深靜脈置管專題知識講座

深靜脈置管專題知識講座深靜脈置管專題知識講座第1頁內(nèi)容

適應癥及禁忌癥1選擇路徑2

操作方法3

并發(fā)癥處理4深靜脈置管專題知識講座第2頁適應癥有透析指征急性腎損傷（急性腎衰竭）急性藥品或毒物中毒有可逆原因慢性腎衰竭基礎上急性加重內(nèi)瘺成熟前需要透析患者暫時血液凈化治療（血液灌流、血漿置換、連續(xù)性腎臟替換治療等）內(nèi)瘺栓塞或感染需暫時通途經(jīng)渡腹膜透析、腎移植患者因病情需要暫時血液透析深靜脈置管專題知識講座第3頁禁忌癥

無絕對禁忌癥，相對禁忌癥為：廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染、腫瘤、破損凝血功效障礙不合作，燥動不安病人在預定插管部位血管有顯著狹窄、或明確血栓形成史、或可能引發(fā)血管畸形外傷、手術(shù)史穿刺部位血管有心臟起搏器植入深靜脈置管專題知識講座第4頁暫時性中心靜脈置管123股靜脈穿刺置管術(shù)3

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈置管專題知識講座第5頁怎樣選擇置管路徑首選因右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線且右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，右側(cè)無胸導管，故首選右頸內(nèi)靜脈插管次選首選血管不能利用者，次選左頸內(nèi)靜脈，（右）股靜脈，鎖骨下靜脈。慎重鎖骨下路徑應僅用于無其它上肢或胸壁血管可選擇情況下。因鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥多且嚴重，尤其是中心靜脈狹窄發(fā)生率很高。深靜脈置管專題知識講座第6頁右頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈幾乎成一直線左頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈成一角度頸總動脈深靜脈置管專題知識講座第7頁特殊情況下穿刺路徑選擇

嚴重心衰、呼吸困難者；頸部畸形或不能配合體位者上腔靜脈、鎖骨下靜脈狹窄或栓塞者頸部較大腫瘤或感染者選擇（右）股靜脈插管深靜脈置管專題知識講座第8頁置管步驟step1Step2Step3術(shù)前評定手術(shù)操作術(shù)后處理深靜脈置管專題知識講座第9頁術(shù)前評定患者能否配合是否有能夠供置管中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈依據(jù)條件選擇患者體位和穿刺部位必要時可采取超聲定位或超聲引導穿刺操作可在手術(shù)室或治療室內(nèi)進行深靜脈置管專題知識講座第10頁評定目標在手術(shù)室還是治療室進行？超聲，X

