急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)

急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐教授共識(shí)中華急診醫(yī)學(xué)雜志年2月第25卷第２期中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)1急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第1頁(yè)１概述急性循環(huán)衰竭（acutecirculatoryfailure,ACF），是指因?yàn)槭а?、?xì)菌感染等各種原因引發(fā)急性循環(huán)系統(tǒng)功效障礙，以致氧輸送不能確保機(jī)體代謝需要，從而引發(fā)細(xì)胞缺氧病理生理情況。休克是急性循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)，經(jīng)常造成多器官功效衰竭，并含有較高病死率。換言之，休克最正確定義即是急性循環(huán)衰竭。2急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第2頁(yè)１概述研究顯示急性循環(huán)衰竭（休克）中，分布性休克占66%（其中膿毒性休克占62%），低血容量性休克占16%，心源性休克占17%，梗阻性休克占2%。急診嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病率為6.4%，其中約31%患者發(fā)生休克；伴有顱腦傷多發(fā)傷患者，其休克發(fā)生率高達(dá)26%～68%；心肌梗塞患者發(fā)生心源性休克百分比約為7.5%3急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第3頁(yè)１概述急性循環(huán)衰竭（休克）嚴(yán)重威脅患者生命，如嚴(yán)重膿毒癥病死率30％，而合并急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率可達(dá)50％。但當(dāng)前我國(guó)尚無(wú)關(guān)于急性循環(huán)衰竭共識(shí)或指南，而且臨床診療標(biāo)準(zhǔn)不夠清楚。近年國(guó)際上陸續(xù)發(fā)表了數(shù)篇急性循環(huán)衰竭（休克）相關(guān)文件、共識(shí)和指南方便于規(guī)范其診療和治療，其中最含有影響力是在年發(fā)表歐洲休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)，該共識(shí)提出了急性循環(huán)衰竭（休克）診療新觀(guān)點(diǎn)。為促進(jìn)我國(guó)急診急性循環(huán)衰竭（休克）診療標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，降低患者病死率，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)組織國(guó)內(nèi)急危重癥領(lǐng)域教授制訂此共識(shí)。4急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第4頁(yè)２共識(shí)制訂方法學(xué)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)于年初發(fā)起并組織來(lái)自全國(guó)各地在各自領(lǐng)域內(nèi)有著扎實(shí)理論知識(shí)和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)25位急診醫(yī)學(xué)及5位重癥醫(yī)學(xué)教授共同組成了中國(guó)急性循環(huán)衰竭臨床實(shí)踐共識(shí)研究教授組。教授組檢索了Pubmed、medline、Embase、Springer、InterscienceWiley及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中自年來(lái)發(fā)表相關(guān)文件，主要審閱了相關(guān)急性循環(huán)衰竭（休克）指南或共識(shí)以及在高影響因子期刊發(fā)表臨床研究與綜述，并追溯主要參考文件。5急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第5頁(yè)２共識(shí)制訂方法學(xué)教授組組員在審閱文件基礎(chǔ)上，結(jié)合本身臨床經(jīng)驗(yàn)，制訂出共識(shí)框架，經(jīng)過(guò)2次討論和重復(fù)修改，最終完成該共識(shí)，并得出推薦意見(jiàn)。之后每位教授按照10分制（0分為完全不一樣意，10分為完全同意）對(duì)每條推薦意見(jiàn)進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算出推薦力度值（教授評(píng)分中位數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）并標(biāo)注于每條推薦意見(jiàn)之后。6急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第6頁(yè)３病理生理急性循環(huán)衰竭（休克）最根本病理生理改變是微循環(huán)功效障礙。造成微循環(huán)功效障礙機(jī)制包含：①各種疾?。ㄈ鐕?yán)重感染、失血、急性心梗等）產(chǎn)生病原體相關(guān)分子模式（pathogenassociatedmolecularpatterns,PAMPs），如脂多糖，或損傷相關(guān)分子模式（damageassociatedmolecularpatterns,DAMPs），如熱休克蛋白和高遷移率族蛋白１，觸發(fā)免疫應(yīng)答及失控炎癥反應(yīng)，引發(fā)血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管滲漏、循環(huán)容量降低，最終造成組織灌注不足、細(xì)胞缺氧。