心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南

EpidemiologyofAFi(1)2.5millionAFpatientsinUSPrevalenceofAF:relatedtoages

－approximately1%,under40yrsold

－2.3%,over40yrsold

－>5%,over65yrsold

－almost10%,over80yrsoldOnethirdstrokeinoldpeoplerelatedtoAFiOnethirdofarrhythmiaswasAFiinhospitalizedpts.inUSandEuropePstayBMetal.Circulation1997;96:2455-2461.

1心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第1頁EpidemiologyofAFi(2)

AFiinChina:INCREASINGPrevalenceofatrialfibrillationinChinawasestimatedabout0.7%.Thereare8millionpatientswithAFiinChinaapproximately.ThegeneralincidenceanddistributionofAFiinChinawassimilartoothercountryIn-hospitalizedpatientswithAFiwasincreased

19997.65%

7.90%

8.65%周自強,胡大一等.中華內(nèi)科雜志；43:491-494.中華醫(yī)學會心血管病分會.中華心血管病雜志；31:913—916.2心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第2頁RiskofAtrialFibrillationStrokeHeartfailureIncreaseddeathassociatedwithAFiBadqualityoflifeAFiincreasedtheriskofCVdeath2-5folds我國兩項大規(guī)?；仡櫺匝芯恐?，住院房顫患者腦卒中患病率分別高達24.81%和17.5%，80歲以上人群患病率高達32.86%在自然人群中，房顫患者腦卒中發(fā)生率顯著高于非房顫人群(12.1%比2.3%)房顫是心衰再次住院和心功效衰竭而造成死亡主要獨立危險原因ESCGuideline中華醫(yī)學會心血管病分會.中華心血管病雜志;31:913-916.胡大一等.中華內(nèi)科雜志；42：157-161.馬長生等.中華心血管病雜志；30：165-167.3心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第3頁4心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第4頁ACC/AHA/ESC/HRS5心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第5頁EuroheartJ6心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第6頁心房顫動急癥臨床處理前思索普通情況？必要查體，血壓和心率？病史？病因？初發(fā)？陣發(fā)、連續(xù)、永久房顫？血流動力學狀態(tài)？心功效？心室率控制？轉(zhuǎn)復心房顫動？電復律？還是藥品復律？抗凝治療？藥品選擇？電復律選擇？7心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第7頁8心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第8頁誤區(qū)1

臨床大夫忘了臨床主訴癥狀？神志？血壓？呼吸？心率/心律？心音有力？S3？心臟雜音？心界大??？心尖搏動？肺羅音？問詢病史心電圖很主要9心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第9頁心房顫動急癥臨床處理室率控制是基本辦法轉(zhuǎn)復房顫/恢復竇性心律控制心室率和轉(zhuǎn)復心率藥品選擇房顫治療抗凝治療電復律必要性房顫整體處理10心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第10頁誤區(qū)2

首選洋地黃藥品控制心室率誤區(qū)：首選應用西地蘭靜脈注射控制房顫心室率，口服地高辛維持房顫心室率。作用機制：直接房室結(jié)阻滯作用+興奮迷走神經(jīng)作用1.誘發(fā)心肌缺血和增加心肌耗氧2.靜脈注射控制心率作用起效較慢3.預激合并房顫禁忌使用4.誘發(fā)室性心律失常

伴有心衰者能夠考慮使用洋地黃11心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第11頁誤區(qū)3

首選胺碘酮控制心室率首選靜脈快速滴注或注射使用胺碘酮控制心室率作用機制：首先是快鈉通道阻滯作用，隨即鈣通道阻滯作用，阻滯房室結(jié)作用出現(xiàn)較慢1.起效時間并無顯著優(yōu)勢2.注射過快時靜脈刺激作用顯著3.心率控制效果不如CCB4.可用于預激合并房顫患者控制心室率5.可用于伴有心衰患者心室率控制6.長QT者不宜使用12心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第12頁胺碘酮在新指南并非I類推薦用藥13心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第13頁地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較Afterthefirsthouroftreatment,themeanventricularrateinpatientsassignedtodiltiazemwaspersistentlythelowestamongthethreegroups(*p＜0.05diltiazemvs.digoxinoramiodarone).Ref：Chung-WahSiu,etal.

