妊娠高血壓疾病0

定義妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩后即隨之消失的疾病。強調了育齡期婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿癥狀與妊娠之間的因果關系。為妊娠期特有的疾病，為孕婦和圍生兒死亡的四大重要原因之一。目前一頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點發(fā)生率有地區(qū)、種族差異我國：9.4%-10.4%國外：7%-12%目前二頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點75%為初產(chǎn)婦且受年齡影響多胎、葡萄胎、羊水過多中發(fā)病率增加至少一倍妊娠高血壓病史及家族史慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病病史抗磷脂抗體綜合征營養(yǎng)不良低社會經(jīng)濟狀況高危因素目前三頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點HDP

病因診斷與鑒別預防治療病理生理臨床表現(xiàn)妊娠高血壓疾病目前四頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點一、病因目前五頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點123411一、病因學說

異常滋養(yǎng)層細胞侵入子宮肌層免疫機制血管內皮細胞受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏

胰島素抵抗56目前六頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點1、異常滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層目前七頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點1、異常滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層目前八頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點1、異常滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層滋養(yǎng)細胞對子宮螺旋小動脈重塑過程：過程正?！阍氯焉镞^程異常——孕早期，流產(chǎn)易發(fā)生；妊娠晚期，妊娠高血壓疾病、胎兒生長受限目前九頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點2、免疫機制妊娠是一種同種異體移植，不發(fā)生排斥反應同種異體抗原增加母胎免疫失衡，封閉抗體減少蛻膜細胞對NK細胞的抑制作用下降夫妻、母胎間組織相容性抗原HLA-DR4出現(xiàn)頻率增高目前十頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點3、血管內皮細胞受損目前十一頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點3、血管內皮細胞受損目前十二頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點

收縮因子內皮素(endothelin,ET)血栓素A2(TXA2)

舒張因子血管內皮細胞舒張因子

(endothelinderivedrelaxingfactors,EDRFs)NO前列環(huán)素(PGI2)血管活性因子失調3、血管內皮細胞受損目前十三頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點4、遺傳因素血管緊張素原基因變異純合子基因突變有異常滋養(yǎng)細胞浸潤遺傳性血栓形成多基因遺傳/單基因遺傳？目前十四頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點低清蛋白血癥鈣、硒、鋅、鎂等微量元素缺乏維生素E和C缺乏5、營養(yǎng)缺乏目前十五頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點6、胰島素抵抗胰島素抵抗致高胰島素血癥NO合成下降，脂質代謝紊亂影響前列腺素E2的合成增加外周血管阻力，血壓升高目前十六頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點二、病理生理目前十七頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點二、病理生理全身小動脈痙攣外周循環(huán)阻力增高管壁損傷高血壓蛋白尿水腫臟器缺血目前十八頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點腦梗死腦溢血腦疝頭痛頭昏惡心嘔吐眼花…缺血缺氧水腫血栓出血腦血管痙攣、通透性增加1、腦目前十九頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點轉氨酶升高堿性磷酸酶升高門靜脈周圍出血血管痙攣血壓升高低排高阻肺水腫心力衰竭腎臟肝臟心血管胎盤2、腎、肝、心血管、胎盤腎小球擴張內皮細胞腫脹血漿蛋白漏出血流量下降濾過率降低血管痙攣灌注不良胎盤功能下降胎兒生長受限血管破裂目前二十頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點顯性出血隱性出血混合性出血胎盤早剝目前二十一頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點3、血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)全身血管痙攣血管通透性增加血液濃縮紅細胞比容上升凝血因子缺乏血小板減少甚至溶血目前二十二頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點4、內分泌及代謝水鈉潴留酸中毒目前二十三頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點三、分類及臨床表現(xiàn)目前二十四頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點妊娠期高血壓（gestationalhypertension) 血壓≥140/90mmHg妊娠期首次出現(xiàn)；無蛋白尿；血壓于產(chǎn)后12周恢復正常 產(chǎn)后方能最后確診；可有其它妊高病表現(xiàn)，如上腹不適或血小板減少癥子癇前期(pre-eclampsia)(輕度） 基本標準：血壓≥140/90mmHg，妊娠20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24hr或+；可伴有上腹不適，頭痛等癥狀(重度） 進一步確定：血壓≥160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24hr或++；血肌酐＞106umol/L

