艾滋病診療和治療進展(指南解讀)專家講座

中國《艾滋病診療指南（第三版）》解讀

艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第1頁臨床隊列研究不停涌現(xiàn)，治療決議依據(jù)增多既往治療藥品副作用顯著，影響患者依從性新治療用藥種類增加，治療有了更多項選擇擇

所以，治療觀念也需要更新年，新HIV診療指南來了！新版指南更新背景1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第2頁艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第3頁指南組成

1.流行病學(xué)2.病原學(xué)特征3.試驗室檢驗4.發(fā)病機制5.臨床表現(xiàn)與分期6.診療標(biāo)準(zhǔn)1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第4頁指南組成（續(xù)）

7.常見機會性感染診治與預(yù)防8.高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療9.免疫重建炎性反應(yīng)綜合征（IRIS）10.艾滋病相關(guān)腫瘤11.HIV母嬰垂直傳輸阻斷12.HIV職業(yè)暴露后處理1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第5頁病原學(xué)特征:反轉(zhuǎn)錄病毒HIV屬于反轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬中人類慢病毒組，是一個直徑為100～120nm球形顆粒，由關(guān)鍵和包膜兩部分組成關(guān)鍵包含兩條單股RNA鏈、關(guān)鍵結(jié)構(gòu)蛋白和病毒復(fù)制所必需酶類，含有反轉(zhuǎn)錄酶（RT，P51／P66），整合酶（INT，P32）和蛋白酶（PI，P10）。關(guān)鍵外面為病毒衣殼蛋白（P24、P17）。病毒最外層為包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp411.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第6頁Lietal.,,AIDS男同性戀病毒株以AE亞型為主AE亞型病毒株多為X4嗜性發(fā)覺主要流行病毒株分型及特點我國男男同性戀人群中，主要是AE毒株，含有致病力強、潛伏期短特征，平均潛伏期僅4-5年，顯著低于其它毒株8-10年潛伏期，需要盡早治療艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第7頁發(fā)病機制：我國男同性戀人群感染后疾病進展快，平均潛伏期僅4-5年，顯著低于國外報道8-10年潛伏期年版：因為機體免疫系統(tǒng)不能完全去除病毒，形成慢性感染，包含無癥狀感染期和有癥狀感染期。無癥狀感染期連續(xù)時間改變較大（數(shù)月至十多年不等），平均約8年左右。臨床上可表現(xiàn)為經(jīng)典進展者、快速進展者和長久不進展者三種轉(zhuǎn)歸。影響HIV感染臨床轉(zhuǎn)歸主要原因有病毒、宿主免疫和遺傳背景等。年版：因為機體免疫系統(tǒng)不能完全去除病毒，形成慢性感染，包含無癥狀感染期和有癥狀感染期。無癥狀感染期連續(xù)時間改變較大（數(shù)月至數(shù)十年不等），平均約8年，臨床上可表現(xiàn)為經(jīng)典進展者、快速進展者和長久遲緩進展三種轉(zhuǎn)歸。影響HIV感染臨床轉(zhuǎn)歸主要原因有病毒、宿主免疫和遺傳背景等。需要注意是，我國男同性戀感染HIV者疾病進展快，感染后多數(shù)在4～5年進展到艾滋病期。艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第8頁流行病學(xué)與HIV主要存在于感染者和患者血液、精液、陰道分泌物、胸腹水、腦脊髓液和乳汁中經(jīng)以下三種路徑傳輸：性接觸（包含同性、異性和雙性性接觸），血液及血制品（包含共用針具靜脈注射毒品、介入性醫(yī)療操作等）和母嬰傳輸（包含經(jīng)胎盤、分娩時和哺乳傳輸）1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第9頁當(dāng)前我國HIV傳輸已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐孕詡鬏斅窂綖橹?我國新發(fā)覺HIV/AIDS病例傳輸路徑組成2LuL,JiaM,MaY,etal.ThechangingfaceofHIVinChina.Nature.;455(7213):609-11.中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.年中國艾滋病防治進展匯報.艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第10頁試驗室檢驗1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第11頁試驗室檢驗參見《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范（年修訂版）》艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第12頁1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400診療標(biāo)準(zhǔn)艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第13頁推薦病毒載量檢測頻率

對于已接收抗病毒治療6個月以上、病毒連續(xù)抑制患者，可每6個月檢測一次HAART6個月內(nèi)、病毒載量抑制不理想或需調(diào)整改療方案時，病毒載量檢測頻率應(yīng)依據(jù)患者詳細情況由臨床醫(yī)師決定如條件允許,提議未治療無癥狀HIV感染者每年檢測一次HAART初始治療或調(diào)整改療方案前、初治或調(diào)整改療方案早期每4-8周檢測一次，方便盡早發(fā)覺病毒學(xué)失敗病毒載量低于檢測下限后，每3-4個月檢測一次，對于依從性好、病毒連續(xù)抑制2-3年及以上、臨床和免疫學(xué)狀態(tài)平穩(wěn)患者，可每6個月檢測一次如出現(xiàn)HIV相關(guān)臨床癥狀或使用激素或抗腫瘤化學(xué)治療藥品,則提議每3個月檢測一次HIV載量艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第14頁推薦CD4檢測頻率

