診斷學(xué)基本檢查

診斷學(xué)基本檢查第1頁(yè)/共57頁(yè)學(xué)習(xí)要求

1、熟練掌握視診、觸診、叩診、聽(tīng)診的檢查方法。2、熟悉嗅診方法。第2頁(yè)/共57頁(yè)視診觸診叩診聽(tīng)診嗅診第3頁(yè)/共57頁(yè)腹部分區(qū)四區(qū)分法通過(guò)臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)：左上腹部右上腹部左下腹部右下腹部第4頁(yè)/共57頁(yè)

腹部分區(qū)--四區(qū)分法

第5頁(yè)/共57頁(yè)腹部分區(qū)九區(qū)分法由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條水平線，左、右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)為兩條垂直線，四線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)：左、右上腹部（季肋部）左、右側(cè)腹部（腰部）左、右下腹部（髂窩部）上腹部中腹部（臍部）下腹部（恥骨上部）第6頁(yè)/共57頁(yè)腹部分區(qū)—九區(qū)分法第7頁(yè)/共57頁(yè)一、基本概念

視診(inspection)是以視覺(jué)觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。視診的適應(yīng)范圍很廣，大體可分成三個(gè)方面：

一:全身狀態(tài)的視診:包括發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型、意識(shí)、表情、體位、姿勢(shì)、步態(tài)等有無(wú)異常；

二:局部視診:如皮膚、粘膜、舌苔、頭頸、胸廓、腹部、四肢、肌肉骨骼和關(guān)節(jié)外形的異常；

三:特殊部位的視診:如鼓膜、眼底、支氣管及胃腸粘膜。第8頁(yè)/共57頁(yè)二、視診對(duì)某些疾病的診斷可提供有用的信息1、視診可評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)不良的患者表現(xiàn)眼窩下陷、頰部消瘦、皮膚松弛、消瘦，見(jiàn)于慢性消耗性疾病患者，如腫瘤、結(jié)核、甲亢等疾病。2、體型對(duì)診斷某些疾病有參考意義，如無(wú)力型者常見(jiàn)于結(jié)核病、胃十二指腸潰瘍患者。超力型患者有患高血壓、冠心病的趨向。

第9頁(yè)/共57頁(yè)二、視診對(duì)某些疾病的診斷可提供有用的信息3、特殊體位反應(yīng)某些疾病的表現(xiàn)，如大量心包積液患者常端坐呼吸并軀干向前傾斜以減輕心臟受壓的癥狀；腎或膽絞痛患者在床上輾轉(zhuǎn)不安或翻滾；全腹膜炎患者取屈膝仰臥，使腹肌松弛以達(dá)到降低腹內(nèi)壓減輕疼痛。第10頁(yè)/共57頁(yè)二、視診對(duì)某些疾病的診斷可提供有用的信息4、觀察步態(tài)、姿勢(shì)、有無(wú)跛行等對(duì)脊柱、四肢、肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷可提供一些可靠的線索。5、有時(shí)僅靠視診可發(fā)現(xiàn)某些疾病的重要征象，如重度哮喘的喘息狀態(tài)，充血性心衰的勞力性呼吸困難，嚴(yán)重感染的急性發(fā)熱病容，嚴(yán)重循環(huán)衰竭的肢端發(fā)紺、發(fā)涼和出汗等。第11頁(yè)/共57頁(yè)視診觸診叩診聽(tīng)診嗅診第12頁(yè)/共57頁(yè)觸診觸診(palpation)是醫(yī)師通過(guò)手接觸被檢查部位時(shí)的感覺(jué)來(lái)進(jìn)行判斷的一種方法。第13頁(yè)/共57頁(yè)淺部觸診法深部觸診法第14頁(yè)/共57頁(yè)

一、淺部觸診法

(一)淺觸診的方法：以一手輕放于被檢查的部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動(dòng)作，輕柔地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。

淺觸診適用于:體表淺在的病變、關(guān)節(jié)、軟組織以及淺部的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索等。