；血小板＜100*109/L；LDH(乳酸脫氫酶)升高；ALT(丙氨酸轉氨酶)或AST(天冬氨酸轉氨酶)升高；持續(xù)頭痛或其它腦或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適子癇(eclampsia) 在子癇前期孕婦抽搐而不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension) 高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，而出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24hr；高血壓孕婦妊娠20周以前尿蛋白突然增加或血壓增高或血小板＜100*109/L妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20W前舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細胞疾?。?，妊娠期無明顯加重；或孕20周以后首次診斷并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。1、分類目前二十五頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點高血壓妊高病的主征水腫不精確的體征蛋白尿較晚出現(xiàn)的體征

2、臨床表現(xiàn)目前二十六頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點【臨床表現(xiàn)】是護士觀察病情的主要內容之一。（一）高血壓：孕婦于孕20周后，血壓可升高≥140/90mmHg，或較基礎血壓升高30/15mmHg。（二）蛋白尿：出現(xiàn)略遲于血壓升高。（三）水腫：臨床上以“+”記錄并表示水腫程度。目前二十七頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點【臨床表現(xiàn)】水腫分級：按壓至少10秒鐘“+”水腫局限于踝部、小腿；“++”水腫延及大腿；“+++”水腫延及腹部、外陰；“++++”全身水腫或伴腹水。

隱性水腫

體重增加≥500g/w

(四)先兆子癇：在上述表現(xiàn)基礎上出現(xiàn)自覺癥狀（頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、食物模糊等(五)子癇：在先兆子癇基礎上發(fā)生抽搐。目前二十八頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點2.1、重癥子癇前期的特點Bp≥160/110mmHg蛋白尿＞5g/24h少尿≤500ml/24h肝細胞功能障礙肺水腫、心衰血小板<100*109/L凝血功能障礙微血管病性溶血胎兒生長受限或羊水過少≥160/110mmHg目前二十九頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點SIGNS癥狀提示顯著的末梢器官受累：頭痛或精神障礙視物模糊、眼底出血上腹部痛2.1、重癥子癇前期的特點目前三十頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點子癇產(chǎn)前子癇產(chǎn)后子癇產(chǎn)時子癇2.2、子癇的臨床表現(xiàn)目前三十一頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點eclampsia子癇2.2、子癇的臨床表現(xiàn)目前三十二頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點前驅期強直性痙攣期陣發(fā)性痙攣期恢復期前額脹痛頭痛藥無效惡心嘔吐胸悶、眼部癥狀眼頭牙口面全身2.2、子癇的臨床表現(xiàn)瞳孔散大呼吸暫停目前三十三頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點子癇(eclampsia)抽搐的特點：

子癇典型發(fā)作過程為眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側，牙關緊閉，繼而口角及面部肌顫動，數(shù)秒鐘后發(fā)展為全身及四肢肌強直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強烈抽動。神智異常，昏迷，損傷防止舌咬傷、窒息、身體損傷。目前三十四頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點【護理評估】（一）病史了解孕期經(jīng)過，既往及家族中高血壓病史等。（二）身心狀況評估高血壓、蛋白尿、水腫癥狀出現(xiàn)時的經(jīng)過情況，尤其重視有關三大癥狀基礎上自覺癥狀的主訴。孕婦及其家屬會表現(xiàn)出不同程度焦慮、無助感。第四節(jié)妊高征目前三十五頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點【護理評估】（三）診斷檢查1.實驗室檢查血尿常規(guī)；血粘稠度；血小板；凝血功能；肝腎功能、血電解質及二氧化碳結合力……2.眼底檢查動靜脈管徑之比。

