如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患

如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第1頁主要內容冠心病合并心理疾患流行病學2冠心病合并心理疾患怎樣識別4冠心病合并心理疾患原因33冠心病定義3135冠心病合并心理疾患怎樣處理如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第2頁一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（冠心?。?/p>

冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈功效性改變

血管腔狹窄或阻塞痙攣心肌缺血缺氧或壞死

冠心病如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第3頁

新近冠心病分型冠心?。–HD)急性冠脈綜合征(ACS)慢性冠脈病(CAD)不穩(wěn)定型心絞痛(UA)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)穩(wěn)定型心絞痛(SA)冠脈正常心絞痛無癥狀性心肌缺血缺血性心肌病冠心病猝死如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第4頁二、冠心病合并心理疾患流行病學冠心病是一個心身疾病，其發(fā)生發(fā)展與焦慮及抑郁有親密關系。循證醫(yī)學已經證實了在冠心病各種類型合并焦慮、抑郁確實是其預后獨立危險因子。普通流行病學調查數據顯示：在以冠心病為診療住院患者中，抑郁患病率在１６％-１８％；在急性心肌梗死患者中，重度抑郁發(fā)生率在１５％-２０％。Ｗａｎｇ等在中國大陸７市１１中心現況調查中發(fā)覺：冠心病住院患者中，抑郁癥狀合并率達４６.６％，焦慮癥狀合并率達５４％，共病合并率達３８％。如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第5頁

三、冠心病合并心理疾患原因負性情緒

對冠心病了解甚少，醫(yī)患溝通不夠對疾病恐懼因治療所帶來經濟負擔長久患病喪失勞動能力冠心病可引發(fā)嚴重心絞痛、AMI、心臟猝死對患者造成嚴重心理沖擊

擔心失去家庭社會支持如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第6頁

體內交感神經活動增強促發(fā)或加重病情負性情緒

如擔心、恐懼、悲傷、痛苦等兒茶酚胺過量分泌、脂質代謝紊亂、各種促凝物質和強烈血管收縮作用TXA2釋放、心率加緊、血壓上升等

上述心理生理改變造成心肌供血供氧降低，心肌耗氧增多，從而促發(fā)或者加重心絞痛、心律失常、心肌梗死及心衰如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第7頁

患有冠心病，尤其是ＰＣＩ術后病人較正常人

更易出現心理疾患對手術缺乏了解，擔心支架再次狹窄或者脫落高昂醫(yī)療費用給患者及家眷帶來經濟負擔原因術后因病情重復發(fā)作、藥品療效差，對疾病恢復失去信心等如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第8頁四、冠心病合并心理疾患怎樣識別在臨床診療治療中，據統(tǒng)計90%以上冠心病合并心理障礙患者其心理障礙被漏診，這么不但輕易造成過分檢驗和過分治療，而且會嚴重影響冠心病患者生活質量和預后。冠心病患者經過心血管內科?？浦委熜Ч患颜撸绱嬖谙率銮闆r應考慮合并心理障礙：如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第9頁

睡眠障礙較突出，包含失眠、早睡，多夢；精力減退，無顯著原因疲乏；易受驚嚇、怕喧華、對聲音敏感；嚴重者對人對事缺乏興趣，想哭或易哭泣

易擔心害怕、擔心焦慮、煩躁激動；或情緒低落抑郁、嚴重者可有沒有用感無望感，自我評價過低等思維遲鈍，記憶力減退；注意力不集中、敘述表示不清楚1.心血管系統(tǒng)2.植物神經肌肉感覺系統(tǒng)3.泌尿生殖系統(tǒng)4.呼吸系統(tǒng)5.消化系統(tǒng)易敏感多疑、多思多慮；或做事追求完美，遇事常拿得起但放不下人格基礎心理情感方面行為方面智力方面軀體癥狀如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第10頁軀體癥狀：首先是心血管系統(tǒng)表現：胸悶不適、非心臟性胸痛、咽部梗阻感、陣發(fā)性心悸、心跳加緊，血壓不穩(wěn)定，易上下波動等。其次可伴有其它多系統(tǒng)癥狀：植物神經肌肉感覺系統(tǒng)：頭痛頭暈、肌肉不適或疼痛、四肢發(fā)麻、雙手顫動、易出汗、視物含糊。泌尿生殖系統(tǒng)：尿意頻數、性欲下降。呼吸系統(tǒng)：窒息感、喜歡大嘆氣。消化系統(tǒng)：食欲減退、無饑餓感、口干、便秘、易腹脹消化不良，可有體重減輕。對應臨床檢驗其病變程度不能完全解釋引發(fā)臨床癥狀。如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第11頁

對于軀體疾病伴發(fā)情感障礙患者，我我國科醫(yī)師對心理障礙識別率為21%，國外識別率相對較高，但最多也只能到達40%-50%。怎樣盡早發(fā)覺發(fā)覺冠心病合并心理障礙？