光，心電監(jiān)護、搶救設施等是否能配合體位？是否有身體畸形？是否有血管問題？

判斷是否有深靜脈血栓？是否凝血功能異常？是否處于嚴重感染期？是否能耐受插管操作？是否能夠插管選擇哪個路徑是否需要輔助深靜脈置管專題知識講座第11頁頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈解剖：頸內(nèi)靜脈上部位于胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側(cè)；中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣下部，頸總動脈前外方；下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭后側(cè)，在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈。成人頸內(nèi)靜脈擴張時直徑約2cm。右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，同時胸導管在左側(cè)，右側(cè)胸膜頂較低，所以多項選擇擇右側(cè)穿刺。深靜脈置管專題知識講座第12頁深靜脈置管專題知識講座第13頁深靜脈置管專題知識講座第14頁深靜脈置管專題知識講座第15頁深靜脈置管專題知識講座第16頁優(yōu)缺點（1）優(yōu)點1）頸部易保護，不易感染，使用時間相對較長2）頸內(nèi)靜脈壓力較低，輕易壓迫止血。3）血栓形成和血管狹窄發(fā)生機會少。（2）缺點1）穿刺時對體位要求較高。2）不夠美觀、影響頭部活動。深靜脈置管專題知識講座第17頁穿刺方法—前路法定位：胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動脈，胸鎖乳突肌前緣中點（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）.觸及頸總動脈，旁開0.5～1.0cm。進針：針干與皮膚冠狀面成30°～45°，針尖指向同側(cè)乳頭，胸鎖乳突肌中段后面進入頸內(nèi)靜脈。此路徑位置高，頸內(nèi)靜脈深，合并氣胸機會少，但易誤入頸總動脈。深靜脈置管專題知識講座第18頁穿刺方法—中路法定位：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成三角區(qū)）頂端作為穿刺點，距鎖骨上緣3～5cm。頸總動脈前外側(cè)。進針：鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標志，頸內(nèi)靜脈恰好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡，在其上方3～5cm進針，針干與皮膚成30°～45°，針尖略偏外。此路徑頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功機會大。深靜脈置管專題知識講座第19頁穿刺方法—后路法定位：胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3交點作為進針點（鎖骨上緣3～5cm）。進針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌深部，指向胸骨柄上窩。深靜脈置管專題知識講座第20頁深靜脈置管專題知識講座第21頁喉結(jié)水平右頸內(nèi)靜脈前路法穿刺點右頸內(nèi)靜脈中路法穿刺點距鎖骨上緣3～5cm水平右頸內(nèi)靜脈后路法穿刺點深靜脈置管專題知識講座第22頁

IJV中路穿刺示意圖深靜脈置管專題知識講座第23頁

胸鎖乳頭肌三角在病人頭部過伸向?qū)?cè)時比較顯著，進針方向指向同側(cè)乳頭。見示意圖：深靜脈置管專題知識講座第24頁肺尖高出鎖骨之上，其最高點延伸至鎖骨內(nèi)1／3向上2—3cm。穿刺時需注意避開肺尖，尤其是鎖骨下靜脈穿刺，頸內(nèi)靜脈穿刺后路法時候也需注意。

|深靜脈置管專題知識講座第25頁

觀察頸內(nèi)靜脈周圍器官：頸內(nèi)靜脈穿刺點附近有頸總動脈、氣管、甲狀腺、神經(jīng)等組織。深靜脈置管專題知識講座第26頁操作方法1）器材準備，濃度為25-50U/ml肝素鹽水沖洗穿刺針、擴皮器及雙腔管。2）體位：患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°。3）穿刺點選擇中路進針部位。4）常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，0.5--1%利多卡因于穿刺點局麻。

5）用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面成30°～45°，針尖指向同側(cè)乳頭，進針過程中邊進邊回抽。有突破感后如見暗紅色回血，說明針尖已進入靜脈內(nèi)，如不能確定是否為靜脈，可拔出注射器，保留針頭，觀察血液流出速度。如血液噴射狀，或呈鮮紅色，可能誤穿動脈。6）保持穿刺針固定，由導引口送入導絲。7）導絲進入15-20cm后拔出穿刺針，將導絲留在血管內(nèi)。8）順著導絲將擴皮器送入皮下擴皮，如皮膚或皮下組織較緊，能夠小尖刀側(cè)切小口。9）拔出擴皮器，將已預沖肝素鹽水導管順著導引鋼絲插入頸內(nèi)靜脈，導管進入后即拔出導引鋼絲，關(guān)閉靜脈夾。10）分別回抽導管動靜脈兩端觀察回血是否順暢，再于兩端分別以生理鹽水3-5ml沖凈殘血后，注入導管上標志容量濃度為2500-6250U/ml肝素鹽水封管，肝素帽封管。11）用縫皮針與縫線將導管頸部硅膠翼與皮膚縫合，固定導管，再以敷料覆蓋包扎。深靜脈置管專題知識講座第27頁術(shù)后處理123病人教育3