1:22:31:4第四節(jié)妊高征目前三十六頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點【可能的護理診斷及合作性問題】知識缺乏：缺乏妊高征的相關知識有受傷的危險：與發(fā)生抽搐有關潛在并發(fā)癥：胎盤早剝潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭潛在并發(fā)癥：DIC有窒息的危險：與發(fā)生抽搐有關目前三十七頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點【預期目標】針對病人具體情況制定，圍繞以下情況：1.妊高征孕婦能積極配合產(chǎn)前檢查及監(jiān)測活動。2.接受治療方案后，輕度妊高征孕婦病情緩解，不發(fā)展為重度。3.中、重度妊高征孕婦通過處理病情控制良好，未發(fā)生子癇及并發(fā)癥。第四節(jié)妊高征目前三十八頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點【護理措施】（一）加強預防保健知識1.定期產(chǎn)前檢查2.指導合理飲食蛋白質80～100g/日(1.5g/d/kg)鈣2g/日3.開展預測性診斷

平均動脈壓、翻身試驗、血液流變學試驗第四節(jié)妊高征目前三十九頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點【護理措施】（二）輕度患者的護理：Homecare1.休息8～10小時，左側臥位。2.飲食

蛋白質80～100g/d（1.5g/d/kg）

不限鹽鈉≤6g/d

免高鹽飲食鈣2g/d。3.用藥指導：用藥后維持舒張壓90～100mmHg。用藥期間嚴密監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調節(jié)滴速，以免血壓大幅度升降引起腦溢血或胎盤早剝目前四十頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點應用冬眠合劑囑孕婦絕對臥床休息，防止出現(xiàn)直立性低血壓。應準確記錄液體出入量，注意有無乏力、腹脹、心音低鈍等低血鉀及血容量不足的情況。4.加強監(jiān)護增加復診次數(shù)5.健康教育引起重視，主動配合、識別危險信號、學會自我監(jiān)測。目前四十一頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點【護理措施】（三）中、重度妊高征婦女的護理1.休息臥床休息，保證環(huán)境安靜。2.飲食低鹽飲食（3g<d）。3.加強監(jiān)護（1）孕婦：包括血壓、體重、尿蛋白以外，按需測量肝、腎功能、心電圖、B超等。（2）胎兒：聽胎心、測胎動，量宮高腹圍等。目前四十二頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點保持呼吸道通暢防止外傷專人監(jiān)護避免刺激子癇的護理孕婦平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，立即吸氧。

每小時一次測血壓、脈搏、呼吸，做好特護紀錄。床邊加床欄；病人上、下臼齒之間置開口器或紗布包裹的壓舌板防舌咬傷。孕婦置單人暗室，避免聲、光刺激。護理操作輕柔，并相對集中。嚴密監(jiān)護

密切觀察生命體征；記24小時出入量；協(xié)助完成各項輔助檢查；觀察胎心音、胎動、宮縮及陰道流血情況。藥物治療做好終止妊娠的準備做好皮膚、口腔、外陰部的護理目前四十三頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點一、生活護理

護理措施二、疾病護理三、治療配合四、子癇的護理五、分娩期護理第一產(chǎn)程

保持安靜、加強監(jiān)測(病情、產(chǎn)程、胎兒情況)。目前四十四頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點第二產(chǎn)程

第三產(chǎn)程

避免產(chǎn)婦屏氣用力，做好手術助產(chǎn)準備。防產(chǎn)后出血，遵醫(yī)囑用縮宮素(禁用麥角新堿)；做好搶救新生兒窒息的準備。目前四十五頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點

