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清晨血壓有效管理策略
探索清晨血壓有效管理策略第1頁(yè)一從現(xiàn)象到本質(zhì)
清晨血壓升高是心腦血管事件高發(fā)主要原因
BrJCardiol.;15:31-34.探索清晨血壓有效管理策略第2頁(yè)外周血管收縮增強(qiáng)[5]清晨時(shí)段血流介導(dǎo)血管擴(kuò)張能力減弱
[3]
外周阻力增加[8]1.KoreanCircJ;39:322-3272.
AmJHypertension,,18(12Pt1):1528—15333.孟秋云,等.高血壓病患者血壓晨峰現(xiàn)象與左心室肥厚相關(guān)性研究4.郭藝芳,胡大一.血壓晨峰現(xiàn)象及其臨床意義5.黃綺芳,等.血壓晨峰與左室肥厚關(guān)系.6.EurJApplPhysiol.January;108(1):15–29.7.黃綺芳,等.血壓晨峰.8.馮品,等.血壓晨峰現(xiàn)象清晨高血壓病理生理機(jī)制探索清晨血壓有效管理策略第3頁(yè)降低清晨血壓帶來(lái)心腦血管獲益
SBP下降10mmHgDBP下降5mmHg薈萃分析61個(gè)前瞻性研究發(fā)覺(jué),有效控制清晨血壓異常升高成為降壓治療新目標(biāo)LewingtonS,etal.Lancet.Dec14;360(9349):1903-13.探索清晨血壓有效管理策略第4頁(yè)我國(guó)高血壓患者清晨血壓受到高度關(guān)注據(jù)觀察,在未經(jīng)治療高血壓患者,清晨時(shí)段收縮壓平均升高14mmHg(4—35mmHg),甚至可上升80mmHg。這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為“血壓晨峰”(morningbloodpressuresurge,MBPS)——張維忠《血壓變異和晨峰概念及其臨床意義》我國(guó)有3/4高血壓患者不能度過(guò)一個(gè)安全清晨張維忠.《血壓變異和晨峰概念及其臨床意義》探索清晨血壓有效管理策略第5頁(yè)二、清晨血壓如此主要,怎樣落實(shí)到臨床實(shí)踐中?
——清晨血壓測(cè)量清晨血壓測(cè)量方法:清晨診室外血壓(即:患者在醫(yī)院就診前在診室外測(cè)量血壓)清晨家庭自測(cè)血壓(即:患者起床后服藥前測(cè)量血壓)JHumHypertens.Dec;24(12):779-85.探索清晨血壓有效管理策略第6頁(yè)當(dāng)前三種血壓測(cè)量方法1診室血壓測(cè)量(officebloodpressuremonitoring,
OBPM)2家庭血壓測(cè)量(homebloodpressuremonitoring,HBPM)324h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM)中國(guó)血壓測(cè)量工作組,中華高血壓雜志,年12月第19卷第12期:1101-1115探索清晨血壓有效管理策略第7頁(yè)怎樣評(píng)價(jià)上述血壓測(cè)量方法探索清晨血壓有效管理策略第8頁(yè)每種選擇都有合理性診室血壓測(cè)量(OBPM)家庭血壓測(cè)量(HBPM)24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)探索清晨血壓有效管理策略第9頁(yè)評(píng)價(jià)血壓測(cè)量指標(biāo):空間維度診室家庭or評(píng)價(jià)血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn):時(shí)間維度or時(shí)間段(動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè))時(shí)間點(diǎn)(診室&家庭)探索清晨血壓有效管理策略第10頁(yè)診室血壓測(cè)量方法優(yōu)缺點(diǎn)診室定義診室血壓(cinicbloodpressure,CBP)又稱辦公室血壓(officebloodpressure,OBP),或偶測(cè)血壓(csaalbloodpressure)是由經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院環(huán)境中用水銀柱血壓計(jì)和柯氏音技術(shù)讀數(shù)測(cè)量血壓。優(yōu)勢(shì)診室血壓準(zhǔn)確測(cè)量是臨床診療和治療高血壓基石。缺陷柯氏聽(tīng)音本身缺點(diǎn);儀器方面原因;測(cè)量者、被測(cè)量者不按規(guī)程操作;“白大衣高血壓”、隱性高血壓不能被確診;不能及時(shí)了解病情改變及調(diào)整改療方案。Hypertension.;45:142-161,JHumHypertens.Dec;24(12):779-85.探索清晨血壓有效管理策略第11頁(yè)清晨診室外血壓清晨診室外血壓:指清晨(6:00-10:00)在醫(yī)生診療前,由護(hù)士及技術(shù)人員實(shí)施血壓測(cè)量。研究發(fā)覺(jué)護(hù)士統(tǒng)計(jì)血壓通常比醫(yī)生測(cè)血壓更靠近患者白晝平均血壓。1,2測(cè)量血壓前準(zhǔn)備3
