裂隙燈顯微鏡前置鏡檢查。8.標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)視野檢測(cè)［Ⅰ，A］：中心30°視野，閾值程序。9.MRI檢查：擬診NTG者應(yīng)做頭顱MRI以排除占位病變及空蝶鞍綜合征。有條件者推薦采用眼眶MRI測(cè)量視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔間隙，評(píng)估眼‐顱壓力梯度；無(wú)條件者可采用眼部B超進(jìn)行測(cè)量。懷疑甲狀腺相關(guān)眼病導(dǎo)致的繼發(fā)性眼壓增高且有條件者，推薦行眼眶MRI檢查。10.篩板結(jié)構(gòu)評(píng)估：對(duì)于POAG、高眼壓癥且有條件者，推薦采用掃頻光源OCT（SS‐OCT）進(jìn)行篩板結(jié)構(gòu)評(píng)估，分析篩板是否缺損，評(píng)估眼‐顱壓力梯度再平衡狀況。初診（二）體格檢查11.全身及眼部血液供應(yīng)情況評(píng)估：對(duì)于合并偏頭痛、手腳涼等原發(fā)性血管痙攣癥狀且有條件者，推薦行甲皺襞微循環(huán)檢查。對(duì)于系統(tǒng)性低血壓或口服高血壓藥物且有條件者，推薦監(jiān)測(cè)24h動(dòng)態(tài)血壓，評(píng)估血壓晝夜波動(dòng)水平。具有全身血管相關(guān)危險(xiǎn)因素且有條件者，推薦采用眼部彩色多普勒檢查方法及相干光層析血管成像術(shù)評(píng)估眼部血液供應(yīng)情況。12.血液指標(biāo)檢測(cè)：對(duì)于低體重、患有消化系統(tǒng)或慢性消耗性疾病者，推薦行微量元素檢測(cè)。對(duì)于眼部血液供應(yīng)障礙者，推薦檢測(cè)血脂濃度、凝血功能。對(duì)于內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病患者（如甲狀腺功能障礙、多囊卵巢），根據(jù)所患疾病檢測(cè)目標(biāo)項(xiàng)目。對(duì)于具有遺傳傾向且有條件患者，推薦行基因突變檢測(cè)。初診（一）病史詢問(wèn)1.隨訪期內(nèi)眼部病史［Ⅰ，A］。2.隨訪期內(nèi)全身病史［Ⅰ，A］。3.用藥后局部和全身不良反應(yīng)［Ⅰ，A］。4.日常生活中視功能變化的大體概要描述［Ⅰ，A］。5.抗青光眼藥物的準(zhǔn)確使用頻率和用量［Ⅰ，A］。隨訪（二）體格檢查1.裸眼視力及矯正視力［Ⅰ，A］。2.裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查［Ⅰ，A］。3.眼壓［Ⅰ，A］：對(duì)于日間測(cè)量眼壓不高但存在青光眼性視神經(jīng)損傷或進(jìn)展的患者，推薦測(cè)量24h眼壓（采用傳統(tǒng)方案或習(xí)慣體位測(cè)量方案）［Ⅰ，B］。4.前房角鏡檢查［Ⅰ，A］：尤其對(duì)于閉角型青光眼。5.視盤和RNFL再評(píng)估［Ⅰ，A］。6.標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)視野再檢測(cè)［Ⅰ，A］。7.眼‐顱壓力梯度再評(píng)估：眼部B超檢測(cè)視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔間隙，行SS‐OCT評(píng)估篩板結(jié)構(gòu)。8.全身及眼部血液供應(yīng)情況再評(píng)估。9.全身系統(tǒng)性異常相關(guān)指標(biāo)再評(píng)估。隨訪青光眼篩查臨床病史詢問(wèn)和體格檢查POAG和高眼壓癥PACG與原發(fā)性房角關(guān)閉（PAC）兒童青光眼繼發(fā)性青光眼隨訪與管理POAG是一種慢性、進(jìn)行性、伴有特征性視盤和RNFL形態(tài)學(xué)改變且不伴有其他眼病或先天異常的視神經(jīng)病變。