如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第12頁怎樣盡早發(fā)覺冠心病合并心理障礙首先要求每個心內科醫(yī)生要掌握基礎、必要雙心醫(yī)學知識，對冠心病患者出現心理障礙癥狀和體征能盡早識別和解釋；其次，一旦發(fā)覺有心理障礙可疑癥狀，及時采專心理量表測定。心理量表是檢測心理障礙患者非常有效而主要伎倆，是識別心理障礙“化驗單”。當前我國最常見是漢密爾頓焦慮抑郁他評量表、SCL-90癥狀自評量表、綜合醫(yī)院焦慮抑郁篩查量表HAD以及Zung焦慮抑郁自評量表。如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第13頁當前，澳大利亞制訂《冠心病診療指南》要求，對全部冠心病患者均應進行心理障礙篩查，但我國尚無這么要求，在臨床工作中需推廣心理量表應用。最終，對心理量表無法確定冠心病合并心理障礙患者，請心理?？漆t(yī)生會診。當前有些醫(yī)院已建立雙心門診、雙心查房制度，有利于早期識別冠心病患者是否合并心理障礙疾病。如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第14頁焦慮自評量表（SAS）1我以為比平時輕易擔心或著急2我無緣無故感到害怕3我輕易心煩或以為驚慌4我以為自己可能要發(fā)瘋了5我以為一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸6我手腳發(fā)抖、打顫7我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱8我感覺輕易衰弱和疲乏9我以為心平氣和，輕易平靜地坐著10我以為心跳很快11我因為一陣陣頭暈而苦惱12我有暈倒發(fā)作或感覺要暈倒似13我呼氣、吸氣都感到困難14我手腳麻木和刺痛15我因為胃疼和消化不良而苦惱16我經常要小便17我手經常是干燥溫暖18我臉紅發(fā)燒19我輕易入睡且一夜睡很好20我做噩夢

ABCDA:沒有或極少時間有B：少個別時間有C：相當多時間有D：絕大個別或全部時間都有如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第15頁計分：正向計分題A、B、C、D按1、2、3、4分計；反向計分題按4、3、2、1計分。反向計分題號：5、9、13、17、19。評定采取1-4制記分，評定時間為過去一周內。統(tǒng)計方法：把各題得分相加為粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整數即得到標準分。結果解釋：

按照中國常摸結果，SAS標準分分界值為50分，其中50—59分為輕度焦慮，60—69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第16頁抑郁自評量表（SDS）1我感到情緒沮喪、郁悶2我感到早晨心情最好3我要哭或想哭4我夜間睡眠不好5我吃飯像平時一樣多6我性功效正常7我感到體重減輕8我為便秘煩惱9我心跳比平時快10我無原因感到疲勞11我頭腦像往常一樣清楚12我做事情像平時一樣不感到困難13我坐立不安，難以保持平靜14我對未來感到希望15我比平時更輕易激怒16我以為決定什么事很輕易17我感到自己是有用、不可缺乏人18我生活很有意義19假若我死了，他人會過得更加好20我依舊喜愛自己平時喜愛東西

ABCDA:無或偶然B：有時C：經常D：連續(xù)如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第17頁記分：

正向計分題A、B、C、D按1、2、3、4分計；反向計分題按4、3、2、1計分。反向計分題號：2、5、6、11、12、14、16、17、18、20。結果分析：

將20個項目標各個得分相加，即得總粗分?？偞址终Ｉ舷迏⒖贾禐?1分，標準分等于總粗分乘以1.25后整數個別。分值越小越好。標準分正常上限參考值為53分。標準總分53-62為輕度抑郁，63-72為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第18頁

心理治療心臟綜合康復計劃（CRP）治療抗抑郁焦慮藥品治療五、冠心病合并心理疾患怎樣處理

132如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第19頁

1.心理治療：

這有利于提升緩解率，鞏固治療效果,降低復發(fā)。

心理治療從心理上幫助患者重新認識冠心病

合了解釋患者冠心病轉歸和預后

糾正患者不合理負性認知，恢復患者自信心

如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第20頁2.抗抑郁焦慮藥品治療

研究顯示，對冠心病合并心理障礙伴有顯著胸痛患者，在充分治療冠心病基礎上，應用抗焦慮抑郁藥品治療可顯著緩解患者心理障礙，消除患者胸痛等心血管癥狀。如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第21頁有效消除焦慮或（和）抑郁，不引發(fā)鎮(zhèn)靜作用不影響認知和記憶功效產生松弛作用，但不引發(fā)共濟失調耐受性好，不影響心、肝、腎功效，適宜長久使用，不成癮價格相對廉價理想藥品抗抑郁焦慮藥品治療如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第22頁臨床上常見藥品包含：地西泮（安定）勞拉西泮（羅拉）

艾司唑侖（舒樂安定）苯二氮卓類藥品

優(yōu)點：

1抗焦慮作用快速可靠；2產生松弛作用；3價格相對廉價。缺點：

1有成癮性；2無抗抑郁作用。提示射血指數>40%，無嚴重心肌缺血心血管疾病患者和輕中度高血壓患者能夠安全使用。如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第23頁三環(huán)類藥品：阿米替林

多賽平（多慮平）

氯米帕明（氯丙咪嗪）馬普替林

優(yōu)點：

1抗抑郁和抗焦慮都有效；2不影響認知和記憶功效；3耐受性很好，不成癮；4價格相對廉價

缺點：

可抑制肝臟細胞色素Cyp同工酶

在三環(huán)類藥品說明書中都有心血管疾病患者慎用說法

提示如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第24頁選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs)氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明西酞普蘭優(yōu)點：1.對肝細胞色素Cyp同工酶抑制不顯著；

2.抗抑郁和抗焦慮都有確實療效，包含重度抑郁和焦慮患者；3.耐受性好，不影響肝腎功效，不成癮。缺點：1.起效慢，普通2周開始有效；

2.個別病人感到服后乏力、惡心、頭暈而放棄；

3.價格偏高如何發(fā)現和處理冠心病合并的心理疾患第25頁3.體力運動為主心臟綜合康復計劃

（CRP）治療

重視心梗后或急性冠脈綜合征患者胸痛癥狀控制以及心臟功效改進，提倡早期心臟康復訓練，這些辦法對冠心病合并抑郁/焦慮預防和治療是極端主要。以運動為主綜合心臟康復計劃是集運動物理治療、心理輔導與治療、職業(yè)訓練、營養(yǎng)、醫(yī)療健康教育等為一體綜合臨床康復項目，因為它能有效改進冠心病，心衰、介入手術及外科手術康復期患者預后，提升生