護理措施六、產(chǎn)褥期護理繼續(xù)解痙、鎮(zhèn)靜的治療護理，監(jiān)測病情，防產(chǎn)后子癇的發(fā)生。防產(chǎn)后出血和感染。七、心理護理八、健康教育出院后血壓及尿蛋白仍異常者，應按時服藥，定期復查，防止病情發(fā)展或轉為原發(fā)性高血壓。做好計劃生育指導。目前四十六頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點【護理措施】（五）用藥護理硫酸鎂是治療中、重度妊高征首選藥物。1.硫酸鎂的用藥方法（1）肌肉注射：肌注后2小時血中濃度達高峰，但局部刺激作用強。（2）靜脈用藥：靜脈推注或滴注。用藥后約1小時，血中濃度達高峰，但體內維持時間短。可避免肌肉注射所致局部疼痛。注射時宜肌肉深部注射，并加用普魯卡因。多采用兩種方式互補長短，維持體內有效治療濃度。目前四十七頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點毒性反應：硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，通常主張硫酸鎂的滴注速度以1g/h為宜，不超過2g/h.每天用量15～20g硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。中毒現(xiàn)象首先表現(xiàn)為：膝腱反射消失，隨著血鎂濃度的增加，可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心跳可突然停止。

目前四十八頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點【護理措施】2.監(jiān)護措施（1）用藥前及用藥期間監(jiān)測（2）測血壓（3）床邊準備10%葡萄糖酸鈣（4）用藥期間監(jiān)測胎心（5）分娩后繼續(xù)用藥，可維持48小時（6）預防宮縮乏力宜用宮縮劑，但禁用麥角！膝腱反射存在呼吸>16/分尿量>25ml/h（或600ml/24h）目前四十九頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點1）終止妊娠的指征：（1）子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時無明顯好轉者（2）子癇前期患者孕齡已超過34周（3）子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者（4）子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠（5）子癇控制后2小時可考慮終止妊娠目前五十頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點

健康教育1、向病人解釋妊娠高血壓疾病的原因癥狀體征治療及預后，講解本病對母嬰的影響，使孕婦了解并定期檢查。2、給予飲食指導：應增加蛋白質，維生素以及含鐵鈣鋅的食物，減少適量脂肪和鹽的攝入。3、創(chuàng)造安靜清潔舒適的環(huán)境，保證充分的休息，臥床休息應以左側臥位為宜，避免平臥位，避免各種刺激。目前五十一頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點4孕婦精神要放松心情要愉快，也有助于抑制妊娠高血壓疾病的發(fā)展，向病人講解調節(jié)情緒的方法。5講解用藥的知識，如硫酸鎂，舒喘靈及心痛定的用法及作用，用藥的目的及注意事項。6講解適時終止妊娠的方法及為終止妊娠做好備。目前五十二頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點六、預防目前五十三頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點預防藥物保健網(wǎng)預測試驗六、預防目前五十四頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點平均動脈壓孕齡20~28W（收縮壓+舒張壓×2）÷3+：≥85mmHg翻身試驗（ROT）孕齡26~30W左側臥仰臥5ˊ+：舒張壓升高≥20mmHg1、預測目前五十五頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點血液流變學試驗（濃縮）hct≥0.35血漿粘度≥1.6全血粘度≥3.6尿酸測定孕齡24w尿酸>5.9mg/L尿鈣孕齡24~34WCa/Cr≤0.04妊高癥孕婦的尿鈣排泄量僅為正常孕婦的13%~15%1、預測目前五十六頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點鈣孕齡20W始2g/day

阿司匹林孕齡12W后50mg/dayPO（早孕胎兒心臟畸形）

熟大黃膠囊75mgqd枸菊地黃丸

2、藥物目前五十七頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點藥物機制抑制TXA2及纖維結合蛋白的合成抑制ATIII消耗促進PGI合成擴張血管2、藥物目前五十八頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點3、保健網(wǎng)開展圍妊娠期及圍生期保健加強健康教育，普及孕期基礎知識，自覺產(chǎn)檢指導孕婦合理飲食與休息目前五十九頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點七、治療目前六十頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點1、妊娠期高血壓的治療休息左側臥位藥物鎮(zhèn)靜劑安定2.5mgtidPO降壓藥心痛定10mgq6h尼卡地平（佩爾）40mgqd-q6h密切監(jiān)護母兒狀況間斷吸氧飲食目前六十一頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點2、子癇前期的治療2.1休息左側臥位2.2鎮(zhèn)靜地西泮（安定）鎮(zhèn)靜催眠肌松抗驚厥5mgtidpo10mgim或10mgiv交替應用有呼吸抑制