該病變與進(jìn)行性視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡有關(guān)。病理性眼壓升高是POAG的主要危險(xiǎn)因素。POAG的定義（一）高眼壓型病理性高眼壓［一般認(rèn)為24h眼壓峰值超過(guò)21mmHg（1mmHg=0.133kPa）］，眼底存在青光眼特征性損傷（視盤和RNFL形態(tài)改變）和（或）視野出現(xiàn)青光眼性損傷，房角開(kāi)放，并排除引起眼壓升高的其他因素，診斷為POAG。POAG的分類（二）正常眼壓型（NTG）未經(jīng)治療的眼壓以及24h眼壓峰值均不超過(guò)正常值上限（眼壓≤21mmHg），眼底存在青光眼特征性損傷（視盤和RNFL形態(tài)改變）和（或）視野出現(xiàn)青光眼性損傷，房角開(kāi)放，并排除眼部表現(xiàn)相似的其他視神經(jīng)病變［如遺傳性視神經(jīng)病變（Leber遺傳性視神經(jīng)病變、常染色體顯性遺傳性視神經(jīng)病變）、先天性視盤缺損、非急性期前部缺血性視神經(jīng)病變、壓迫性視神經(jīng)病變（如垂體瘤、空蝶鞍綜合征等）］和假性低眼壓相關(guān)疾病（如間歇性貼附性房角關(guān)閉、角膜厚度偏薄或角膜切削手術(shù)后、糖皮質(zhì)激素性青光眼患者在停用糖皮質(zhì)激素后眼壓恢復(fù)正常等），可診斷為NTG。研究發(fā)現(xiàn)低顱壓、低體重指數(shù)、低雌激素分泌水平、Flammer綜合征（原發(fā)性血管調(diào)節(jié)障礙）、夜間低血壓等是NTG的危險(xiǎn)因素［Ⅰ，B］。POAG的分類根據(jù)患者的眼壓、眼底和視野損傷程度，結(jié)合醫(yī)院的條件和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，可選擇藥物、激光、濾過(guò)性抗青光眼手術(shù)和微創(chuàng)抗青光眼手術(shù)給予降低眼壓治療。應(yīng)重視視神經(jīng)保護(hù)治療。降低眼壓治療時(shí)，應(yīng)為患者設(shè)定目標(biāo)眼壓［Ⅰ，A］。POAG的治療原則對(duì)于明確診斷NTG的患者，采用分類診療方案［Ⅱ，D］：（1）視野損傷進(jìn)展且具有低體重［Ⅱ，B］、低雌激素分泌水平［Ⅱ，B］、全身血液動(dòng)力學(xué)異常［Ⅱ，B］等全身危險(xiǎn)因素的患者，在針對(duì)全身危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療后，若仍不能延緩視野損傷進(jìn)展，可考慮進(jìn)一步行降低眼壓治療。（2）視野損傷進(jìn)展但不具有全身危險(xiǎn)因素的患者，眼壓在基線水平上降低30%，可降低眼-顱壓力梯度，起到控制疾病進(jìn)展的作用，首選藥物降眼壓治療。（3）視野損傷無(wú)進(jìn)展者可根據(jù)篩板的情況分為兩種選擇治療方案：對(duì)于伴有篩板局灶性缺損者，采用OCT進(jìn)行觀察，若篩板缺損可溝通眼內(nèi)及篩板后蛛網(wǎng)膜下腔間隙，達(dá)到眼‐顱壓力再平衡，則無(wú)需干預(yù)，每6個(gè)月隨訪觀察；對(duì)于篩板缺損未溝通或不伴有篩板局灶性缺損者，則須每3個(gè)月密切隨訪觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)視野損傷進(jìn)展。在隨訪觀察期間，一旦發(fā)現(xiàn)視野損傷出現(xiàn)進(jìn)展，則須根據(jù)是否伴有系統(tǒng)性相關(guān)異常，參照前2類治療方案進(jìn)行處理［Ⅱ，B］。