觀察導管和傷口必要時行X線檢驗深靜脈置管專題知識講座第28頁定穿刺點關(guān)鍵準確定位穿刺點捫動脈擺體位找三角定平面深靜脈置管專題知識講座第29頁進針關(guān)鍵點角度和深度針干與皮膚成30－45度角；進針深度1.5-3.0cm，肥胖者深0.5cm。注意預防進針過深傷及其它組織。方向前路進針針尖指向同側(cè)乳頭；中路沿胸鎖乳頭肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進針，針尖指向同側(cè)乳頭；后路針干水平，在胸鎖乳頭肌深部指向胸骨柄上窩。試穿刺利用局麻小針頭，吸少許生理鹽水后試穿，入皮后邊回抽形成負壓，邊逐步進針。直至吸出大量暗紅色血液。試穿不成功時可針尖梢偏外再穿刺，防止同一部位重復穿刺。深靜脈置管專題知識講座第30頁

區(qū)分動靜脈

重復抽吸，感受推注壓力。壓力高、顏色鮮者多為動脈，靜脈反之。必要時取下試穿針筒，觀察血液滴流速度（遲緩還是快速，或噴射）來判斷壓力。心衰病人靜脈血壓力較高，需注意。靜脈血顏色暗紅，動脈血鮮紅色。但因針管里有生理鹽水稀釋及個別有低氧血癥，需仔細分別，或借助壓力來區(qū)分。如判定為誤穿或難以確定，均應拔出針頭。壓迫止血，穿入動脈應壓迫20min。確認無出血后再穿刺，提議換其它部位。顏色壓力誤穿或不確定深靜脈置管專題知識講座第31頁入導絲關(guān)鍵點正常情況下，導絲能很順利進入，碰到阻力可旋轉(zhuǎn)針頭和導絲再試，切忌用力過大。如感覺阻力大，應拔出導絲重新穿刺。切忌強行推進導絲！導絲不宜進入太深，確保在靜脈內(nèi)不滑出、體外端能伸出導管，普通深度15－20cm。過深會觸及三尖瓣，引發(fā)竇速或房顫，有心律失常基礎者可能引發(fā)嚴重心率紊亂。對心臟基礎病變、嚴重高鉀者尤其注意！取下針筒時應旋轉(zhuǎn)用力，輕輕取下針筒，確保穿刺針固定；導絲進入后，后續(xù)操作中需注意固定導絲，預防滑出甚至滑入血管。深度力度固定深靜脈置管專題知識講座第32頁插入導管關(guān)鍵點管尖位置抽吸沖洗預充肝素封管短期導管管尖最正確位置是上腔靜脈體表標志為胸骨旁第3、4肋間。需在插入前預測位置。導管插入前務必用生理鹽水預充滿管腔，預防吸入空氣造成空氣栓塞。沿導絲推進導管時，及時打開靜脈閥。導管植入后馬上重復抽吸，感受血流進出無阻力，確認血流通暢并沖凈管腔內(nèi)血液；確認通暢后，應立刻用肝素生理鹽水沖凈殘血，充滿管腔，肝素帽封管。深靜脈置管專題知識講座第33頁縫線和包扎

