產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座

產(chǎn)褥期并發(fā)癥

湖北醫(yī)藥學(xué)院第四臨床學(xué)院

產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第1頁(yè)

教學(xué)大綱第一節(jié)產(chǎn)褥感染【目標(biāo)要求】1.了解產(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率概念。2.掌握產(chǎn)褥感染常見(jiàn)病因、診療及防治辦法。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第2頁(yè)教學(xué)大綱第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血【目標(biāo)要求】1.掌握晚期產(chǎn)后出血病因與臨床表現(xiàn)。2.掌握晚期產(chǎn)后出血診療、預(yù)防及治療。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第3頁(yè)教學(xué)大綱第三節(jié)產(chǎn)褥期抑郁癥【目標(biāo)要求】1.掌握產(chǎn)褥期抑郁癥臨床表現(xiàn)。2.掌握產(chǎn)褥期抑郁癥診療、預(yù)防及治療。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第4頁(yè)第一節(jié)產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染(puerperalinfection)是指分娩和產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲而引發(fā)局部或全身感染。發(fā)病率為

6%。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第5頁(yè)產(chǎn)褥病率(puerperalmorbidity)是指分娩二十四小時(shí)以后10日內(nèi)，每日用口表測(cè)4次體溫，每次間隔4小時(shí)，其中有2次體溫到達(dá)或超出38℃。產(chǎn)褥病率多由產(chǎn)褥感染所引發(fā)，亦可由泌尿系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染及乳腺炎等引發(fā)。產(chǎn)褥感染是常見(jiàn)產(chǎn)褥期并發(fā)癥。至今產(chǎn)褥感染對(duì)于產(chǎn)婦仍組成嚴(yán)重威脅。

產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第6頁(yè)威脅產(chǎn)婦生命四大疾病產(chǎn)褥感染妊娠期高血壓疾病妊娠合并心臟病產(chǎn)科出血產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第7頁(yè)

產(chǎn)褥病率的原因產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第8頁(yè)產(chǎn)褥感染乳腺炎上感泌尿系感染主要原因產(chǎn)褥病率的原因產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第9頁(yè)病因

1.誘因分娩降低或破壞了女性生殖道防御功效和自?xún)糇饔?，機(jī)體抵抗力下降，均可成為產(chǎn)褥感染誘因。如產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、孕期貧血、胎膜早破、羊膜腔感染，產(chǎn)科手術(shù)、產(chǎn)程延長(zhǎng)等。免疫力-細(xì)菌毒力-細(xì)菌數(shù)量產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第10頁(yè)

2.病原體種類(lèi)

常見(jiàn)致病菌主要有:需氧性鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、厭氧性鏈球菌、脆弱類(lèi)桿菌、葡萄球菌、產(chǎn)氣夾膜桿菌、真菌以及衣原體、支原體等。

產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第11頁(yè)需氧性鏈球菌

需氧菌1）鏈球菌：外源性產(chǎn)褥感染主要致病菌，?-溶血性鏈球菌致病性最強(qiáng)，能產(chǎn)生外毒素和溶組織酶，引發(fā)嚴(yán)重感染，病變快速擴(kuò)散，嚴(yán)重者可致敗血癥。

產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第12頁(yè)

大腸桿菌

2）桿菌：大腸桿菌與其相關(guān)G-、變形桿菌是菌血癥和感染性休克主要病原菌。寄生在外陰、會(huì)陰、尿道口周?chē)?，在不一樣環(huán)境反抗生素敏感程度有很大差異，需行藥品敏感試驗(yàn)。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第13頁(yè)葡萄球菌

3）葡萄球菌：主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黃色葡萄球菌多為外源性感染，輕易引發(fā)傷口嚴(yán)重感染。表皮葡萄球菌存在于陰道菌群中，引發(fā)感染較輕。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第14頁(yè)厭氧性鏈球菌

厭氧菌1）革蘭陽(yáng)性球菌：存在于正常陰道中，以消化鏈球菌和消化球菌最常見(jiàn)。當(dāng)產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)殘留、局部組織壞死缺氧時(shí)細(xì)菌快速繁殖，與大腸桿菌混合感染，放出異常氣味。