POAG的治療原則一線用藥包括局部使用前列腺素類衍生物、β腎上腺素能受體阻滯劑、α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑、碳酸酐酶抑制劑。根據(jù)患者目標(biāo)眼壓的需要，選擇單一或聯(lián)合藥物治療。若需要聯(lián)合藥物治療，首選復(fù)方固定制劑。局部降眼壓藥物治療選擇性激光小梁成形術(shù)可作為POAG的首選治療方法［Ⅱ，A］，可作為部分接受降眼壓藥物治療或手術(shù)治療而未達(dá)到目標(biāo)眼壓的POAG補(bǔ)充治療方法。但中國(guó)人群的應(yīng)用效果尚缺乏高質(zhì)量等級(jí)證據(jù)。激光治療對(duì)于降眼壓藥物治療或激光治療后不能達(dá)到目標(biāo)眼壓［Ⅰ，A］、視神經(jīng)形態(tài)損傷或視野損傷進(jìn)展［I，A］、不能耐受降眼壓藥物治療的患者，可考慮手術(shù)治療。1.首選手術(shù)方式包括傳統(tǒng)濾過(guò)性抗青光眼手術(shù)（小梁切除術(shù)［Ⅰ，A］、非穿透性小梁手術(shù)［Ⅱ，C］、青光眼引流裝置植入術(shù)等［Ⅱ，B］）、基于房水流出通路的微創(chuàng)內(nèi)引流手術(shù)或微小切口抗青光眼手術(shù)（小梁消融術(shù)［Ⅱ，C］、房角切開(kāi)術(shù)［Ⅱ，C］、黏小管成形術(shù)［Ⅱ，B］、房水流出通路重建術(shù)［Ⅱ，B］、內(nèi)路黏小管成形術(shù)［Ⅱ，B］、外路小梁切開(kāi)術(shù)［Ⅱ，B］、房角鏡下內(nèi)路小梁切開(kāi)術(shù)［Ⅱ，B］等）。首次手術(shù)失敗者再次手術(shù)也可選擇降低睫狀體房水分泌功能的手術(shù)（睫狀體光凝術(shù)或冷凝術(shù)等）［Ⅱ，D］。手術(shù)治療2.應(yīng)基于患者年齡、疾病程度、藥物治療反應(yīng)等因素，綜合考慮和選擇手術(shù)方式，以獲得最大益處。3.根據(jù)患者年齡、眼部情況，術(shù)中、術(shù)后選擇應(yīng)用抗代謝藥物（絲裂霉素C［Ⅰ，A］、5氟尿嘧啶［Ⅰ，A］）可降低外濾過(guò)性手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療4.目前研究證據(jù)顯示，微創(chuàng)內(nèi)引流手術(shù)的并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)［Ⅰ，A］，而降眼壓效果并不優(yōu)于小梁切除術(shù)［Ⅱ，B］。但是，非濾過(guò)泡依賴的以Schlemm管為基礎(chǔ)的抗青光眼手術(shù)避免了濾過(guò)泡相關(guān)并發(fā)癥和瘢痕化問(wèn)題，推薦作為具有外濾過(guò)性手術(shù)失敗高風(fēng)險(xiǎn)者或?yàn)V過(guò)性抗青光眼手術(shù)失敗者的首選手術(shù)方式［Ⅱ，D］。手術(shù)治療5.青光眼引流裝置植入術(shù)適用于濾過(guò)性抗青光眼手術(shù)失敗者和（或）降眼壓藥物治療無(wú)效者，也可作為部分具有濾過(guò)性抗青光眼手術(shù)失敗高危因素患者（如青少年型青光眼、眼部具有化學(xué)性外傷史等）的首選手術(shù)方式。其中，青光眼引流閥植入術(shù)是目前我國(guó)難治性青光眼濾過(guò)性手術(shù)的首選術(shù)式，其前提條件是前房具有足夠深度。6.睫狀體光凝術(shù)或冷凝術(shù)是治療各種難治性青光眼有效的手術(shù)方法之一。手術(shù)治療多次測(cè)量眼壓的結(jié)果均超過(guò)正常上限，但未發(fā)現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)形態(tài)改變和（或）視野損傷，房角為寬角，并排除繼發(fā)性青光眼或角膜較厚、檢測(cè)技術(shù)等其他因素導(dǎo)致的假性高眼壓，可診斷為高眼壓癥。