第15頁(yè)/共57頁(yè)一、淺部觸診法（二）腹部淺觸診：淺觸診對(duì)腹部檢查尤為重要，通過(guò)淺觸診可了解腹部壓痛，腹直肌緊張或痙攣強(qiáng)直的區(qū)域。

觸診方法：將右手手指并攏，右手的平展部分或指腹放在腹壁上，輕柔地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸，每檢查一個(gè)部位手應(yīng)提起并離開(kāi)腹壁，有序的檢查整個(gè)腹部。正常時(shí)腹肌柔軟，如果腹肌強(qiáng)直，是由于腹膜炎癥，腹膜受激惹腹肌痙攣所致，當(dāng)腹肌高度緊張時(shí)可呈板狀腹，見(jiàn)于全腹膜炎；局限性腹肌緊張可見(jiàn)于闌尾炎或膽囊炎等。第16頁(yè)/共57頁(yè)淺部觸診法深部觸診法第17頁(yè)/共57頁(yè)

二、深部觸診法

主要用于檢查腹內(nèi)臟器大小和腹部異常包塊等病變。觸診方法：囑患者平臥、屈膝、張口平靜呼吸，醫(yī)生以一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部。根據(jù)檢查的目的和手法不同可分為以下幾種:第18頁(yè)/共57頁(yè)二、深部觸診法1、深部滑行觸診法：醫(yī)生將并攏的2、3、4指端，逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，作上下左右滑動(dòng)觸摸。該法常用于腹腔深部的包塊和胃腸病變的檢查。

第19頁(yè)/共57頁(yè)二、深部觸診法2、雙手觸診法：醫(yī)生左手置于被檢查臟器或包塊后方，并將被檢查部位或臟器向右手方向推動(dòng)，有助于右手觸診。用于肝、脾、腎及腹腔腫物的檢查。第20頁(yè)/共57頁(yè)二、深部觸診法3、深壓觸診法：以拇指或并攏的2～3個(gè)手指逐漸深壓以探測(cè)腹腔深部病變的部位，或確定壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)及膽囊壓痛點(diǎn)等。檢查反跳痛時(shí)，即在壓痛點(diǎn)深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問(wèn)患者是否疼痛加劇或觀察是否出現(xiàn)痛苦表情。第21頁(yè)/共57頁(yè)膽囊觸診膽囊觸診方法是：醫(yī)師以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處然后囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過(guò)程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣終止稱Murphy征陽(yáng)性。第22頁(yè)/共57頁(yè)二、深部觸診法4、沖擊觸診法：又稱浮沉觸診法。將并攏的3～4個(gè)手指取70～90°角，置于腹壁擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作，此時(shí)指端下可有腹腔腫大臟器浮沉的感覺(jué)。此法僅用大量腹水患者肝脾的觸診。第23頁(yè)/共57頁(yè)液波震顫腹腔內(nèi)有大量游離液體時(shí)，如用手指叩擊腹部，可感到液波震顫，或稱波動(dòng)感。檢查時(shí)患者平臥，醫(yī)師以一手掌面貼于患者一側(cè)腹部，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁（或以指端沖擊式觸診），如有大量液體存在，則貼于腹部的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué)，即波動(dòng)感。此法檢查腹水，需有3000～4000ml以上液量才能檢出。第24頁(yè)/共57頁(yè)振水音在胃內(nèi)有多量液體及氣體潴留時(shí)可出現(xiàn)振水音。檢查時(shí)患者仰臥，醫(yī)生以一耳湊近上腹部，同時(shí)以沖擊觸診法振動(dòng)胃部，即可聽(tīng)到氣、液撞擊的聲音，亦可將聽(tīng)診器鼓型體件置于上腹部進(jìn)行聽(tīng)診。第25頁(yè)/共57頁(yè)注意事項(xiàng)1.檢查前醫(yī)師要向病人講清觸診的目的,消除病人的緊張情緒,取得病人的密切配合。2.醫(yī)師手應(yīng)溫暖，手法應(yīng)輕柔，以免引起肌肉緊張，影響檢查效果。在檢查過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)觀察病人的表情。3.病人應(yīng)采取適當(dāng)體位，才能獲得滿意檢查效果。通常取仰臥位，雙手置于體側(cè)，雙腿稍屈，腹肌盡可能放松。檢查肝、脾、腎時(shí)也可囑病人取側(cè)臥位。第26頁(yè)/共57頁(yè)注意事項(xiàng)４．觸診下腹部時(shí)，應(yīng)囑病人排尿，以免將充盈的膀胱誤認(rèn)為腹腔包塊，有時(shí)也須排便后檢查。５．觸診時(shí)醫(yī)師應(yīng)手腦并用，邊檢查邊思索。應(yīng)注意病變的部位、特點(diǎn)、毗鄰關(guān)系，以明確病變的性質(zhì)和來(lái)源。第27頁(yè)/共57頁(yè)視診觸診叩診聽(tīng)診嗅診第28頁(yè)/共57頁(yè)一、叩診方法