產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第15頁(yè)厭氧類(lèi)桿菌

2）桿菌屬：

為一組厭氧G-桿菌，有加速血液凝固特點(diǎn)，可引發(fā)感染臨近部位血栓性靜脈炎。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第16頁(yè)另外，梭狀芽胞桿菌、淋病奈氏菌均可造成產(chǎn)褥感染，但較少見(jiàn)。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第17頁(yè)支原體和衣原體均可在女性生殖道寄生，可引發(fā)生殖道感染。有致病作用支原體是溶脲支原體和人型支原體，衣原體主要為沙眼衣原體，其感染多無(wú)顯著癥狀，臨床表現(xiàn)輕微。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第18頁(yè)變形桿菌淋病雙球菌產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第19頁(yè)脆弱類(lèi)桿菌真菌產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第20頁(yè)梭狀芽孢桿菌產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第21頁(yè)衣原體支原體產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第22頁(yè)3.感染路徑外源性感染，由被污染衣物、用具、各種手術(shù)器械、物品等均可造成感染產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第23頁(yè)二是內(nèi)源性感染，正常孕婦生殖道或其它部位寄生病原體，多數(shù)并不致病，當(dāng)?shù)挚沽档偷雀腥菊T因出現(xiàn)時(shí)可致病。近年研究表明，內(nèi)源性感染更主要，因孕婦生殖道病原體不但能夠造成產(chǎn)褥感染，而且還能經(jīng)過(guò)胎盤(pán)、胎膜、羊水間接感染胎兒，造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育不良。胎膜早破、死胎等。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第24頁(yè)產(chǎn)褥感染常見(jiàn)病原體特點(diǎn)需氧性鏈球菌外源性感染發(fā)燒早、體溫超出38度，有寒戰(zhàn)、心率快、腹脹、子宮復(fù)舊不全、子宮旁或附件區(qū)觸痛，甚至伴發(fā)菌血癥、敗血癥金黃色葡萄球菌外源性感染輕易引發(fā)嚴(yán)重傷口感染大腸桿菌屬內(nèi)源性感染菌血癥和感染性休克最常見(jiàn)病原菌表皮葡萄球菌內(nèi)源性感染感染較輕厭氧性鏈球菌內(nèi)源性感染與大腸桿菌混合感染，有異常惡臭氣味類(lèi)桿菌屬內(nèi)源性感染可引發(fā)感染鄰近部位血栓性靜脈炎產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第25頁(yè)病理及臨床表現(xiàn)產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第26頁(yè)1．急性外陰、陰道、宮頸炎分娩時(shí)會(huì)陰部損傷或手術(shù)產(chǎn)造成感染，表現(xiàn)為局部灼熱、疼痛、下墜。局部傷口紅腫、發(fā)硬、傷口裂開(kāi)，膿液流出。陰道裂傷及挫傷感染表現(xiàn)為粘膜充血、潰瘍、膿性分泌物增多，日后造成陰道壁粘連甚至閉鎖。宮頸裂傷感染向深部蔓延，可達(dá)宮旁組織，引發(fā)盆腔結(jié)締組織炎。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第27頁(yè)

急性外陰炎陰道粘膜充血產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第28頁(yè)宮頸炎盆腔結(jié)締組織炎產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第29頁(yè)2．急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎

細(xì)菌由胎盤(pán)剝離面入侵，擴(kuò)散到子宮蛻膜層稱(chēng)子宮內(nèi)膜炎、侵及子宮肌層稱(chēng)子宮肌炎。二者常伴發(fā)。個(gè)別嚴(yán)重者可形成肌壁間膿腫。病原體侵入子宮病原體侵入子宮肌層產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第30頁(yè)子宮內(nèi)膜炎

子宮肌炎產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第31頁(yè)

在絕大多數(shù)情況下，引發(fā)產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎病原微生物都是細(xì)菌，而且都是女性下生殖道內(nèi)源性細(xì)菌。產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎通常是需氧菌和厭氧菌混合感染。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第32頁(yè)