需定期隨訪眼底視盤、RNFL厚度和視野。眼壓>24mmHg具有較高危險(xiǎn)性，建議給予降眼壓治療［Ⅰ，B］。對(duì)于高眼壓癥患者，有條件的醫(yī)院可以進(jìn)行無(wú)創(chuàng)眼‐顱壓力梯度測(cè)量，若眼‐顱壓力梯度在正常范圍內(nèi)，可不予降眼壓治療，隨訪觀察。高眼壓癥青光眼篩查臨床病史詢問(wèn)和體格檢查POAG和高眼壓癥PACG與原發(fā)性房角關(guān)閉（PAC）兒童青光眼繼發(fā)性青光眼隨訪與管理房角關(guān)閉導(dǎo)致急性或慢性眼壓升高，伴有或不伴有青光眼性視盤改變和視野損傷的一類青光眼。定義歐美等國(guó)家使用的是國(guó)際地域和流行病學(xué)眼科學(xué)會(huì)（ISGEO）提出的基于疾病進(jìn)程的分類方法；我國(guó)按照發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)分為急性和慢性閉角型青光眼；此外，還可依據(jù)房角關(guān)閉機(jī)制進(jìn)行分類。ISGEO于2002年推出PAC分類體系，其目的在于協(xié)調(diào)POAG與PACG在傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的差異。該分類體系將整個(gè)原發(fā)的房角關(guān)閉性疾病的自然病程分為3個(gè)階段，即可疑PAC、PAC和PACG。各階段的診斷要點(diǎn)簡(jiǎn)要闡述如下：（1）靜態(tài)房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)180°或更大范圍虹膜小梁網(wǎng)接觸（ITC）（靜態(tài)房角鏡下半圈以上后部小梁網(wǎng)不可見(jiàn)），但無(wú)周邊虹膜前粘連（PAS）（動(dòng)態(tài)房角鏡下未見(jiàn)房角關(guān)閉），且眼壓正常，可診斷為可疑PAC。（2）靜態(tài)房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)180°或更大范圍ITC，并伴有眼壓升高或PAS，診斷為PAC。（3）PAC患者出現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)改變時(shí)，診斷為PACG［Ⅱ，B］。分類人民衛(wèi)生出版社出版的全國(guó)高等學(xué)校教材《眼科學(xué)》第9版將PACG分為急性閉角型青光眼和慢性閉角型青光眼，其中急性閉角型青光眼又按不同臨床階段分為臨床前期、先兆期、急性發(fā)作期、間歇期、慢性期和絕對(duì)期。對(duì)照ISGEO分類，急性閉角型青光眼臨床前期對(duì)應(yīng)可疑PAC；急性閉角型青光眼先兆期、急性發(fā)作期、間歇期以及慢性閉角型青光眼早期對(duì)應(yīng)PAC；急性閉角型青光眼慢性期、絕對(duì)期以及慢性閉角型青光眼中期和晚期對(duì)應(yīng)PACG［Ⅰ，D］。分類《中國(guó)原發(fā)性閉角型青光眼診治方案專家共識(shí)（2019年）》是依據(jù)房角關(guān)閉機(jī)制進(jìn)行分類。除傳統(tǒng)瞳孔阻滯機(jī)制外，存在多種非瞳孔阻滯機(jī)制，包括周邊虹膜肥厚堆積、睫狀體前頂、晶狀體前移等。將PACG分為以下5種類型，即單純性瞳孔阻滯型、虹膜高褶型、睫狀體前位型、晶狀體位置異常型及脈絡(luò)膜膨脹型。不同分類方法的應(yīng)用建議：上述3種分類方法各具優(yōu)缺點(diǎn)。ISGEO分類法統(tǒng)一了青光眼定義與既往閉角型青光眼（尚未出現(xiàn)視神經(jīng)損傷階段）診斷中的差異。