普通提議對于CD4+T淋巴細胞計數(shù)＞350/UL

HIV無癥狀感染者，每６個月應(yīng)檢測一次對于已接收HAART患者在治療第1年內(nèi)應(yīng)每3個月進行一CD4+T淋巴細胞數(shù)檢測，治療1年以上且病情穩(wěn)定患者可改為每6個月檢測一次

對于抗病毒治療后患者體內(nèi)病毒被充分抑制，CD4+T淋巴細胞計數(shù)長久處于穩(wěn)定水平患者，無需頻繁進行檢測CD4+T淋巴細胞計數(shù)在300-500/UL患者，提議每12個月檢測一次；＞500/UL患者，可選擇性進行CD4+T淋巴細胞計數(shù)檢測艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第15頁推薦HIV基因型耐藥檢測抗病毒治療病毒載量下降不理想，或抗病毒治療失敗需要改變治療方案時如條件允許，開始抗病毒治療前，進行耐藥性檢測對于抗病毒治療失敗者，耐藥檢測在病毒載量＞400拷貝/ML且未停用抗病毒藥品時進行；如已停藥，需在停藥4周內(nèi)進行基因型耐藥檢測艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第16頁合并機會性感染后開啟ART時機版ART治療亮點：合并機會性感染而未ART，若無禁忌，ART宜早不宜遲PCP：抗PCP治療2周內(nèi)開始ART隱腦：抗隱球菌治療2周內(nèi)開始ART(CD4<50/ul)隱腦：抗隱球菌治療10周后開始ART（單用氟康唑者）肺結(jié)核：抗結(jié)核2周內(nèi)開始ART(CD4<200/ul)

抗結(jié)核8周內(nèi)ART(CD4>200/ul)結(jié)腦：抗結(jié)核4周后開始ART(CD4<200/ul)1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第17頁常見機會性感染診治與預(yù)防：

（一）肺孢子菌肺炎（PCP）

1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400診療1）亞急性起病，呼吸困難逐步加重，伴有發(fā)燒、干咳、胸悶，癥狀逐步加重，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫2）肺部陽性體征少3）胸部X線檢驗可見肺從肺門開始彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤，肺部CT顯示雙肺毛玻璃樣改變4）低氧血癥5）血乳酸脫氫酶常>500mg/dL6）確診依靠病原學(xué)檢驗治療1）對癥治療2）病原治療3）激素治療4）輔助通氣5）ART：盡早進行ART，通常在抗PCP治療2周內(nèi)進行預(yù)防1）預(yù)防指征：CD4+淋巴細胞<200個成人或青少年，包含孕婦及接收ART者2）藥品選擇：首選SMZ-TMP，0.48-0.96g/天，若不耐受，替換藥品有氨苯砜，CD4+T淋巴細胞計數(shù)增加200/μＬ以上并連續(xù)＞3個月時，可停頓預(yù)防用藥。艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第18頁常見機會性感染診治與預(yù)防：

（二）結(jié)核病

1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400診療結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢驗、病理學(xué)檢驗以及影像學(xué)檢驗結(jié)果來進行綜合判斷治療治療標(biāo)準(zhǔn)與非艾滋病患者相同，但使用時應(yīng)注意與抗病毒藥品之間相互作用及配伍禁忌治療藥品：異煙肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，依據(jù)情況也可選取對氨基水楊酸、阿米卡星、喹諾酮類抗菌藥及鏈霉素對于艾滋病合并結(jié)核病患者均提議先給予抗結(jié)核治療，之后開啟抗病毒治療預(yù)防如患者結(jié)核潛伏感染相關(guān)檢測結(jié)果為陽性，可用以下方案進行干預(yù)：優(yōu)選藥品：異煙肼300mg，天天一次口服，9個月；或異煙肼每七天2次，每次900mg，9個月；聯(lián)用維生素B6可降低周圍神經(jīng)炎發(fā)生（天天25mg口服，用至預(yù)防用藥療程結(jié)束）替換方案：利福平或口服利福布汀艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第19頁常見機會性感染診治與預(yù)防：