CritCareMed,37(7):2174-217914心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第14頁應該怎樣控制房顫心室率？15心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第15頁依照指南

怎樣控制心室率？普通情況下倍他受體阻滯劑和CCB為首選心力衰竭病人首選倍他受體阻滯劑，單藥不宜者推薦加用洋地黃血流動力學不穩(wěn)定心力衰竭患者能夠應用胺碘酮EF保留心衰者能夠用CCB沒有預激患者能夠用洋地黃替換胺碘酮預激者不能使用洋地黃、CCB、B-B和腺苷16心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第16頁心房顫動急癥臨床處理室率控制是基本辦法轉(zhuǎn)復房顫/恢復竇性心律控制心室率和轉(zhuǎn)復心率藥品選擇房顫治療抗凝治療電復律必要性房顫整體處理17心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第17頁誤區(qū)4

電復律轉(zhuǎn)復房顫有顧慮電轉(zhuǎn)復房顫有顧慮：電復律造成心臟停搏？擔心電復律并發(fā)癥？藥品比電復律安全？病人出問題不好交待電復律實際上：電復律更安全、有效血流動力學不穩(wěn)定首選18心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第18頁直流電復律及時抉擇19心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第19頁誤區(qū)5

轉(zhuǎn)復房顫忽略抗凝準備誤區(qū)：房顫進行藥品轉(zhuǎn)復沒有抗凝準備20心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第20頁誤區(qū)6

房顫時間超出1年就不用轉(zhuǎn)復了誤區(qū)：連續(xù)時間超出1年房顫，在急癥快速室率控制后，無須考慮復律治療，維持心室率即可21心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第21頁誤區(qū)7房顫藥品轉(zhuǎn)復：

新藥品更加好22心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第22頁EuroheartJ23心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第23頁24心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第24頁誤區(qū)8：

肥厚心肌病房顫轉(zhuǎn)復首選胺碘酮實際上：控制心室率依然考慮首選CCB或BB，但普通應該馬上考慮復律直流電或藥品轉(zhuǎn)復竇性心律，I類指征，B級證據(jù)直流電復律首選推薦，I類指征，B級證據(jù)胺碘酮，或雙異丙吡胺+BB替換為IIa指征,C級證據(jù)25心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第25頁誤區(qū)9：慢性肺疾病者首選胺碘酮轉(zhuǎn)復房顫首先是改進缺氧和酸中毒，I類指征，C級證據(jù)直流電復律首選推薦，I類指征，C級證據(jù)CCB控制心室率，IIa指征，C級證據(jù)小劑量選擇性BB控制心室率，IIa指征，C級證據(jù)索他洛爾、腺苷和非選擇性BB，III類指征26心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第26頁誤區(qū)10：新發(fā)房顫大多不連續(xù)，能夠等自行轉(zhuǎn)復，無須馬上轉(zhuǎn)復實際上：長時間房顫會有血栓風險，增加卒中長時間房顫會誘發(fā)心衰長時間房顫會誘發(fā)心肌缺血/心肌梗死加重肺疾病缺氧長時間房顫會增加房顫轉(zhuǎn)復難度：抗凝？成功率降低？藥品復律難度加大？27心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第27頁新發(fā)房顫藥品轉(zhuǎn)復流程28心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第28頁誤區(qū)11：

孕婦突發(fā)房顫僅能夠使用CCB，不能電復律實際上：孕婦能夠使用CCB、BB和洋地黃藥品，不穩(wěn)定需要支流電復律，I類指征，C級證據(jù)29心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第29頁誤區(qū)12：急性心肌梗死心功效異常

使用洋地黃轉(zhuǎn)復和控制房顫心室率實際上：胺碘酮能夠用以控制房顫心室率，I類指征，C級證據(jù)沒有心功效異常、AVB或支氣管哮喘等情況，能夠使用靜脈BB或CCB，I類指征，C級證據(jù)任何不穩(wěn)定和藥品控制不佳者，同時直流電復律，I類指征，C級證據(jù)30心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第30頁誤區(qū)13：房顫心室率應該嚴格控制

房顫時心室率控制到多少適當？平靜時心室速率控制在70bpm以下？70—80bpm？90bpm以下？活動時心室速率控制在90bpm以下？90—100bpm?110bpm以下?嚴格心室率控制改進患者預后和降低臨床事件嗎？嚴格心室率控制和寬松心室率控制哪一個好？31心房顫動急癥處理的常見誤區(qū)老問題與新指南第31頁永久性房顫心室率控制到多少適當？平靜時心室速率控制在70bpm以下？70—80bpm？90bpm以下？活動時心室速率控制在90bpm以下？90—100bpm?110bpm以下?嚴格心室率控制改進患者