分類（一）PAC或PACG合并白內(nèi)障的治療建議首選白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，同時(shí)在房角鏡下行房角分離術(shù)。多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，白內(nèi)障摘除手術(shù)能顯著增寬房角。術(shù)后觀察眼壓情況：（1）眼壓水平正常者，繼續(xù)隨診觀察［Ⅰ，D］；（2）眼壓下降效果不佳者，聯(lián)合局部使用降眼壓藥物［Ⅰ，D］；（3）聯(lián)合局部使用降眼壓藥物效果仍不佳者，建議行復(fù)合式小梁切除術(shù)或青光眼引流裝置植入術(shù)。治療（二）透明晶狀體眼PAC或PACG的治療激光周邊虹膜切開(kāi)術(shù)（LPI）預(yù)防房角關(guān)閉。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，LPI可有效治療可疑PAC［Ⅱ，A］，降低房角關(guān)閉或青光眼急性發(fā)作47%的風(fēng)險(xiǎn)。以靜態(tài)房角鏡下2個(gè)或多個(gè)象限色素小梁網(wǎng)不可見(jiàn)（即ISGEO分類法中的可疑PAC）作為L(zhǎng)PI的治療指征，證據(jù)尚不充分［Ⅱ，C］。2.對(duì)于前房角關(guān)閉、眼壓升高、有瞳孔阻滯因素但不伴有視神經(jīng)損傷的患者，可首選激光或手術(shù)方式行周邊虹膜切開(kāi)術(shù)或切除術(shù)［Ⅰ，D］；若患者同時(shí)存在非瞳孔阻滯因素，應(yīng)聯(lián)合行激光周邊虹膜成形術(shù)［Ⅰ，D］。治療（二）透明晶狀體眼PAC或PACG的治療3.對(duì)于LPI術(shù)后眼壓仍然升高且出現(xiàn)視神經(jīng)損傷的患者，可先給予降眼壓藥物治療，暫不行濾過(guò)性抗青光眼手術(shù)；若眼壓仍不可控制或視神經(jīng)損傷仍然進(jìn)展，再考慮手術(shù)治療。4.對(duì)于上述聯(lián)合降眼壓藥物治療效果不佳、經(jīng)評(píng)估房角分離術(shù)不能有效降低眼壓的患者，建議采取復(fù)合式小梁切除術(shù)［Ⅰ，D］。治療（二）透明晶狀體眼PAC或PACG的治療5.透明晶狀體摘除術(shù)的選擇：證據(jù)顯示摘除透明晶狀體可有效治療PAC及早期PACG。鑒于我國(guó)不同地域社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地眼科機(jī)構(gòu)技術(shù)成熟程度、設(shè)備配置水平不同，患者之間意愿與需求存在差異，須根據(jù)患者意愿或以上各方條件謹(jǐn)慎采用透明晶狀體摘除術(shù)治療閉角型青光眼［Ⅱ，A］。6.對(duì)于急性閉角型青光眼發(fā)作期、角膜水腫影響行上述治療的患者，可先行前房穿刺術(shù)降低眼壓，為進(jìn)一步行周邊虹膜切開(kāi)術(shù)或切除術(shù)創(chuàng)造條件［Ⅰ，D］。治療青光眼篩查臨床病史詢問(wèn)和體格檢查POAG和高眼壓癥PACG與原發(fā)性房角關(guān)閉（PAC）兒童青光眼繼發(fā)性青光眼隨訪與管理（一）兒童的定義基于我國(guó)及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，年齡<18歲者（中國(guó)、美國(guó)）或年齡≤16歲者（歐洲國(guó)家、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)）。