1,BMJ;340:c1104.2,JHypertens,,18(4):391-998.3,hypertension,(45):142-161受試者:測(cè)服藥前血壓,測(cè)量前30分鐘不喝咖啡或酒,不劇烈活動(dòng),心緒平穩(wěn)。排空膀胱,靜坐休息5-10分鐘;
儀器:有條件可用上臂電子血壓計(jì);
測(cè)量條件:坐位需要適合受測(cè)者手臂高度的桌子;環(huán)境條件:·適當(dāng)空間,適宜溫度,安靜環(huán)境。探索清晨血壓有效管理策略第12頁(yè)JournalofHypertension,24(suppl2):S11–S16有一個(gè)現(xiàn)象值得重視:大多診室血壓控制患者家庭血壓未控制
J-MORE研究:969名接收穩(wěn)定降壓藥品治療門診高血壓患者,用家庭自測(cè)血壓(HBPM)進(jìn)行監(jiān)測(cè)診室血壓控制:<140/90mmHg家庭血壓(清晨血壓)控制:<135/85mmHg未控制61%診室血壓控制患者家庭血壓控制情況探索清晨血壓有效管理策略第13頁(yè)DavidConen,etal.JHypertens,;26:1290–1299.薈萃分析顯示
ABPM與心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)親密相關(guān)選取年4月以前發(fā)表,樣本量>100例,隨訪時(shí)間超出1年研究入選15項(xiàng)研究,n=9299,隨訪11.1年,881個(gè)終點(diǎn)事件復(fù)合心血管終點(diǎn)HR95%CI
日間血壓1.21(1.11,1.32)
夜間血壓1.21(1.14,1.29)卒中
日間血壓1.25(1.12,1.40)
夜間血壓1.29(1.20,1.36)心臟事件
日間血壓1.13(1.01,1.27)
夜間血壓1.15(1.07,1.24)總死亡率
日間血壓1.06(1.02,1.11)
夜間血壓1.14(1.10,1.18)心血管死亡率
日間血壓1.12(1.07,1.16)
夜間血壓1.22(1.16,1.27)1.501.251.000.750.50探索清晨血壓有效管理策略第14頁(yè)白大衣高血壓患者
含有更高靶器官損害及心血管風(fēng)險(xiǎn)心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高血壓、LVH及糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)ZanchettiA,etal.JournalofHypertension.;30:660-668.ABPM可確診高血壓,區(qū)分隱匿性高血壓、白大衣高血壓和連續(xù)性高血壓5432HR(95%CI)0血壓正常白大衣高血壓確診高血壓11.76(1.10–2.82),P=0.01832.16(1.43–3.26),P=0.00035102HR0.5血壓正常白大衣高血壓確診高血壓12.51(1.79–3.74)P=0.002血壓正常白大衣高血壓血壓正常白大衣高血壓左室肥厚糖尿病1.98(1.27–3.06)2.89(1.34–6.22)P=0.007P<0.00010.10.2白大衣高血壓患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較血壓正常者顯著增加白大衣高血壓患者發(fā)生高血壓、LVH及糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較血壓正常者顯著增加探索清晨血壓有效管理策略第15頁(yè)NiiranenTJ,etal.Hypertension.;55(6):1346-51.TheFinn-Home研究顯示:
HBPM較診室血壓更真實(shí)反應(yīng)心血管風(fēng)險(xiǎn)家測(cè)血壓診室血壓收縮壓(mmHg)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(%)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(%)舒張壓(mmHg)芬蘭前瞻性全國(guó)研究,入選45到74歲,平均隨訪6.8年注:該圖已校正其它心血管危險(xiǎn)原因家測(cè)收縮壓與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性較診室收縮壓更高家測(cè)舒張壓與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性較診室舒張壓更高探索清晨血壓有效管理策略第16頁(yè)家庭測(cè)量血壓方法優(yōu)缺點(diǎn)定義家庭測(cè)量血壓(Homebloodpressuremeasurement,HBPM)由被測(cè)量者在家完成,這時(shí)稱家庭血壓測(cè)量,可由家庭組員等幫助完成。優(yōu)勢(shì)評(píng)定數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、多年血壓長(zhǎng)久變異或降壓治療效應(yīng);防止白大衣效應(yīng);了解患者生活常態(tài)下血壓水平;改進(jìn)治療依從性;缺點(diǎn)有嚴(yán)重焦慮癥患者,會(huì)自行改變治療方案患者不提議使用家庭血壓監(jiān)測(cè)。Hypertension.;45:142-161,JHumHypertens.Dec;24(12):779-85.家庭探索清晨血壓有效管理策略第17頁(yè)家庭血壓測(cè)量:方法血壓未達(dá)標(biāo)、血壓不穩(wěn)定高血壓患者:血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定高血壓患者:中國(guó)血壓測(cè)量工作組,中華高血壓雜志,年12月第19卷第12期:1101-1115連續(xù)測(cè)7天,每日清晨(6:00-10:00)和晚上(18:00-21:00)各1次每七天測(cè)量1-2天,早晚各一次早晨血壓測(cè)量最好在排尿后、早餐前和服用降壓藥品前探索清晨血壓有效管理策略第18頁(yè)