7急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第7頁(yè)３病理生理②內(nèi)皮損傷引發(fā)凝血激活、微血栓形成阻塞毛細(xì)血管及血管舒縮功效障礙，加重組織缺血缺氧③連續(xù)或強(qiáng)烈刺激影響神經(jīng)內(nèi)分泌功效，造成反射性血管舒縮功效紊亂，加劇微循環(huán)障礙。8急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第8頁(yè)３病理生理各類(lèi)型急性循環(huán)衰竭（休克）都有以上病理生理過(guò)程，但在發(fā)病機(jī)制中主要程度不一樣。分布性休克，如膿毒性休克，內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)作用更顯著。低血容量性如創(chuàng)傷失血性休克患者經(jīng)常伴有連續(xù)或強(qiáng)烈神經(jīng)刺激，且凝血功效異常較分布性休克更顯著。9急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第9頁(yè)３病理生理心源性休克是因?yàn)樾募∈湛s機(jī)能衰竭、心排量降低、組織血流灌注不足所引發(fā)，可伴有內(nèi)皮損傷，血管舒縮功效異常。梗阻性休克多為肺動(dòng)脈栓塞、心臟壓塞和張力性氣胸所致，引發(fā)回心血量或心排血量下降、循環(huán)灌注不足，組織缺血缺氧等病理生理過(guò)程。10急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第10頁(yè)３病理生理急性循環(huán)衰竭（休克）患者有血流動(dòng)力學(xué)異常及氧代動(dòng)力學(xué)異常。血流動(dòng)力學(xué)異常包含心功效異常、有效循環(huán)容量降低及外周血管阻力改變。氧代動(dòng)力學(xué)異常即氧供給（DO2）與氧消耗（VO2）不平衡，混和靜脈血氧飽和度（SvO2）降低反應(yīng)了體循環(huán)低氧，而血乳酸升高間接反應(yīng)了微循環(huán)低氧及細(xì)胞缺氧。11急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第11頁(yè)４早期識(shí)別及診療不一樣原因引發(fā)急性循環(huán)衰竭（休克）病理生理過(guò)程不一樣，早期臨床表現(xiàn)也有所不一樣，所以識(shí)別應(yīng)個(gè)體化。診療主要基于病因、血壓、血乳酸水平和組織低灌注臨床表現(xiàn)，診療中還應(yīng)包含預(yù)后評(píng)定等，詳細(xì)急性循環(huán)衰竭流程見(jiàn)圖１。12急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第12頁(yè)ａ組織低灌注臨床表現(xiàn)：意識(shí)改變、尿量降低、皮膚溫度色澤改變或毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞２ｓ；ｂ其它引發(fā)低血壓原因：藥品（如利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥）、體位改變等；ｃ非組織缺氧引發(fā)乳酸增高原因：淋巴瘤、癌癥、重度急性肝功效衰竭、激素治療等圖１急性循環(huán)衰竭（休克）診療流程13急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第13頁(yè)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)１：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭（休克）。推薦意見(jiàn)２：急性循環(huán)衰竭（休克）經(jīng)典組織灌注不足表現(xiàn)包含意識(shí)改變（煩躁、冷淡、譫妄、昏迷），充分補(bǔ)液后尿量依然＜0.5ml/(kg.h)，皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞2秒。14急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第14頁(yè)４.１病因造成急性循環(huán)衰竭（休克）原因眾多，各類(lèi)型休克病因不一，見(jiàn)表１。15急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第15頁(yè)16急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第16頁(yè)17急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第17頁(yè)18急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第18頁(yè)19急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第19頁(yè)４.２臨床表現(xiàn)急性循環(huán)衰竭（休克）經(jīng)典組織灌注不足臨床表現(xiàn)包含：①意識(shí)改變：包含煩躁、冷淡、譫妄、昏迷，是反應(yīng)腦灌注敏感指標(biāo)。②尿量降低：充分補(bǔ)液尿量依然<0.5ml/（kg.h），提醒腎臟血流降低、循環(huán)容量不足。③皮膚濕冷、發(fā)紺、蒼白、花斑等臨床表現(xiàn)；毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2s，這些均反應(yīng)了外周組織低灌注。20急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第20頁(yè)４.２臨床表現(xiàn)盡管急性循環(huán)衰竭（休克）經(jīng)常合并低血壓（定義為收縮壓<90mmHg，脈壓<20mmHg，或原有高血壓者收縮壓自基線(xiàn)下降≥40mmHg），但低血壓并非急性循環(huán)衰竭（休克）診療必要條件。文件中將急性循環(huán)衰竭（休克）患者血壓正常而血乳酸高或暗視野顯微鏡觀(guān)察到微循環(huán)障礙情況稱(chēng)為隱匿性休克或微循環(huán)性休克。21急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第21頁(yè)４.