（二）兒童青光眼的定義至少滿足以下2項(xiàng)：（1）眼壓>21mmHg（應(yīng)注意麻醉對(duì)眼壓的影響）；（2）視杯擴(kuò)大或凹陷（盤沿變窄）：當(dāng)雙眼視盤大小相似時(shí)，杯/盤比值不對(duì)稱（比值差≥0.2）或出現(xiàn)盤沿局部變窄；杯/盤比值進(jìn)行性增大（彌漫性盤沿變窄）；（3）角膜改變：Haab紋、角膜水腫或新生兒角膜直徑≥11mm、年齡<1歲嬰兒角膜直徑>12mm、任何年齡兒童角膜直徑>13mm；（4）進(jìn)展性近視或近視性漂移合并眼球的增大速度超過(guò)正常生長(zhǎng)速度；（5）與青光眼性視神經(jīng)病變相對(duì)應(yīng)、可重復(fù)檢測(cè)到的視野缺損，并排除其他引起視野缺損的病變。定義分為原發(fā)性兒童青光眼（原發(fā)性先天性青光眼和青少年型開(kāi)角型青光眼）和繼發(fā)性兒童青光眼。（一）原發(fā)性先天性青光眼因單純房角發(fā)育異常（可合并輕度虹膜異常）而導(dǎo)致房水外流受阻、眼壓升高所致的青光眼。分為4種：（1）出生或新生兒期發(fā)?。?~1歲）；（2）嬰幼兒時(shí)期發(fā)?。?歲以上至2歲）；（3）晚發(fā)性或較晚發(fā)現(xiàn)（>2歲）；（4）自發(fā)終止型：視盤可能存在青光眼性損傷，但損傷不進(jìn)展。（二）青少年型開(kāi)角型青光眼與POAG相似，房角結(jié)構(gòu)基本正常，不伴有其他先天性異?；蚓C合征，無(wú)眼球擴(kuò)大，符合青光眼定義。分類（三）繼發(fā)性兒童青光眼根據(jù)發(fā)病機(jī)制分類，包括合并非獲得性眼部異常、合并非獲得性全身疾病或綜合征、合并獲得性疾病及白內(nèi)障摘除手術(shù)后繼發(fā)性青光眼。分類（一）藥物治療因目前對(duì)于有效性及安全性尚缺乏足夠的循證依據(jù)，且多數(shù)患兒無(wú)法配合局部用藥，故藥物治療僅作為手術(shù)治療前臨時(shí)降眼壓和術(shù)后輔助降眼壓的手段［Ⅰ，D］。治療（二）手術(shù)治療兒童青光眼尤其原發(fā)性先天性青光眼確診后首選手術(shù)治療。1.根據(jù)發(fā)病機(jī)制首選治療方法為前房角手術(shù)，包括房角切開(kāi)術(shù)和小梁切開(kāi)術(shù)［Ⅰ，C］。2.微導(dǎo)管引導(dǎo)的小梁切開(kāi)術(shù)（包括內(nèi)路和外路）以其更好的療效及安全性，成為大多數(shù)專家推薦的首選治療方法［Ⅱ，C］。3.若前房角手術(shù)失敗，濾過(guò)性抗青光眼手術(shù)可作為選擇。睫狀體破壞性手術(shù)也可作為前房角手術(shù)失敗后的補(bǔ)充治療方法［Ⅰ，D］。4.對(duì)于嚴(yán)重的原發(fā)性先天性青光眼，多需要行青光眼引流閥植入術(shù)［Ⅰ，D］。但該手術(shù)治療兒童青光眼的療效證據(jù)尚不足。5.對(duì)于繼發(fā)性兒童青光眼，治療應(yīng)綜合考慮全身發(fā)育異常、眼壓升高的機(jī)制及患兒的生活質(zhì)量［Ⅰ，D］。6.對(duì)于手術(shù)后視神經(jīng)損傷進(jìn)展的患者，增加局部降眼壓藥物治療［Ⅰ，D］。治療（三）綜合治療兒童時(shí)期是視覺(jué)功能發(fā)育的重要時(shí)期。在眼壓控制后，應(yīng)從整體上對(duì)角膜瘢痕、眼球震顫、斜視、弱視等各種影響視功能的因素進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)矯正屈光不正，進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜跻曈?xùn)練，控制其他影響因素，最大限度改善視力預(yù)后［Ⅰ，D］。治療青光眼篩查臨床病史詢問(wèn)和體格檢查POAG和高眼壓癥PACG與原發(fā)性房角關(guān)閉（PAC）兒童青光眼繼發(fā)性青光眼隨訪與管理繼發(fā)性青光眼是一類異質(zhì)性疾病，眼壓升高作為主要致病因素造成青光眼性視神經(jīng)損傷為該類青光眼的重要特點(diǎn)。