叩診(percussion)是用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常的一種方法。1.

直接叩診法2.

間接叩診法

第29頁(yè)/共57頁(yè)(一)直接叩診法

檢查者用右手中間的3指掌面或指端直接拍擊或叩擊被檢查的部位，該法適用胸、腹部病變面積廣泛或胸壁較厚的患者，如胸膜增厚、粘連或大量胸腔積液或腹水等。第30頁(yè)/共57頁(yè)(二)間接叩診法①

檢查者將左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，不要與體表接觸，右手指自然彎曲，以中指指端叩診左手中指第二指骨的前端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。②叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與指掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)。第31頁(yè)/共57頁(yè)(二)間接叩診法③

叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性，叩擊后右手應(yīng)立即抬起，以免影響音響的振幅與頻率。④一個(gè)叩診部位，每次只需連續(xù)叩擊2～3下，不能連續(xù)不斷，否則影響叩診音的分辨。第32頁(yè)/共57頁(yè)(二)間接叩診法⑤

叩擊力量要均勻一致，便于判斷叩診音的變化與比較。⑥叩擊力量的輕重視不同的檢查部位、病變性質(zhì)、范圍和位置深淺而定。輕叩法用于確定心、肝相對(duì)濁音界；中度叩診法用于確定心、肝的絕對(duì)濁音界；重叩診法用于距體表約7cm左右很深的病變部位。

第33頁(yè)/共57頁(yè)第34頁(yè)/共57頁(yè)第35頁(yè)/共57頁(yè)二、叩診音

被叩擊的組織或臟器因致密度、彈性、含氣量以及與體表距離的不同，叩診時(shí)可產(chǎn)生的聲音亦不同，臨床上可分為清音、過(guò)清音、鼓音、濁音和實(shí)音。見(jiàn)表:第36頁(yè)/共57頁(yè)叩診音被叩臟器的音響正常出現(xiàn)的部位病理情況見(jiàn)于清音正常肺部正常肺部

鼓音含有大量氣體的空腔器官胃泡、腹部肺內(nèi)有巨大空洞、氣胸、氣腹過(guò)清音兒童的肺部正常兒童的肺部(可出現(xiàn)相對(duì)過(guò)清音)肺氣腫（肺組織含氣量增加，彈性減弱）濁音被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器心臟、肝臟的相對(duì)濁音區(qū)肺炎(肺組織含氣量減少)實(shí)音無(wú)肺組織覆蓋的心臟或肝臟心或肝臟的絕對(duì)濁音區(qū)大量胸腔積液和肺實(shí)變叩診音第37頁(yè)/共57頁(yè)叩診注意事項(xiàng)１．環(huán)境應(yīng)安靜，以免影響叩診音的判斷；２．根據(jù)叩診部位不同，病人應(yīng)采取適當(dāng)體位，如叩診胸部時(shí)，可取坐位或臥位；叩診腹部時(shí)常取仰臥位；確定有無(wú)少量腹水時(shí)，可囑病人取肘膝位；