3、急性盆腔結(jié)締組織炎、輸卵管炎

病原體沿宮旁淋巴和血行達(dá)宮旁組織，出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)而形成炎性包塊，同時(shí)涉及輸卵管系膜、管壁。產(chǎn)婦表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、下腹痛，嚴(yán)重者侵及整個(gè)盆腔形成“冰凍骨盆”。淋病奈氏菌沿生殖道粘膜上行感染，達(dá)輸卵管與盆腹腔，形成膿腫后，高熱不退。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第33頁(yè)4.急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎

炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴(kuò)散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎。繼而發(fā)展成彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，如高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢驗(yàn)時(shí)下腹部有顯著壓痛、反跳痛。腹膜面分泌大量滲出液，纖維蛋白覆蓋引發(fā)腸粘連，也可在直腸子宮陷凹形成不足膿腫，若膿腫涉及腸管與膀跳則可出現(xiàn)腹瀉、里急后重與排尿困難。急性期治療不徹底可發(fā)展成慢性盆腔炎而造成不孕。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第34頁(yè)

5.血栓靜脈炎

厭氧菌為常見(jiàn)病原體，可分泌肝素酶分解肝素，促進(jìn)凝血。下肢血栓靜脈炎，病變多在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈。血流受阻，下肢水腫，皮膚發(fā)白，稱(chēng)股白腫。血栓脫落,可在肺、腦、腎等部位產(chǎn)生遷徙性膿腫。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第35頁(yè)6.膿毒血癥、敗血癥感染血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)可引發(fā)膿毒血癥，若細(xì)菌大量進(jìn)入血循環(huán)井繁殖形成敗血癥，表現(xiàn)為連續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、全身顯著中毒癥狀，可危及生命。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第36頁(yè)發(fā)熱疼痛異常惡露臨床癥狀產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第37頁(yè)

1.發(fā)熱發(fā)生時(shí)間

普通在產(chǎn)后3-7天。

會(huì)陰、外陰、陰道、宮頸部位感染者，

發(fā)燒多不顯著。

會(huì)陰切口化膿,則體溫可顯著上升,甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)。

產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第38頁(yè)

子宮內(nèi)膜炎或子宮肌炎，體溫多可超出38℃。

血栓性靜脈炎常有高熱,可到達(dá)39℃。

彌漫性腹膜炎時(shí),可出現(xiàn)重復(fù)寒戰(zhàn)高熱,體溫可高達(dá)40℃。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第39頁(yè)

2.腹痛當(dāng)感染涉及到子宮、輸卵管、盆腔結(jié)締組織或盆腔腹膜時(shí),均可出現(xiàn)不一樣程度腹痛

,從下腹部開(kāi)始,逐步可涉及全腹。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第40頁(yè)

腹膜有炎癥時(shí),疼痛往往猛烈并伴有惡心嘔吐。

產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第41頁(yè)

3.惡露異常

重度子宮內(nèi)膜炎

,

惡露可顯著增多,混濁,有臭味。

輕度子宮內(nèi)膜炎

,惡露常不多,且無(wú)臭味。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第42頁(yè)

4.其它

下肢血栓性靜脈炎

,則有下肢疼痛與腫脹,站立時(shí)加重,行走困難。

產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第43頁(yè)

膿毒血癥、敗血癥

,則可出現(xiàn)連續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、譫妄、昏迷、休克,甚至死亡。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第44頁(yè)體征產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第45頁(yè)

體溫升高產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第46頁(yè)脈搏增快產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第47頁(yè)下腹輕壓痛產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第48頁(yè)下腹壓痛明顯產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第49頁(yè)腹肌緊張及反跳痛產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第50頁(yè)

外陰感染,于會(huì)陰切口或裂傷處,可見(jiàn)紅腫,觸痛,或切口化膿,裂開(kāi)。婦科檢查產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第51頁(yè)

陰道與宮頸感染則粘膜充血、潰瘍,膿性分泌物增多。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第52頁(yè)

宮體或盆腔感染則子宮雙合診檢驗(yàn)有顯著觸痛,大而軟,宮旁組織可有顯著觸痛,增厚或觸及包塊。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第53頁(yè)

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第54頁(yè)

血常規(guī)