家庭血壓監(jiān)測(cè)方法:早晚測(cè)壓注意事項(xiàng)
早上測(cè)壓應(yīng)盡可能排除那些可能導(dǎo)致血壓降低的因素應(yīng)在起床后數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,但應(yīng)服用降壓藥物之前應(yīng)盡可能在早飯前測(cè)量血壓應(yīng)盡可能取坐位測(cè)壓前應(yīng)排空膀胱晚上測(cè)壓應(yīng)盡可能排除那些可能導(dǎo)致血壓升高的因素測(cè)量晚飯后、洗浴后、服藥后的“就寢前血壓”應(yīng)盡可能取坐位測(cè)壓前應(yīng)排空膀胱王繼光等.家庭血壓監(jiān)測(cè)中國(guó)教授共識(shí).中華高血壓雜志2012.第6期.探索清晨血壓有效管理策略第19頁(yè)BMJ;342:d3621doi:10.1136/bmj.d3621怎樣評(píng)價(jià)診室血壓和家庭血壓?
各有優(yōu)勢(shì),相互補(bǔ)充
年發(fā)表在BMJ上一篇文章首次經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性回顧方法,評(píng)定不一樣測(cè)量指標(biāo)在高血壓診療中價(jià)值
該回顧共包含了20項(xiàng)研究,其中7項(xiàng)研究直接對(duì)診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓進(jìn)行比較;3項(xiàng)研究對(duì)家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓比較敏感性特異性%(95%CI)RR(P值)%(95%CI)RR(P值)家庭血壓85.7(78.0-91.0)1.15(P=0.16)62.4(48.0-75.0)0.79(P=0.49)診室血壓74.6(60.7-84.8)1.00(作為對(duì)照)74.6
(47.9-90.4)1.00(作為對(duì)照)結(jié)論:診室血壓和家庭自測(cè)血壓都沒(méi)有足夠敏感性和特異性單獨(dú)作為血壓測(cè)量工具,兩種測(cè)量伎倆應(yīng)該相互補(bǔ)充探索清晨血壓有效管理策略第20頁(yè)當(dāng)診室和家庭血壓不一致時(shí)怎么辦?診室血壓高,但家庭自測(cè)血壓正常,可診療為白大衣性高血壓。這種類型高血壓風(fēng)險(xiǎn)較低而發(fā)展成連續(xù)性高血壓風(fēng)險(xiǎn)較大。教授提議:應(yīng)進(jìn)行規(guī)則診室和家庭血壓隨訪測(cè)量。JHumHypertens.Dec;24(12):779-85.探索清晨血壓有效管理策略第21頁(yè)評(píng)價(jià)血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn):時(shí)間維度or時(shí)間段(動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè))時(shí)間點(diǎn)(診室&家庭)探索清晨血壓有效管理策略第22頁(yè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方法優(yōu)缺點(diǎn)
使血壓監(jiān)測(cè)從“點(diǎn)”到“面”定義動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量(Ambulatorybloodpressuremeasurement,ABPM)經(jīng)過(guò)儀器自動(dòng)間斷性定時(shí)測(cè)量日常生活狀態(tài)下血壓一個(gè)檢測(cè)技術(shù)。優(yōu)勢(shì)無(wú)觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差;有較多血壓讀數(shù),可取得24h、白晝、夜間和每小時(shí)血壓均值,24h血壓均值有很好重復(fù)性;無(wú)白大衣效應(yīng);無(wú)撫慰劑效應(yīng);可評(píng)定長(zhǎng)時(shí)血壓變異;可評(píng)定晝夜血壓節(jié)律;可評(píng)定降壓治療后24h血壓控制情況缺點(diǎn)每次測(cè)得血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確,尤其在活動(dòng)時(shí);睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù);每小時(shí)血壓均值重復(