第38頁(yè)/共57頁(yè)叩診注意事項(xiàng)３．叩診時(shí)應(yīng)注意對(duì)稱部位的比較與鑒別；４．叩診時(shí)不僅要注意叩診音響的變化，還要注意不同病灶的震動(dòng)感差異，兩者應(yīng)相互配合。第39頁(yè)/共57頁(yè)叩診注意事項(xiàng)

５．叩診操作應(yīng)規(guī)范，用力要均勻適當(dāng)，一般叩診可達(dá)到的深度約５～７cm。叩診力量應(yīng)視不同的檢查部位、病變組織性質(zhì)、范圍大小或位置深淺等情況而定。病灶或檢查部位范圍小或位置淺，宜采取輕叩診，如確定心、肝相對(duì)濁音界及叩診脾界時(shí)；當(dāng)被檢查部位范圍比較大或位置比較深時(shí)，則需要用中度力量叩診，如確定心、肝絕對(duì)濁音界；若病灶位置距體表約達(dá)７cm左右時(shí)則需用重叩診。第40頁(yè)/共57頁(yè)移動(dòng)性濁音腹腔內(nèi)有較多的液體潴留時(shí)，因重力作用，液體多積于腹腔的低處，故在此處叩診呈濁音。檢查時(shí)先讓患者仰臥，腹中部由于含氣的腸管在液面浮起，叩診呈鼓音，兩側(cè)腹部因腹水積聚叩診呈濁音。檢查者自腹中部臍平面開(kāi)始向患者左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時(shí)，板指固定不動(dòng)，囑患者右側(cè)臥，再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動(dòng)。同樣方法向右側(cè)叩診，叩得濁音后囑患者左側(cè)臥，以核實(shí)濁音是否移動(dòng)。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱移動(dòng)性濁音。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音。第41頁(yè)/共57頁(yè)視診觸診叩診聽(tīng)診嗅診第42頁(yè)/共57頁(yè)聽(tīng)診是臨床上診斷疾病的一項(xiàng)基本技能和重要手段，在診斷心、肺疾病中尤為重要，常用以聽(tīng)取正常、病理呼吸音，各種心音、雜音及心律失常。聽(tīng)診器分成三部分：耳件、體件及軟管。體件有兩型：鐘型用來(lái)聽(tīng)低音調(diào)的聲音，如二尖瓣狹窄的雷鳴樣舒張期雜音；鼓型用來(lái)聽(tīng)取高調(diào)的聲音，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音。第43頁(yè)/共57頁(yè)

聽(tīng)診

聽(tīng)診(auscultation)是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分活動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。間接聽(tīng)診法：使用聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診的方法稱間接聽(tīng)診法，此法應(yīng)用很廣。直接聽(tīng)診法：醫(yī)生用耳廓貼在被檢查者的體表進(jìn)行聽(tīng)診稱直接聽(tīng)診法，該法聽(tīng)到的音響很弱，很少使用，只在特殊情況或緊急情況時(shí)才使用。第44頁(yè)/共57頁(yè)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)5個(gè)聽(tīng)診區(qū)：

二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間，又稱Erd區(qū)三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間第45頁(yè)/共57頁(yè)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)第46頁(yè)/共57頁(yè)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)第47頁(yè)/共57頁(yè)心臟瓣膜聽(tīng)診順序

通常的聽(tīng)診順序可以從心尖區(qū)開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较蛞来温?tīng)診：先聽(tīng)心尖區(qū)再聽(tīng)肺動(dòng)脈瓣區(qū)，然后為主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)，最后是三尖瓣區(qū)。第48頁(yè)/共57頁(yè)聽(tīng)診內(nèi)容包括：心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音第49頁(yè)/共57頁(yè)聽(tīng)診注意事