白細(xì)胞總數(shù)顯著升高,中性粒細(xì)胞增高。

產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第55頁(yè)尿常規(guī)檢查產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第56頁(yè)

宮腔分泌物檢查產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第57頁(yè)后穹隆穿刺產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第58頁(yè)分泌物涂片產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第59頁(yè)C-反應(yīng)蛋白產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第60頁(yè)

藥敏實(shí)驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第61頁(yè)3.B超檢驗(yàn)可了解子宮大小,宮腔內(nèi)情況及子宮復(fù)舊情況,并可了解盆腔及腹腔內(nèi)情況。

產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第62頁(yè)CT及核磁共振產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第63頁(yè)診療及判別診療

詳細(xì)問(wèn)詢(xún)病史及分娩過(guò)程,對(duì)產(chǎn)后發(fā)燒者，首先考慮為產(chǎn)褥感染，再排除引發(fā)產(chǎn)褥病率其它疾病。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第64頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀:發(fā)燒,疼痛,異常惡露.體征：體溫,全身及局部體檢：仔細(xì)檢驗(yàn)腹部、盆腔及會(huì)陰傷口，確定感染部位和嚴(yán)重程度。輔助檢驗(yàn)病原體培養(yǎng)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉影像學(xué)檢驗(yàn)：CT/MRI、血管超聲判別診療：急性乳腺炎、泌尿系感染、呼吸道感染診療及判別診療產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第65頁(yè)

支持療法

取半臥位,以利惡露引流或使炎癥局限于盆腔。[治療]產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第66頁(yè)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)糾正貧血產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第67頁(yè)補(bǔ)液,維持水及電解質(zhì)平衡及產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第68頁(yè)治療（treatment）去除宮腔殘留物，膿腫切開(kāi)引流抗生素應(yīng)用：開(kāi)始必須依據(jù)臨床表現(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)選取廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果再作調(diào)整。中毒癥狀嚴(yán)重者，可短期加用腎上腺糖皮質(zhì)激素，提升機(jī)體應(yīng)激能力產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第69頁(yè)

抗生素應(yīng)用

對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌有效有青霉素或氨芐西林。

對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效有氨基糖甙類(lèi)抗生素,如慶大霉素、丁膠卡那霉素等。需加用抗厭氧菌藥品,如甲哨唑等。感染嚴(yán)重者,選取廣譜高效抗生素如新一代頭孢霉素等。

產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第70頁(yè)皮質(zhì)激素應(yīng)用

短期加用腎上腺糖皮質(zhì)激素，以提升機(jī)體應(yīng)激能力,抑制炎癥反應(yīng),緩解中毒癥狀。以氫化可松0.1g靜脈滴注,1次/日。

產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第71頁(yè)對(duì)血栓性靜脈炎者：在應(yīng)用大量抗生素同時(shí)，加用肝素，尿激酶用藥期間監(jiān)測(cè)凝血功效口服雙香豆素、阿司匹林等,也可用活血化瘀中藥產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第72頁(yè)嚴(yán)重病例積極搶救產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第73頁(yè)手術(shù)治療子宮嚴(yán)重感染，經(jīng)主動(dòng)治療無(wú)效，炎癥繼續(xù)擴(kuò)展，出現(xiàn)不能控制出血、敗血癥或膿毒血癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)行子宮切除術(shù)，去除感染源，搶救患者生命。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第74頁(yè)【預(yù)防】