２臨床表現(xiàn)不一樣類(lèi)型急性循環(huán)衰竭（休克）患者還含有各自特異臨床表現(xiàn)。分布性休克患者可出現(xiàn)發(fā)燒、寒顫等；低血容量性休克患者可出現(xiàn)活動(dòng)性出血、低體溫等；心源性休克患者可出現(xiàn)心悸、氣促或胸悶等；梗阻性休克患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難或胸痛等。不一樣原因所致急性循環(huán)衰竭（休克）臨床表現(xiàn)詳見(jiàn)表１。22急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第22頁(yè)推薦意見(jiàn)３：血壓不是診療急性循環(huán)衰竭（休克）必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。推薦意見(jiàn)４：乳酸水平反應(yīng)組織灌注情況，是診療急性循環(huán)衰竭（休克）主要依據(jù)。23急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第23頁(yè)４.３輔助檢驗(yàn)４.３.１診療急性循環(huán)衰竭（休克）輔助檢驗(yàn)血乳酸：血乳酸是反應(yīng)組織灌注不足敏感指標(biāo)，動(dòng)脈血乳酸反應(yīng)全身細(xì)胞缺氧情況，靜脈血乳酸反應(yīng)回流區(qū)域缺氧情況。動(dòng)脈乳酸正常值上限為1.5mmol/L，危重患者允許到達(dá)2mmol/L，各試驗(yàn)室正常值范圍可能存在差異。動(dòng)脈血乳酸增高需排除非缺氧原因，如淋巴瘤、癌癥、重度急性肝功效衰竭、激素治療等。不能明確原因時(shí)，應(yīng)先按照組織缺氧情況考慮。24急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第24頁(yè)４.３輔助檢驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)猓簞?dòng)脈血?dú)夥治瞿軌蚍磻?yīng)機(jī)體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助評(píng)價(jià)患者呼吸和循環(huán)功效。指標(biāo)包含ｐＨ值、ＰａＣＯ２、ＰａＯ２、堿剩下（ＢＥ）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（ＳＢ）、實(shí)際碳酸氫根（ＡＢ）、動(dòng)脈血氧飽和度（ＳａＯ２）和陰離子隙（ＡＧ）等。急性循環(huán)衰竭（休克）患者常見(jiàn)代謝性酸中毒及低氧血癥。創(chuàng)傷性休克中堿剩下（ＢＥ）水平是評(píng)定組織灌注不足引發(fā)酸中毒嚴(yán)重程度及連續(xù)時(shí)間間接敏感指標(biāo)。25急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第25頁(yè)４.３.２明確病因輔助檢驗(yàn)明確病因?qū)ι钊胫委熂毙匝h(huán)衰竭（休克）患者含有極其主要意義（見(jiàn)表１）。急性循環(huán)衰竭（休克）按病因可分為膿毒性休克、創(chuàng)傷性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、燒傷性休克等；按血流動(dòng)力學(xué)可分為分布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克。26急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第26頁(yè)４.４預(yù)后評(píng)定APACHEII評(píng)分、SOFA評(píng)分和血乳酸水平是急性循環(huán)衰竭（休克）患者預(yù)后評(píng)定可靠指標(biāo)。APACHEII評(píng)分：APACHEII評(píng)分對(duì)患者總體病情進(jìn)行初步評(píng)定。依據(jù)公式計(jì)算預(yù)期病死率，計(jì)算結(jié)果以0.5為界，0.5以下為預(yù)測(cè)死亡，0.5以上為預(yù)測(cè)存活。一項(xiàng)包含5815例ICU患者早期研究表明，APACHEII評(píng)分與患者病死率之間含有相關(guān)性。27急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第27頁(yè)SOFA評(píng)分：明確診療為膿毒性休克時(shí)，應(yīng)進(jìn)行SOFA評(píng)分并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。SOFA評(píng)分對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后評(píng)定準(zhǔn)確性高于A(yíng)PACHEII評(píng)分。研究表明，急診入院72小時(shí)內(nèi)SOFA改變值與膿毒性休克患者院內(nèi)病死率呈線(xiàn)性關(guān)系，SOFA增加２分患者病死率可達(dá)42%。SOFA評(píng)分聯(lián)合血乳酸可深入提升預(yù)后評(píng)定準(zhǔn)確性。前瞻性隊(duì)列研究提醒，乳酸、SOFA評(píng)分預(yù)估膿毒性休克患者28d病死率曲線(xiàn)下面積為0.79和0.75，二者聯(lián)合曲線(xiàn)下面積可達(dá)0.82，顯著高于單一指標(biāo)。28急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第28頁(yè)血乳酸：血乳酸是反應(yīng)組織缺氧和細(xì)胞氧利用障礙敏感指標(biāo)。血乳酸>1.5mmol/L，膿毒性休克患者28天病死率已顯著增高?；€(xiàn)乳酸2~4mmol/L、>4mmol/L患者28天死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是<2mmol/L患者3.27倍和4.87倍。而乳酸>2mmol/L創(chuàng)傷性休克患者病死率顯著升高、住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)。