fù)性較差;費(fèi)用較高,極難長(zhǎng)久頻繁使用時(shí)間段(動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè))中國(guó)血壓測(cè)量工作組,中華高血壓雜志,年12月第19卷第12期:1101-1115探索清晨血壓有效管理策略第23頁(yè)“點(diǎn)”與“面”血壓監(jiān)測(cè),相互補(bǔ)充年英國(guó)高血壓指南提議,全部診室血壓在140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上懷疑高血壓患者都必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),對(duì)診室篩查發(fā)覺(jué)高血壓給予確診。BMJ.Aug25;343:d4891.探索清晨血壓有效管理策略第24頁(yè)評(píng)定清晨服藥前血壓是
有效管理清晨血壓有效伎倆測(cè)量關(guān)鍵點(diǎn):清晨6:00-10:00,服藥前、就診前其中家庭血壓測(cè)量操作簡(jiǎn)單易執(zhí)行Textinhere診室血壓測(cè)量(OBPM)Textinhere24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)Textinhere
家庭血壓測(cè)量(HBPM)探索清晨血壓有效管理策略第25頁(yè)三、清晨血壓管理目標(biāo)FamilyPractice.;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.JClinHypertens(Greenwich).;9(3):224-8.<140/90mmHgor<135/85mmHg清晨家庭血壓:通常是清晨6:00到10:00清晨診室外血壓:清晨診室外未服藥前探索清晨血壓有效管理策略第26頁(yè)四鎖定清晨時(shí)段,
選擇有效藥品及方案,
平穩(wěn)控制清晨血壓勢(shì)在必行
探索清晨血壓有效管理策略第27頁(yè)最正確降壓方案療效應(yīng)覆蓋24小時(shí)血壓尤其是對(duì)清晨血壓控制最正確控制血壓方案應(yīng)該是確保降壓療效覆蓋整個(gè)24小時(shí);尤其是對(duì)清晨時(shí)段血壓控制;因清晨時(shí)段快速升高血壓會(huì)伴隨更高心血管事件風(fēng)險(xiǎn)探索清晨血壓有效管理策略第28頁(yè)最新高血壓指南推薦
最正確控制清晨高血壓方案是優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)期有效制劑
中國(guó)高血壓防治指南優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)期有效制劑:盡可能使用1次/日給藥而有連續(xù)24小時(shí)降壓作用長(zhǎng)期有效藥品,以有效控制夜間血壓與晨起血壓,更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生11.中國(guó)高血壓指南防治修訂委員會(huì).中華心血管病雜志,;39(7):579-616.探索清晨血壓有效管理策略第29頁(yè)苯磺酸氨氯地平真正分子長(zhǎng)期有效
平穩(wěn)降壓源于獨(dú)特分子結(jié)構(gòu)應(yīng)用最廣泛CCB作用持久Norvasc?
PrescriptionInsert;NifedipineGRPI;FelodipineSRPIMasonRPetal.MolPharmacol.1992;41:315-321血藥濃度達(dá)峰時(shí)間(h)半衰期(h)生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620探索清晨血壓有效管理策略第30頁(yè)苯磺酸氨氯地平真正分子長(zhǎng)期有效
平穩(wěn)降壓源于獨(dú)特分子結(jié)構(gòu)絡(luò)活喜化學(xué)結(jié)構(gòu)氨氯地平與細(xì)胞膜作用受電荷平衡影響NORVASCUSPI.CH3OOONH2CIOH3COH3CNHC6H6O3S受體氨氯地平分子細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層苯磺酸氨氯地平分子側(cè)鏈帶正電荷,所以可在帶負(fù)電荷細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層中遲緩移行,并遲緩地與鈣通道受體結(jié)合與解離。探索清晨血壓有效管理策略第31頁(yè)硝苯地平、非洛地平僅阻斷L-型Ca2+通道050100硝苯地平絡(luò)活喜?通道阻滯率(%)N-型L-型Furukawa,Taijietal.JPET1999;291:464–473Furukawa等研究是二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑對(duì)L亞型外其它亞型鈣離子作用離體試驗(yàn)絡(luò)活喜?同時(shí)阻斷L-型、N-型Ca2+通道,而硝苯地平僅阻斷L-型Ca2+通道硝苯地平絡(luò)活喜?絡(luò)活喜?同時(shí)作用于L/N型鈣通道非洛地平非洛地平探索清晨血壓有效管理策略第32頁(yè)FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72.與硝苯地平相比,氨氯地平更加好控制清晨血壓氨氯地平硝苯地平控釋片P<0.02P<0.025681012141618202202一天中時(shí)間點(diǎn)480血壓(mmHg)140130120110907065SBPDBP開放、交叉對(duì)照研究,共40名輕中度高血壓患者接收起始劑量氨氯地平5mg/天或硝苯地平控釋片30mg/天,治療期12周應(yīng)用24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)定了兩藥降壓效果探索清晨血壓有效管理策略第33頁(yè)VALUE研究顯示:氨氯地平降壓更平穩(wěn)