（三）非結(jié)核分枝桿菌感染

1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400診療確診有賴于從血液、淋巴結(jié)、骨髓以及其它無菌組織或體液中培養(yǎng)出非結(jié)核分枝桿菌，并經(jīng)過DNA探針、高效液相色譜或生化反應(yīng)進行菌種判定治療首選方案：克拉霉素500mg/次，2次/d（或阿奇霉素500mg/d）+乙胺丁醇15mg.kg-1.d-1,同時聯(lián)合應(yīng)用利福布?。?00~600mg/d）可提升生存率或降低耐藥嚴(yán)重感染及嚴(yán)重免疫抑制患者可加用阿米卡星或喹諾酮類抗菌藥品，如左氧氟沙星或莫西沙星，療程9~12個月在抗MAC治療開始2周后盡快開啟HAART預(yù)防CD4+T淋巴細胞計數(shù)<50個/μL艾滋病患者需要給予預(yù)防性治療：方案是克拉霉素500mg/次，2次/d;或阿奇霉素，1200mg/周優(yōu)選方案：如患者不能耐受克拉霉素和阿奇霉素，能夠選擇利福布汀進行預(yù)防治療如患者經(jīng)HAART使CD4+T淋巴細胞數(shù)增加到100個/μL并連續(xù)≥3個月時，可停頓預(yù)防用藥；一旦CD4+T淋巴細胞計數(shù)<50個/μL，就應(yīng)再次給予預(yù)防性治療艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第20頁常見機會性感染診治與預(yù)防：

（四）巨細胞病毒感染

1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400診療常表現(xiàn)為快速視力下降，確診有賴于眼底鏡檢驗（CMV視網(wǎng)膜炎）依賴于腦脊液或者腦組織PCR進行CMVDNA檢測治療可選擇更昔洛韋，也可使用膦甲酸鈉病情危重或單一藥品治療無效時可二者聯(lián)用在抗CMV治療開始2周內(nèi)盡快開啟HAART預(yù)防不主張進行一級預(yù)防對于CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200個/μL患者，可定時檢驗眼底一旦出現(xiàn)CMV病，應(yīng)主動治療，在疾病控制之后需序貫用藥以預(yù)防復(fù)發(fā)在經(jīng)HAART后CD4+T淋巴細胞計數(shù)>100個/μL且連續(xù)6個月以上時可考慮停頓預(yù)防給藥艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第21頁常見機會性感染診治與預(yù)防：

（五）單純皰疹和水痘帶狀皰疹病毒感染

1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400診療依據(jù)臨床表現(xiàn)?？擅鞔_診療治療主要治療藥品包含阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋更昔洛韋和膦甲酸鈉艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第22頁常見機會性感染診治與預(yù)防：

（六）弓形蟲腦病

1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400診療臨床表現(xiàn)為局灶或彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害確診依賴于組織活檢治療病原治療：乙胺嘧啶對癥治療：降顱壓、抗驚厥、抗癲癇等ART：在抗弓形蟲治療開始同時盡快開啟ART預(yù)防對無弓形蟲腦病病史但CD4+T淋巴細胞數(shù)<100個/μL且弓形蟲抗體IgG陽性患者給予預(yù)防用藥，普通采取SMZ-TMP：0.96g/天對既往患過弓形蟲腦病者藥長久用乙胺嘧啶艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第23頁常見機會性感染診治與預(yù)防：（七）真菌感染