加強(qiáng)孕期衛(wèi)生宣傳教育，臨產(chǎn)前2個(gè)月防止性生活及盆浴。

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)體質(zhì)。及時(shí)治療外陰陰道炎及宮頸炎等慢性疾病和并發(fā)癥，防止胎膜早破滯產(chǎn)、產(chǎn)道損傷與產(chǎn)后出血。產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,產(chǎn)后嚴(yán)密觀察,對(duì)可能發(fā)生產(chǎn)褥感染者,應(yīng)用抗生素預(yù)防。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第75頁(yè)第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生子宮大量出血，稱(chēng)為晚期產(chǎn)后出血。以產(chǎn)后1-2周發(fā)病最常見(jiàn)，亦有遲至產(chǎn)后2月余發(fā)病者。表現(xiàn)為陰道流血少許或中等量，連續(xù)或間斷；亦可表現(xiàn)為急驟大量流血，同時(shí)有血凝塊排出。多伴有寒戰(zhàn)、低熱，且常因失血過(guò)多造成嚴(yán)重貧血或失血性休克。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第76頁(yè)病因與臨床表現(xiàn)1、胎盤(pán)胎膜殘留：陰道分娩最常見(jiàn)原因，多發(fā)生于產(chǎn)后10日左右血性惡露連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，以后重復(fù)出血或突然大量流血。檢驗(yàn)子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時(shí)可觸及殘留組織。2、蛻膜殘留：蛻膜多在產(chǎn)后一周內(nèi)脫落，并隨惡露排出。宮腔刮出物病理檢驗(yàn)可見(jiàn)壞死蛻膜，不見(jiàn)絨毛產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第77頁(yè)病因與臨床表現(xiàn)3、子宮胎盤(pán)附著面感染或復(fù)舊不良：子宮內(nèi)膜修復(fù),需6~8周。若胎盤(pán)附著面感染、復(fù)舊不全可引發(fā)血栓脫落，血竇重新開(kāi)發(fā)，造成子宮出血。產(chǎn)后2周左右突然大量陰道流血。檢驗(yàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。4、感染：引發(fā)子宮復(fù)舊不良和子宮收縮欠佳，血竇關(guān)閉不全造成子宮出血。以子宮內(nèi)膜炎多見(jiàn)。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第78頁(yè)病因與臨床表現(xiàn)5、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開(kāi)多見(jiàn)于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口兩側(cè)端。近年廣泛開(kāi)展子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，橫切口裂開(kāi)引發(fā)大出血報(bào)道已不罕見(jiàn)，應(yīng)引發(fā)重視。引發(fā)切口愈合不良造成出血原因主要有：（1）子宮下段橫切口兩端切斷子宮動(dòng)脈向下斜行分支，造成局部供血不足。術(shù)中止血不良，形成局部血腫或局部感染組織壞死，致使切口不愈合。（2）橫切口選擇過(guò)低或過(guò)高：1)橫切口過(guò)低，宮頸側(cè)以結(jié)締組織為主，血供較差，組織愈合能力差，且靠近陰道，增加感染機(jī)會(huì)。2)橫切口過(guò)高，切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大，縫合時(shí)不易對(duì)齊，愈合不良。