顯著降低晨起血壓及最終4小時(shí)血壓OleLederballePedersen,etal.JournalofHypertension,25:707–7121611162124給藥后時(shí)間(小時(shí))210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更加好氨氯地平
更加好*P=0.0392.7mmHg最終4個(gè)小時(shí)即清晨時(shí)段
收縮壓差值達(dá)VALUE動(dòng)態(tài)血壓亞組研究:入選659例一年VALUE試驗(yàn)患者,隨機(jī)分為氨氯地平組(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療,清晨服藥后25小時(shí)內(nèi)每20分鐘檢測(cè)一次血壓,隨訪1年;氨氯地平顯著降低冠心病和卒中風(fēng)險(xiǎn)探索清晨血壓有效管理策略第34頁(yè)1.Dahl?fB,etai。Lancet.Sep10-16;366(9489):895-906.2.RothwellPM.etal.LancetNeurolMay;9(5):469-80基線隨訪時(shí)間(年)6周3個(gè)月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00個(gè)體收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差12141618202224氨氯地平?+培哚普利組(n=9302)阿替洛爾+利尿劑組(n=9228)ASCOT-BPV分析表明:以氨氯地平?為基礎(chǔ)治療方案長(zhǎng)久平穩(wěn)控制血壓,改進(jìn)血壓變異性氨氯地平?組更多降低血壓2.7/1.9mmHg1多中心前瞻性隨機(jī)開放盲終點(diǎn),活性藥品對(duì)照在納入19257例高血壓并同時(shí)最少合并有其它3個(gè)心血管危險(xiǎn)原因但無(wú)冠心病比較絡(luò)活喜?5-10mg(可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛爾50-100mg(可加用芐氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面療效。平均隨訪5.5年。P<1x10-20探索清晨血壓有效管理策略第35頁(yè)Dahl?fBetal.Lancet:366;895-906(OnlineSept4,)總冠脈事件致死及非致死性腦卒中
心血管死亡率主要終點(diǎn):非致死心梗+致死冠心病總死亡率05%10%15%20%25%心血管風(fēng)險(xiǎn)降低百分比(%)10%13%P=0.007P=0.000323%24%P=0.0010P=0.024730%11%P=0.1052*因研究提前結(jié)束,只發(fā)生903個(gè)事件,沒(méi)有到達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)要求1150個(gè)事件因?yàn)榻?年來(lái)血管重建術(shù)廣泛應(yīng)用,使得主要終點(diǎn)事件出現(xiàn)數(shù)量比預(yù)計(jì)降低*主要終點(diǎn)P值未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是因?yàn)椋篈SCOT-BPLA研究:以氨氯地平?為基礎(chǔ)治療方案
長(zhǎng)久平穩(wěn)控制血壓帶來(lái)更多心腦獲益探索清晨血壓有效管理策略第36頁(yè)ALLHAT研究顯示:
氨氯地平組血壓變異顯著低于ACEI和利尿劑治療組SBPSDLancet;375;938-48P=8×10-2?P=1×10-2?(隨訪時(shí)間)33357名55歲以上患者,SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg或正接收降壓治療,伴有一個(gè)或以上其它心臟危險(xiǎn)原因(如動(dòng)脈粥樣硬化或2型糖尿病)平均隨訪4.9年探索清晨血壓有效管理策略第37頁(yè)ALLHAT研究:以氨氯地平?為基礎(chǔ)治療方案
長(zhǎng)久控制血壓帶來(lái)更多心腦獲益降低百分比(%)LeenenFH,etal.Hypertension.Sep;48(3):374-84.P=0.047P=0.003探索清晨血壓有效管理策略第38頁(yè)ACCOMPLISH:氨氯地平聯(lián)合方案
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