29急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第29頁(yè)推薦意見(jiàn)５：APACHEII評(píng)分、SOFA評(píng)分、乳酸有利于評(píng)定患者預(yù)后。推薦意見(jiàn)６：急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改進(jìn)氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。30急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第30頁(yè)５治療５.１治療標(biāo)準(zhǔn)５.１.１治療目標(biāo)急性循環(huán)衰竭（休克）治療總目標(biāo)是采取個(gè)體化辦法改進(jìn)氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而不一樣階段治療目標(biāo)應(yīng)有所不一樣，并監(jiān)測(cè)對(duì)應(yīng)指標(biāo)。31急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第31頁(yè)５.１治療標(biāo)準(zhǔn)年新英格蘭雜志上發(fā)表綜述說(shuō)明急性循環(huán)衰竭（休克）治療可分為４期：第一期搶救階段（salvage）：治療目標(biāo)為最大程度地維持生命體征穩(wěn)定，確保血壓、心率以及心輸出量在正?；虬踩秶該尵然颊呱?。32急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第32頁(yè)５.１治療標(biāo)準(zhǔn)第二期優(yōu)化調(diào)整階段（optimization）：治療目標(biāo)為增加細(xì)胞氧供。第三期穩(wěn)定階段（stablization）：治療目標(biāo)為防治器官功效障礙，即使在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后仍應(yīng)保持高度注意。最終，在第四期降階治療階段（de-escalation）：治療目標(biāo)為撤離血管活性藥品，應(yīng)用利尿劑或腎臟替換療法（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）調(diào)整容量，到達(dá)液體負(fù)平衡，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。這個(gè)分期方法對(duì)臨床治療患者有指導(dǎo)意義。33急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第33頁(yè)５.１.２指標(biāo)監(jiān)測(cè)普通臨床監(jiān)測(cè)包含生命體征、皮膚溫度與色澤、尿量和精神狀態(tài)等指標(biāo)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：包含無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（見(jiàn)表２）。有條件醫(yī)院，應(yīng)在第一時(shí)間將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥／加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房，并進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。床旁超聲檢驗(yàn)可動(dòng)態(tài)評(píng)定心臟功效、血管外肺水、下腔靜脈變異度等指標(biāo)，可用于病情判斷、病因分析以及液體復(fù)蘇療效判斷。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（pulse-inducedcontourcardiacoutput,PiCCO）、肺動(dòng)脈導(dǎo)管（pulmonaryarterycatheter,PAC）作為有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，可在有條件重癥監(jiān)護(hù)室使用，或用于復(fù)雜、難治性急性循環(huán)衰竭（休克）或右室功效障礙患者34急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第34頁(yè)35急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第35頁(yè)乳酸及乳酸去除率監(jiān)測(cè)：連續(xù)動(dòng)態(tài)動(dòng)脈血乳酸以及乳酸去除率監(jiān)測(cè)對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）早期診療、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)定含有主要意義。每隔２～４ｈ動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平不但能夠排除一過(guò)性血乳酸增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改進(jìn)情況。36急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第36頁(yè)推薦推薦意見(jiàn)７：對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)馬上進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，有條件醫(yī)院應(yīng)盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥／加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房。推薦意見(jiàn)８：急性循環(huán)衰竭（休克）治療過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀(guān)察組織器官低灌注臨床表現(xiàn)并監(jiān)測(cè)血乳酸水平。