產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第79頁(yè)病因與臨床表現(xiàn)（3）縫合技術(shù)不妥：組織對(duì)位不佳；手術(shù)操作粗暴；出血血管縫扎不緊；切口兩側(cè)角部未將回縮血管縫扎形成血腫；縫扎組織過(guò)多過(guò)密，切口血循環(huán)供給不良等，切口均可愈合不良。（4）切口感染：因子宮下段橫切口與陰道靠近，術(shù)前有胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、屢次陰道檢驗(yàn)、術(shù)中出血多或貧血，易發(fā)生切口感染。上述原因均可因腸線溶解脫落，血竇重新開(kāi)放，出現(xiàn)大量陰道流血，甚至引發(fā)休克。多發(fā)生在術(shù)后2~3周。6、其它:產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，粘膜下子宮肌瘤等產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第80頁(yè)診療1、病史：若為陰道分娩，注意產(chǎn)程進(jìn)展及產(chǎn)后惡露改變，有沒(méi)有重復(fù)或突然陰道出血若是剖宮產(chǎn)，了解手術(shù)指征、術(shù)式及恢復(fù)情況2、癥狀及體征：陰道流血:胎盤(pán)胎膜殘留、蛻膜殘留引發(fā)陰道流血多在產(chǎn)后10日內(nèi)發(fā)生。胎盤(pán)附著部位復(fù)舊不良多發(fā)生在產(chǎn)后2周左右；能夠重復(fù)屢次流血或突然大量流血剖宮產(chǎn)子宮切口裂開(kāi)或愈合不良流血多發(fā)生在術(shù)后2-3周，常突然大量流血，可致休克產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第81頁(yè)診療-癥狀及體征腹痛和發(fā)燒，伴惡露增加、惡臭全身癥狀：貧血、休克體征：子宮復(fù)舊不良時(shí)子宮增大、軟，宮口松弛、有時(shí)可觸及組織或血塊，伴感染者子宮顯著壓痛。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第82頁(yè)診療3、輔助檢驗(yàn)：血常規(guī)：貧血、感染超聲檢驗(yàn)：子宮大小、殘留物、子宮切口愈合細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：宮腔分泌物、發(fā)燒血培養(yǎng)血β-HCG測(cè)定：胎盤(pán)殘留、絨毛膜癌病理檢驗(yàn)：刮出物及切除子宮產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第83頁(yè)治療1、少許或中等量陰道流血予廣譜抗生素、縮宮素及支持治療2、疑有胎盤(pán)、胎膜、蛻膜殘留或胎盤(pán)附著部位復(fù)舊不全輸液、備血及準(zhǔn)備手術(shù)條件下刮宮（防子宮穿孔），刮出物送檢病理。術(shù)后予廣譜抗生素、縮宮素及支持治療產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第84頁(yè)治療3、疑剖宮產(chǎn)子宮切口裂開(kāi)少許陰道出血，住院，予廣譜抗生素、支持治療陰道出血多，可剖腹探查術(shù)?？尚星鍎?chuàng)縫合及髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈結(jié)扎止血或行介入治療。若組織壞死范圍大，酌情作低位子宮次全切除或全宮切除術(shù)4、腫瘤引發(fā)陰道出血，對(duì)應(yīng)處理產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第85頁(yè)【預(yù)防】剖宮產(chǎn)時(shí)合理選擇切口；防止子宮下段橫切口兩側(cè)角部撕裂及合理縫合。晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)婦可追溯到第三產(chǎn)程和產(chǎn)后2小時(shí)陰道流血較多或懷疑胎盤(pán)胎膜殘留病史。所以，產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢驗(yàn)胎盤(pán)、胎膜，若有殘缺，應(yīng)及時(shí)取出，不能排除胎盤(pán)殘留時(shí)，應(yīng)探查宮腔。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第86頁(yè)產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢驗(yàn)胎盤(pán)、胎膜完整性。不能排除胎盤(pán)殘留時(shí)，應(yīng)探查宮腔。選擇適當(dāng)子宮切口，正確縫合防止切口兩側(cè)角部撕裂嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素預(yù)防產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第87頁(yè)思索題：1.產(chǎn)褥感染三大主要癥狀2.產(chǎn)褥感染診療關(guān)鍵點(diǎn)3.晚期產(chǎn)后出血常見(jiàn)病因及臨床表現(xiàn)產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第88頁(yè)

第三節(jié)產(chǎn)褥期抑郁癥

puerperaldepression產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第89頁(yè)概念

產(chǎn)褥期抑郁癥（postpartumdepression,PPD）是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)抑郁癥狀，是產(chǎn)褥期精神綜合征最常見(jiàn)一個(gè)類(lèi)型。其發(fā)病率國(guó)外報(bào)道約為30%，通常在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第90頁(yè)社會(huì)心理原因社會(huì)環(huán)境、嬰兒情況、夫妻關(guān)系、產(chǎn)婦性格等內(nèi)分泌原因雌激素水平下降HCG和孕激素水平下降產(chǎn)科原因早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)病因產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第91頁(yè)92

臨床表現(xiàn)情緒改變自我評(píng)價(jià)降低創(chuàng)造性思維受損，主動(dòng)性降低對(duì)生活缺乏信心，以為生活無(wú)意義產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第92頁(yè)至今尚無(wú)統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)。采取美國(guó)精神病學(xué)會(huì)（AmericanPsychiatricAssociation，APA）（1994）在《精神疾病診療與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-IV)一書(shū)中，制訂產(chǎn)褥期抑郁癥診療標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第93頁(yè)1.在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)以下5條或5條以上癥狀，必須具備（1）（2）兩條（1）情緒抑郁（2）對(duì)全部或多數(shù)活動(dòng)顯著缺乏興趣或愉悅（3）體重顯著下降或增加（4）失眠或睡眠過(guò)分（5）精神運(yùn)動(dòng)性興奮或阻滯（6）疲勞或乏力（7）遇事均感毫無(wú)意義或有自罪感（8）思維能力減退或注意力不集中（9）重復(fù)出現(xiàn)想死亡想法2.在產(chǎn)后4周內(nèi)發(fā)病產(chǎn)褥期抑郁癥診療標(biāo)準(zhǔn)