1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400診療依靠臨床表現(xiàn)或感染部位發(fā)覺病原體血或腦脊液隱球菌乳膠凝膠試驗可輔助診療新型隱球菌感染治療假絲酵母菌感染：口腔部位首選制霉菌素，療效欠佳時選取口服氟康唑食道部位，氟康唑或伊曲康唑新型隱球菌感染：病原治療：分為誘導(dǎo)期、鞏固期和維持期降顱壓治療肺隱球菌感染推薦使用氟康唑馬尼爾青霉病輕型感染治療：伊曲康唑，替換方案：伏立康唑重型感染治療：兩性霉素B脂質(zhì)體（兩性霉素B）；替換方案：伏立康唑預(yù)防普通不推薦一級預(yù)防艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第24頁指南組成（續(xù)）7.常見機會性感染診治與預(yù)防8.高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療9.免疫重建炎性反應(yīng)綜合征（IRIS）10.艾滋病相關(guān)腫瘤11.HIV母嬰垂直傳輸阻斷12.HIV職業(yè)暴露后處理1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第25頁版剔除去羥肌苷（DDI）、司他夫定（d4T）、茚地那韋（IDV）版新增恩曲他濱／替諾福韋（FTC／TDF）、利匹韋林（RPV）、阿扎那韋（ATV）、達魯那韋（DRV）四種ARV;整合酶抑制劑拉替拉韋縮寫更新為ＲＡＬ，臨床應(yīng)用頻率增加，首選范圍擴大。版指南與版指南相比ART治療藥品調(diào)整較大版ART治療亮點：ART方案中用藥更趨高效低毒1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第26頁成人及青少年ART時機臨床及試驗室指標(biāo)推薦意見推薦意見急性期提議治療提議治療有癥狀提議治療提議治療無癥狀CD4+T淋巴細胞數(shù)<350個/μL提議治療提議治療CD4+T淋巴細胞數(shù)≥350個/μL但<500個/μL提議治療考慮治療CD4+T淋巴細胞數(shù)＞500個／μＬ考慮治療有以下情況時提議治療：高病毒載量（>105拷貝/mL）、CD4+T淋巴細胞數(shù)下降較快（每年降低＞100個／μL）、心血管疾病高風(fēng)險、合并活動性HBV/HCV感染、HIV相關(guān)腎臟疾病、妊娠普通情況下未做治療提議有以下情況時提議治療：高病毒載量（>105拷貝／mL）、CD4+T淋巴細胞數(shù)下降較快（每年降低＞100個/μL）、心血管疾病高風(fēng)險、合并活動性HBV/HCV感染、HIV相關(guān)腎臟疾病和妊娠版-成人及青少年開始ART時機：在開始HAART前，一定要取得患者配合和同意，教育好患者服藥依從性；如患者存在嚴(yán)重機會性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期，應(yīng)控制病情穩(wěn)定后開始治ART版ART治療亮點：成年及青少年HIV感染者ART治療時間前移1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第27頁成人及青少年HAART方案版初治患者推薦方案為：2種NRTIs+1種NNRTIs或2種NRTIs+1種增強型PIs（含利托那韋）。新版指南：1）一線方案增加新選擇：ATV或其它：RAL；2）替換方案增加新選擇：RPV；3）注明RPV僅用于病毒載量小于105拷貝/mL患者1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第28頁嬰幼兒及兒童HAART時機5歲以下兒童均應(yīng)ART治療；不論CD4+T怎樣5歲及以上兒童全部CD4+T＜５００個／μＬ者均應(yīng)ART治療版ART治療亮點：提議符合治療標(biāo)準(zhǔn)大部分嬰幼兒HIV感染者應(yīng)該盡早開啟抗病毒治療，有利于盡早控制病情。

不應(yīng)因CD4+T檢測延誤治療。1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第29頁嬰幼兒及兒童HAART一線方案新版指南新增：1）將年紀(jì)段細分為3個，明確各段首選及備選一線方案；2）強調(diào)了ABC和LPV/r首選應(yīng)用；3）新增TDF對3歲以上兒童作為一線備選，不再推薦d4T

艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第30頁兒童ART效果監(jiān)測及二線治療方案1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400新版指南新增：1）ART效果監(jiān)測：病毒載量是首要指標(biāo)，CD4+T為有益指標(biāo)，臨床檢測有必要；2）兒童二線治療換藥策略；3）功效性治愈艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第31頁對合并HCV感染者ART1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400新版指南推薦有條件者首選含RAL抗病毒方案ART藥品宜選擇肝臟毒性小藥品，尤其當(dāng)HCVRNA陽性，應(yīng)防止使用含NVP治療方案。有條件者可考慮首選含整合酶抑制劑（RAL）抗病毒方案。合并HCV感染均要進行抗HCV治療。盡可能防止同時抗HCV和抗HIV，如確需要同時治療需要考慮兩種治療方案藥品間毒副作用累加以及藥品代謝相互影響。艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第32頁對HIV合并HCV感染者抗HCV治療方案提議

1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400新版指南新增對HIV合并HCV感染者抗HCV治療方案提議艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第33頁病毒學(xué)治療失敗定義新版指南將病毒學(xué)治療失敗評定時間點前移至開始治療48周后,舊版是12個月;二版對HIV

RNA水平界限值亦不一樣.1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第34頁指南組成（續(xù)）

7.常見機會性感染診治與預(yù)防8.高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療9.免疫重建炎性反應(yīng)綜合征（IRIS）10.艾滋病相關(guān)腫瘤11.HIV母嬰垂直傳輸阻斷12.HIV職業(yè)暴露后處理1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第35頁HIV母嬰垂直傳輸阻斷1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400新版指南中指出全部HIV感染孕婦盡早服用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥品，并將

推薦為AZT+3TC+LPV/r為首選方案版ART治療亮點：孕婦HIV感染者，全部給予ART艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第36頁HIV母嬰垂直傳輸阻斷1.艾滋病診療指南第三版(版).中華臨床感染病雜志.;8(5):385-400新版指南中尤其增加產(chǎn)后喂養(yǎng)指導(dǎo)，在關(guān)注孕產(chǎn)婦健

康同時也強調(diào)對新生兒關(guān)注艾滋病診療和治療進展(指南解讀)第37頁指南組成（續(xù)）7.常見機會性感染診治與預(yù)防8.高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療9.免疫重建炎性反應(yīng)綜合征（IRIS）