無(wú)論是開(kāi)角型還是閉角型，繼發(fā)性青光眼的大部分表現(xiàn)形式（如葡萄膜炎性或外傷性青光眼）均有著復(fù)雜的病理生理機(jī)制。本指南目前僅納入色素性青光眼和新生血管性青光眼（neovascularglaucoma，NVG）。繼發(fā)性青光眼色素播散綜合征（pigmentdispersionsyndrome，PDS）合并眼壓升高者可診斷為色素性青光眼。中國(guó)PDS患者不存在輪輻狀虹膜透照缺損現(xiàn)象，因此PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同于國(guó)際的PDS三聯(lián)征。中國(guó)PDS患者最常見(jiàn)、最主要的體征包括小梁網(wǎng)均勻一致性色素顆粒沉積、晶狀體懸韌帶色素顆粒沉積、玻璃體前界膜韌帶附著部位色素顆粒沉積以及角膜后垂直梭形色素顆粒沉積，同時(shí)具備以上2項(xiàng)者可診斷為PDS。色素性青光眼的治療與POAG一致［Ⅰ，D］。激光小梁成形術(shù)有效［Ⅰ，C］。LPI建議用于消除反向瞳孔阻滯，但LPI對(duì)于控制青光眼性視神經(jīng)損傷進(jìn)展的作用尚無(wú)明確定論，且行LPI應(yīng)注意預(yù)防和治療激光后的眼壓高峰。若仍然無(wú)法控制眼壓，建議行濾過(guò)性抗青光眼手術(shù)，其手術(shù)成功率與POAG相似［Ⅰ，D］。色素性青光眼NVG是繼發(fā)于虹膜、房角及小梁表面新生血管形成和纖維血管膜增生的一類難治性青光眼。NVG的臨床分期［Ⅰ，D］：Ⅰ期（青光眼前期）：虹膜或前房角出現(xiàn)新生血管，但由于尚未危及房角功能，眼壓正常，患者可以無(wú)癥狀；Ⅱ期（開(kāi)角型青光眼期）：房角無(wú)關(guān)閉，但新生血管膜伸進(jìn)小梁網(wǎng)，小梁網(wǎng)功能受損，眼壓升高；Ⅲ期（閉角型青光眼期）：新生血管膜收縮，房角粘連、關(guān)閉，眼壓急劇升高。以下是治療方案［Ⅰ，D］。NVG（一）采取一切手段降低眼壓以最大限度保留患者的視功能1.降眼壓藥物治療：局部滴用抑制房水生成的藥物，包括β腎上腺素能受體阻滯劑、α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑、碳酸酐酶抑制劑及其固定復(fù)方制劑。前列腺素衍生劑對(duì)NVG的作用不大，膽堿能藥物（毛果云香堿）對(duì)NVG沒(méi)有作用，且加重炎性反應(yīng)。全身用藥包括脫水劑（對(duì)于晚期NVG有可能升高眼壓）、碳酸酐酶抑制劑等。2.在行濾過(guò)性抗青光眼手術(shù)前，建議行抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）治療，可以使虹膜新生血管消退，為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造條件。NVG（一）采取一切手段降低眼壓以最大限度保留患者的視功能3.可選擇的抗青光眼手術(shù)方式：（1）青光眼引流裝置植入術(shù)；（2）小梁切除術(shù)；（3）睫狀體分泌功能減弱性手術(shù)，如經(jīng)鞏膜睫狀體外光凝術(shù)、超聲睫狀體成形術(shù)、睫狀體冷凝術(shù)等。眼球摘除術(shù)建議用于上述方法均無(wú)法控制眼壓、為緩解患者疼痛或無(wú)治療價(jià)值的情況，須結(jié)合患者意愿。4.對(duì)于合并白內(nèi)障、玻璃體出血等情況無(wú)法完成全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（PRP）的患者，可根據(jù)具體病情考慮行抗青光眼手術(shù)+白內(nèi)障摘除手術(shù)+玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)PRP。