1縫線時需注意縫針不要傷及導管，不熟練者有縫線針勾到導管使導管報廢情況。2導管入口無菌紗布覆蓋,導管動靜脈端無菌紗布包裹。導管入口處可使用抗生素軟膏以預防感染。3導管因材料不一樣，對消毒滅菌藥品可能有所限制，請注意使用說明，預防使用不妥藥劑造成導管損傷。深靜脈置管專題知識講座第34頁并發(fā)癥及處理（1）穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。（2）誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈處理：馬上拔出穿刺針，指壓10～20min，不然易發(fā)生血腫。深靜脈置管專題知識講座第35頁并發(fā)癥及處理（3）氣胸及血氣胸：較鎖骨下靜脈穿刺少見，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者。1）原因①患者不配合。②胸廓畸形，胸膜有粘連。③穿刺點過低。2）臨床表現(xiàn)①普通發(fā)生局限氣胸，患者可無癥狀，自行閉合。②呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診。3）預防及處理：預防穿刺點過低，防止擴皮器進入太深，發(fā)生后可按普通氣胸處理。深靜脈置管專題知識講座第36頁并發(fā)癥及處理（4）空氣栓塞：少見，但可致命。1）臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、缺氧。2）診療①心尖部可聞及水輪樣雜音。②超聲波檢驗有利于診療。③應與心律失常、大面積肺栓塞、急性心肌梗死判別。3）處理①左側(cè)頭低位。②經(jīng)皮行右心房或右心室穿刺抽氣。③呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧。深靜脈置管專題知識講座第37頁并發(fā)癥及處理（5）感染：遠較股靜脈導管感染率低，但長久留置可增加感染機會。1）臨床表現(xiàn)①出現(xiàn)不能解釋寒戰(zhàn)、發(fā)燒，尤其是透析過程中。②局部壓痛和炎癥反應。③白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。2）處理：嚴格無菌操作；確診后即應拔除導管，并做細菌培養(yǎng)，應用抗生素治療。深靜脈置管專題知識講座第38頁并發(fā)癥及處理（6）心律失常1）原因：導絲插入過深或?qū)Ч苓^長。2）臨床表現(xiàn)：多為竇性心動過速或房顫，且為一過性；存在嚴重心臟疾病患者，有時可引發(fā)致命室性心律失常。3）預防：對于有嚴重心臟疾病患者，應防止頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作可在心電監(jiān)護下進行。深靜脈置管專題知識講座第39頁并發(fā)癥及處理（7）窒息1）原因：穿刺過程中損傷頸內(nèi)靜脈后壓迫不準確，或者誤刺動脈后繼續(xù)操作造成大出血壓迫氣管。2）臨床表現(xiàn)：皮下血腫進行性或急驟增大，短時間內(nèi)壓迫氣管，造成窒息甚至死亡。3）處理：對連續(xù)性增大血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合出血點，如患者已出現(xiàn)嚴重窒息癥狀，應及時做氣管插管，必要時馬上行氣管切開。防止當日透析，如確實需要，應采取無肝素透析。深靜脈置管專題知識講座第40頁并發(fā)癥及處理（8）導絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)1）原因：操作不妥，或患者配合不妥。2）處理：請血管介入科或血管外科幫助處理。深靜脈置管專題知識講座第41頁并發(fā)癥及處理（9）神經(jīng)損傷1）原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)2）表現(xiàn)：上臂觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動3）處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重新選擇穿刺部位深靜脈置管專題知識講座第42頁并發(fā)癥及處理（10）導管血栓形成分管內(nèi)血栓、導管表面纖維素膜和管壁血栓幾個形式。處理：1）管腔內(nèi)溶栓（尿激酶5000u/ml或鏈激酶2500u/ml）2）纖維素膜：經(jīng)過造影明確部位后，可溶栓治療，連續(xù)24h,尿激酶5000u/h管腔內(nèi)，或鏈激酶3000u/h管腔內(nèi)滴注3）換管深靜脈置管專題知識講座第43頁并發(fā)癥及處理（10）導管血栓形成分管內(nèi)血栓、導管表面纖維素膜和管壁血栓幾個形式。處理：1）管腔內(nèi)溶栓①盡可能吸出導管內(nèi)肝素，尿激酶5000-25000u/ml注入管腔內(nèi)，封管30分鐘后試抽，成功后予尿激酶封管，不成功可重復以上操作1-2次。舉例：NS5ml+尿激酶10萬U濃度是0U/ml溶栓以上濃度抽2ml再加入2ml肝素濃度是10000U/ml封管

②NS100ml+尿激酶10-25萬U，經(jīng)導管內(nèi)靜滴，連續(xù)4-6h，天天1次，可連續(xù)3-5天，注意監(jiān)測血常規(guī)、凝血指標，D-二聚體。2）纖維素膜：