37急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第37頁(yè)５.２治療辦法治療辦法包含病因治療、擺放休克體位及保暖、重癥監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、補(bǔ)充血容量、糾正酸堿失衡等內(nèi)環(huán)境紊亂、抗凝治療、血管活性藥品使用、抗炎治療及器官功效保護(hù)等（見(jiàn)圖２）。38急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第38頁(yè)39急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第39頁(yè)５.２.１病因治療病因治療是急性循環(huán)衰竭（休克）治療基礎(chǔ)，各病因詳細(xì)治療辦法各異，見(jiàn)表３。５.２.２對(duì)癥治療對(duì)癥治療可簡(jiǎn)單記為VIP治療，按臨床治療次序包含改進(jìn)通氣（ventilate），液體復(fù)蘇（infuse）及改進(jìn)心泵功效（pump）。40急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第40頁(yè)５.２.２.１改進(jìn)通氣部分急性循環(huán)衰竭（休克）患者需要接收機(jī)械通氣以改進(jìn)通氣情況。應(yīng)酌情依據(jù)患者氧合狀態(tài)來(lái)決定是否需要輔助通氣，以及何種通氣方式（有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣）。開(kāi)始有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)可能出現(xiàn)動(dòng)脈血壓下降，提醒低血容量狀態(tài)，靜脈回心血量降低。41急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第41頁(yè)42急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第42頁(yè)５.２.２.２液體復(fù)蘇建立靜脈通路：快速建立可靠有效靜脈通路，可首選中心靜脈。建立中心靜脈不但有利于快速液體復(fù)蘇，且可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力來(lái)指導(dǎo)臨床搶救。無(wú)條件或患者病情不允許時(shí)，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等比較粗大靜脈。萬(wàn)分緊急時(shí)，也可考慮骨髓腔輸液。43急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第43頁(yè)液體類(lèi)型選擇：晶體液可作為首選，必要時(shí)加用膠體液，如白蛋白。補(bǔ)液次序先晶體后膠體。液體輸注速度：液體應(yīng)快速輸注以觀(guān)察機(jī)體對(duì)輸注液體反應(yīng)，但要防止過(guò)快而造成肺水腫，普通采取300-5--ml液體在20-30min內(nèi)輸入，先快后慢，心源性休克患者除外。44急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第44頁(yè)容量負(fù)荷試驗(yàn)：試驗(yàn)方法包含快速補(bǔ)液、被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)及呼吸末屏氣試驗(yàn)。參考指標(biāo)包含容量反應(yīng)性指標(biāo)（下腔靜脈內(nèi)徑變異度、左心舒張末期容積、胸腔內(nèi)血容量等）及壓力指標(biāo)。（中心靜脈壓、每搏變異度、肺動(dòng)脈閉塞壓力等）。45急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第45頁(yè)液體復(fù)蘇終點(diǎn)：結(jié)合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩下、床邊超聲等綜合判斷。推薦意見(jiàn)９：急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)第一時(shí)間給予氧療，改進(jìn)通氣，建立有效靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體首選晶體液。46急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第46頁(yè)推薦推薦意見(jiàn)10：血管活性藥品應(yīng)用普通應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療基礎(chǔ)上，首選去甲腎上腺素。推薦意見(jiàn)11：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)給予正性肌力藥品。47急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第47頁(yè)5.2.2.3改進(jìn)心泵功效血管活性藥品：血管活性藥品應(yīng)用普通應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，但對(duì)于威脅生命極度低血壓，或經(jīng)短時(shí)間大量液體復(fù)蘇不能糾正低血壓，可在液體復(fù)蘇同時(shí)使用血管活性藥品，以盡快提升平均動(dòng)脈壓并恢復(fù)全身血流。首選去甲腎上腺素，盡可能經(jīng)過(guò)中心靜脈通路輸注，其主要激動(dòng)α受體，同時(shí)含有適度β受體激動(dòng)作用，因而有利于維持心輸出量、增加血管阻力，有利于提升血壓。48急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第48頁(yè)5.2.2.3改進(jìn)心泵功效血管活性藥品：