目前六十二頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點2.2鎮(zhèn)靜冬眠Ⅰ號鎮(zhèn)靜解痙可能血壓驟降

用法：①哌替啶100mg

氯丙嗪50mg10%GS500ml

異丙嗪50mgivdrip②1/3量+GS20mliv（≥5′）

2/3量+GS250mlivdrip2、子癇前期的治療目前六十三頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點2.3解痙硫酸鎂注意事項機制用藥方法毒性反應目前六十四頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點2.3.1作用機制1234抑制乙酰膽堿釋放促進血管內皮合成前列環(huán)素阻斷谷氨酸通道組織鈣離子內流

預防和控制子癇發(fā)作提高孕婦及胎兒血紅蛋白的親和力目前六十五頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點1控制子癇抽搐及防止再抽搐2預防重度子癇前期發(fā)展成為子癇3

子癇前期臨產(chǎn)前用藥預防抽搐用藥指征目前六十六頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點2.3.3用藥方法沖擊+維持療法①25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖40mlivdrip30min滴完②25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖500mlivdrip1.5g/h每日總量不超過25-30g

目前六十七頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點2.3.4毒性反應血鎂濃度（mmol/L）正常孕婦0.75-1治療有效濃度2-3.5中毒濃度>5目前六十八頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點注意事項：呼吸≥16/min尿量≥25ml/h膝反射10%葡萄糖酸鈣10mliv(>3分鐘)解毒鈣與鎂競爭神經(jīng)細胞同一受體目前六十九頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點2.3.6鎂中毒的原因1.外院用藥情況不明2.未注意孕婦體重3.未堅持三項檢測5.腎功能不全6.滴速過快7.電解質紊亂目前七十頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點指征血壓≥160/110mmHg舒張壓≥110mmHg平均動脈壓≥140mmHg目的血壓舒張壓90-105mmHg收縮壓140-155mmHg2.4降壓目前七十一頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點肼屈嗪周圍血管擴張劑機制：擴張周圍小動脈，降低外周阻力用法：10-20mgpotid40mg+GS500mlivdrip副反應：頭痛、心率快、潮熱、心衰禁用拉貝洛爾、腎上腺素受體阻斷劑機制：降壓但不影響腎及胎盤血流對抗血小板凝集促進胎兒肺成熟用法首次可給予20mgivdrip，10分鐘內無效再給予40mg，10分鐘后仍無效再給予80mg，總劑量不超過240mg/d。副反應：頭皮刺痛、嘔吐2.4降壓目前七十二頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點硝苯地平鈣離子通道拮抗劑機制：解除外周血管痙攣用法：10mgpotid副反應：心悸、頭痛尼莫地平鈣離子通道拮抗劑機制：選擇性擴張腦血管用法：20mgpobid-tid20-40mg+GS500mlivdrip副反應：頭痛、惡心、心悸、潮紅尼卡地平（佩爾）鈣離子通道拮抗劑機制：選擇作用于腦、心、腎，改善血流用法：40mgpoqd-q6h副反應：少2.4降壓目前七十三頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點甲基多巴機制：興奮血管運動中樞受體用法：250-500mgtidpo250-500mg+GS500mlivdrip副作用：嗜睡、便秘、口干、心動過緩硝普鈉腎素血管緊張素類藥物有胎兒毒性，不用2.4降壓目前七十四頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點擴容指征血球壓積＞35％尿比重＞1.020脈搏＜100次／分尿量＞20m1／h肺無啰音2.5擴容目前七十五頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點禁忌癥心血管負擔過重肺水腫全身水腫腎功能不全無指征

基礎解痙液體種類

膠體為主輔以晶體如血漿、全血、白蛋白低右500ml擴容1000-1200ml碳酸氫鈉回收4倍組織液

2.5擴容目前七十六頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點2.6利尿指征全身水腫肺水腫腦水腫急性心衰血容量過高伴潛在肺水腫禁忌癥：心衰肺水腫目前七十七頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點2.6利尿速尿20-40mg+