NVG（二）創(chuàng)造一切條件行PRP針對(duì)以糖尿病視網(wǎng)膜病變、缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞為病因的NVG，應(yīng)采取PRP和抗VEGF治療。PRP是治療視網(wǎng)膜缺血的根本方法。（三）強(qiáng)調(diào)全身病治療和眼部疾病的后續(xù)治療積極防治相關(guān)的全身病和眼部疾病，如加強(qiáng)血糖濃度、血脂濃度、血壓的控制。NVG青光眼篩查臨床病史詢問(wèn)和體格檢查POAG和高眼壓癥PACG與原發(fā)性房角關(guān)閉（PAC）兒童青光眼繼發(fā)性青光眼隨訪與管理目標(biāo)眼壓是一個(gè)眼壓范圍的上限，該眼壓范圍能夠?qū)⒉∽儼l(fā)展速度降至最低，并在患者預(yù)期壽命內(nèi)維持與視覺(jué)相關(guān)的生活質(zhì)量。當(dāng)發(fā)現(xiàn)青光眼進(jìn)展或眼部和全身的伴隨疾病有所進(jìn)展時(shí)，應(yīng)對(duì)目標(biāo)眼壓重新評(píng)估［Ⅰ，D］。每例患者的每只眼應(yīng)單獨(dú)進(jìn)行目標(biāo)眼壓評(píng)估［Ⅰ，D］。制定目標(biāo)眼壓時(shí)應(yīng)考慮的因素［Ⅰ，D］：（1）治療前的眼壓（基線眼壓）：治療前的眼壓越低，設(shè)定的目標(biāo)眼壓越低。（2）青光眼的嚴(yán)重程度及分期：診斷時(shí)青光眼性損傷越重，設(shè)定的目標(biāo)眼壓越低。（3）隨訪中青光眼的進(jìn)展速度：進(jìn)展較快的患眼，目標(biāo)眼壓應(yīng)設(shè)定更低。（4）現(xiàn)有年齡和預(yù)期壽命：為年輕患者設(shè)定的目標(biāo)眼壓應(yīng)更低。（5）是否存在其他危險(xiǎn)因素，如青光眼家族史、中央角膜厚度異常、剝脫綜合征、糖尿病、視盤出血、眼部血流和（或）眼部灌注壓異常等。（6）患者的視覺(jué)要求，治療的不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)［Ⅱ，D］。評(píng)估眼壓時(shí)，建議考慮中央角膜厚度［Ⅰ，C］。初始視野缺損嚴(yán)重是青光眼致盲的最重要預(yù)測(cè)因素。目標(biāo)眼壓的制定對(duì)于新確診的青光眼患者，目標(biāo)眼壓由疾病嚴(yán)重程度和基線眼壓決定［Ⅱ，D］，如早期青光眼，目標(biāo)眼壓應(yīng)低于21mmHg且至少降低20%；而中期青光眼的目標(biāo)眼壓應(yīng)降至18mmHg以下，降低幅度至少30%［Ⅱ，D］；對(duì)于更晚期青光眼，目標(biāo)眼壓可能需要更低［Ⅰ，D］。最初根據(jù)疾病分期和眼壓確定的目標(biāo)眼壓，之后需根據(jù)是否出現(xiàn)其他危險(xiǎn)因素、患者預(yù)期壽命、治療負(fù)擔(dān)和患者意愿等因素進(jìn)行不斷調(diào)整［Ⅱ，D］。隨訪期間，需要根據(jù)是否達(dá)到目標(biāo)眼壓、視野損傷進(jìn)展速度，結(jié)合觀察期內(nèi)的眼壓水平、預(yù)期壽命和現(xiàn)有視功能損傷程度及合并的其他危險(xiǎn)因素，調(diào)整目標(biāo)眼壓［Ⅱ，D］。目標(biāo)眼壓的制定若治療后眼壓未達(dá)到目標(biāo)眼壓水平，但已有足夠數(shù)量的視野檢查結(jié)果判斷病情無(wú)進(jìn)展或進(jìn)展速度很低，未影響患者的生存質(zhì)量，或患者正在接受過(guò)度治療并已出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)將目標(biāo)眼壓提高［Ⅱ，D］。若治療后眼壓未達(dá)到目標(biāo)眼壓水平，但是視野檢查結(jié)果的數(shù)量不足以判斷病變進(jìn)展速度