臨床應(yīng)用去甲腎上腺素時(shí)，多表現(xiàn)為平均動(dòng)脈壓顯著增高，心率或心輸出量基本不變。去甲腎上腺素慣用劑0.1~2.0ug/(kg.min)在高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分布性休克患者中，可能存在血管加壓素缺乏，在這部分患者中應(yīng)用小劑量血管加壓素可能會(huì)使血壓顯著增高。49急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第49頁(yè)正性肌力藥品：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)可考慮給予正性肌力藥品。此時(shí)需給予正性肌力藥品，首選多巴酚丁胺，起始劑量2~3ug/(kg.min)，靜脈滴注速度依據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑包含米力農(nóng)、依諾苷酮等，含有強(qiáng)心和舒張血管綜合效應(yīng)，可增強(qiáng)多巴酚丁胺作用。當(dāng)β腎上腺素能受體作用下調(diào)，或患者近期應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)，磷酸二酯酶抑制劑治療可能有效。50急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第50頁(yè)5.2.3調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)即使急性循環(huán)衰竭（休克）發(fā)病機(jī)制有所不一樣，但過(guò)分炎癥反應(yīng)造成毛細(xì)血管滲漏，微循環(huán)障礙普遍存在，這在器官功效障礙發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。推薦意見(jiàn)12：調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)能夠作為急性循環(huán)衰竭患者治療辦法之一。51急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第51頁(yè)5.2.3調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)液體復(fù)蘇治療意在恢復(fù)循環(huán)量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應(yīng)發(fā)生。所以，應(yīng)盡早開(kāi)始抗炎治療，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改進(jìn)微循環(huán)。故抗炎治療可作為急性循環(huán)衰竭治療選擇之一，可選取烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等。研究顯示烏司他丁可降低嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克患者治療6h及24h后血乳酸水平，提升乳酸去除率，降低28天病死率及新發(fā)器官功效衰竭發(fā)生率。糖皮質(zhì)激素在考慮患者可能存在腎上腺皮質(zhì)功效不全時(shí)使用。52急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第52頁(yè)5.2.4器官功效保護(hù)器官功效障礙均發(fā)生在器官組織微循環(huán)障礙基礎(chǔ)之上。即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，也不代表器官組織微循環(huán)已經(jīng)改進(jìn)，仍應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)定其器官功效并及時(shí)治療。推薦意見(jiàn)13：即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定時(shí)，仍應(yīng)關(guān)注組織灌注，保護(hù)器官功效。53急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第53頁(yè)5.3常見(jiàn)類(lèi)型急性循環(huán)衰竭關(guān)鍵點(diǎn)５.３.１分布性休克膿毒性休克：膿毒性休克需在進(jìn)行初始復(fù)蘇最初6h內(nèi)到達(dá)：（１）中心靜脈壓8~12cmH2O；（２）平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；（３）尿量≥0.5ml/(kg.h)；（４）上腔靜脈血氧飽和度≥70%或混合靜脈血氧飽和度≥65%。治療起始１ｈ內(nèi)開(kāi)始廣譜抗生素治療，抗生素使用前留取生物標(biāo)本（血、痰、分泌物等），及時(shí)引流感染灶并去除壞死組織。54急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第54頁(yè)中毒性休克：祛除殘余毒物（經(jīng)過(guò)洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚等辦法），并使用解毒劑治療。吸毒患者有疑似生命危險(xiǎn)、或與阿片類(lèi)藥品相關(guān)緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。過(guò)敏性休克：祛除過(guò)敏原，使用腎上腺素靜脈注射治療。神經(jīng)源性休克：祛除致病原因，維持呼吸循環(huán)功效，使用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素靜脈注射治療。55急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專(zhuān)家共識(shí)第55頁(yè)5.3.2低血容量性休克創(chuàng)傷性休克：創(chuàng)傷性休克采取允許性低血壓策略，即無(wú)顱腦損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷患者目標(biāo)收縮壓設(shè)定為80-90mmHg，直至大出血停頓；有顱腦損傷且合并出血性休克嚴(yán)重