（美國(guó)精神病協(xié)會(huì)，1994）產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第94頁(yè)95治療心理治療是主要治療伎倆包含心理支持、咨詢(xún)與社會(huì)干預(yù)等藥品治療適適用于中重度抑郁癥及心理治療無(wú)效患者要注意個(gè)性化選藥首選不經(jīng)過(guò)乳汁5-羥色胺再吸收抑制劑產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第95頁(yè)加強(qiáng)圍生期保健，加強(qiáng)宣傳教育工作；分娩過(guò)程中，耐心和愛(ài)心，提升產(chǎn)婦自信心產(chǎn)后進(jìn)行自我問(wèn)卷調(diào)查對(duì)于早期發(fā)覺(jué)和診療產(chǎn)褥期抑郁癥很有幫助預(yù)后預(yù)后良好。70%1年痊愈。再次妊娠復(fù)發(fā)率20%預(yù)防產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第96頁(yè)小結(jié)主要癥狀為情緒壓抑，自我評(píng)價(jià)低等，嚴(yán)重者有自殺或殺嬰傾向診療主要依據(jù)癥狀，需排除器質(zhì)性疾病或精神活性物質(zhì)所致抑郁治療以心理治療為主，藥品治療適合用于中重度患者預(yù)后良好，70%1年內(nèi)治愈，20%再次妊娠復(fù)發(fā)返回產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第97頁(yè)產(chǎn)褥期常見(jiàn)并發(fā)癥和合并癥

表現(xiàn)特征及其提醒疾病

表現(xiàn)特征疾病產(chǎn)后10天內(nèi)體溫兩次在38℃以上產(chǎn)褥病率會(huì)陰傷口疼痛、有硬結(jié)會(huì)陰傷口輕度感染宮底有壓痛、惡露有臭味子宮內(nèi)膜炎高熱、寒戰(zhàn)、下腹部有顯著壓痛，普通感染經(jīng)治療無(wú)好轉(zhuǎn)者產(chǎn)褥感染一側(cè)下肢浮腫下肢血栓性靜脈炎者乳腺腫塊發(fā)燒、經(jīng)普通處理無(wú)效乳腺炎陰道出血尤其是剖宮產(chǎn)產(chǎn)后晚期產(chǎn)后出血悲傷、沮喪、哭泣、孤獨(dú)、焦慮、恐懼、易怒、自責(zé)自罪、處世能力低下產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第98頁(yè)

病例討論病史：產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)后12天，發(fā)燒及下腹疼痛2天，一直血性惡露，前來(lái)就診。

查體：T38.9℃,Bp120／80mmHg，P108次/分，雙乳房無(wú)紅腫及壓痛，下腹有壓痛及反跳痛。

婦檢：陰道粘膜充血，膿血性分泌物，宮頸閉合，子宮增大如孕2+月，質(zhì)略軟，壓痛（+），雙附件觸痛。B超提醒“宮腔異?；芈?，約4×3×3cm”。診療，怎樣處理？產(chǎn)褥期并發(fā)癥專(zhuān)家講座第99頁(yè)病例討論病歷資料：

某患者，26歲，93天前因“孕足月，胎膜早破，胎位不正”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后7天拆線，無(wú)不適，惡露50多天潔凈。術(shù)后67天清晨起床時(shí)突然陰道大出血伴惡心、嘔吐、頭暈、出冷汗等，急送至當(dāng)初做剖宮產(chǎn)醫(yī)院，經(jīng)輸血700ml，輸液，用抗生素及縮宮素后好轉(zhuǎn)，10天后出院。4天前（即術(shù)后89天），又出現(xiàn)陰道大出血，重現(xiàn)上述癥狀再住入該院，輸血1000ml，抗生素及縮宮素用后