基層醫(yī)院急診科在急性胸痛診療過程中幾個問題的探討

（優(yōu)選）基層醫(yī)院急診科在急性胸痛診療過程中幾個問題的探討目前一頁\總數(shù)五十二頁\編于九點

簡單回顧急性胸痛的診斷要點1簡單回顧高危胸痛的臨床特點2早期識別高位胸痛3

胸痛中心?4

急性胸痛急診處理中注意點5探討問題目前二頁\總數(shù)五十二頁\編于九點1病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）3判斷危險程度2區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性急性胸痛診斷思路目前三頁\總數(shù)五十二頁\編于九點部位即往史伴隨癥狀性質(zhì)緩解因素時間影響因素有助于胸痛的診斷和鑒別診斷目前四頁\總數(shù)五十二頁\編于九點■許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感。心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。胸痛的部位■■目前五頁\總數(shù)五十二頁\編于九點食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。

自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。胸痛的部位■■目前六頁\總數(shù)五十二頁\編于九點1、肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛2、肌痛則常呈酸痛4、食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感3、骨痛呈酸痛或錐痛6、主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛7、原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛5、心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感胸痛的性質(zhì)目前七頁\總數(shù)五十二頁\編于九點

影響胸痛的因素

心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇目前八頁\總數(shù)五十二頁\編于九點影響胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后痛即緩解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時加劇過度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。

目前九頁\總數(shù)五十二頁\編于九點咳嗽氣管、支氣管、胸膜疾病咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌吞咽困難食管、縱隔疾病呼吸困難肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征胸痛的伴隨癥狀起病急劇胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫目前十頁\總數(shù)五十二頁\編于九點特定體位緩解心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位血流動力學(xué)異常低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）高血壓/冠心病心絞痛、心肌梗死深吸氣或打噴嚏加重胸椎病變胸痛的伴隨癥狀目前十一頁\總數(shù)五十二頁\編于九點即往史有無類是胸痛發(fā)作史其他系統(tǒng)病史目前十二頁\總數(shù)五十二頁\編于九點胸痛的分類呼吸系統(tǒng)引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴有呼吸困難、胸痛位于病變一側(cè)定位不是很確切。心血管疾病引起的胸痛－定位不是很確切。不能一個手指指出具體部位。腹腔臟器引起的胸痛－少見、誤診和漏診常見原因縱隔及食管疾病引起的胸痛－位置較深食道炎和進食、體位有關(guān)目前十三頁\總數(shù)五十二頁\編于九點急診常見的高危胸痛高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)急診常見高危胸痛特點目前十四頁\總數(shù)五十二頁\編于九點。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等急性心肌梗死胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達數(shù)小時至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變目前十五頁\總數(shù)五十二頁\編于九點目前十六頁\總數(shù)五十二頁\編于九點目前十七頁\總數(shù)五十二頁\編于九點（20:30）（急性下壁心肌梗死,頻發(fā)室性早搏,心房纖顫）II、III、avFST段上抬0.1～0.2mv目前十八頁\總數(shù)五十二頁\編于九點急性心肌梗死的診斷標準

至少檢測到1次心臟標志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/或下降）超過正常范圍上限的第99百分位數(shù)，并至少伴有以下1條缺血表現(xiàn)：

1心肌缺血癥狀

2心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB）

3心電圖出現(xiàn)病理性Q波

4影像學(xué)證實新出現(xiàn)的心肌活動能力消失或新發(fā)的局部室壁活動異常目前十九頁\總數(shù)五十二頁\編于九點急性心肌梗死急診處理吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道、準備除顫儀檢查：血常規(guī)、BT、CT、DIC全套、電解質(zhì)再灌注治療靜脈溶栓急診PTCA靜脈溶栓+急診PTCA急診冠脈搭橋?qū)ΠY治療：心律失常、心衰、心源性休克目前二十頁\總數(shù)五十二頁\編于九點。本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史主動脈夾層血腫突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在24—48小時內(nèi)又復(fù)上升很高目前二十一頁\總數(shù)五十二頁\編于九點主動脈夾層Ⅰ型：起源于升主動脈并累及腹主動脈Ⅱ型：局限于升主動脈Ⅲ型：起源于胸部降主動脈ⅢA型：未累及腹主動脈ⅢB型：累及腹主動脈目前二十二頁\總數(shù)五十二頁\編于九點伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)臟器供血不足夾層形成的壓迫癥狀血腫向外膜破裂穿孔目前二十三頁\總數(shù)五十二頁\編于九點主動脈夾層血腫伴隨癥狀頭臂或鎖骨下動脈－上肢血壓差異冠脈－急性心梗腸系膜上動脈－腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血腎動脈－高血壓、血尿、晚期腎衰椎動脈－對側(cè)偏癱、同側(cè)失明目前二十四頁\總數(shù)五十二頁\編于九點主動脈夾層血腫伴隨癥狀頸動脈或無名動脈－偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓－吞咽困難破入心包－心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔積血、左側(cè)多見破入食道－嘔血目前二十五頁\總數(shù)五十二頁\編于九點診斷

X線見上縱隔或主動脈影增寬主動脈造影診斷的準確率９５％UCGCT、核磁（MRI)目前二十六頁\總數(shù)五十二頁\編于九點主動脈瘤（巨大），氣管右移目前二十七頁\總數(shù)五十二頁\編于九點目前二十八頁\總數(shù)五十二頁\編于九點目前二十九頁\總數(shù)五十二頁\編于九點主動脈夾層的處理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：嗎啡控制血壓：硝普鈉控制心率：β受體阻滯劑介入與外科治療：主動脈近端（DebakeyⅠ型和Ⅱ型）：手術(shù)DebakeyⅢ型：介入目前三十頁\總數(shù)五十二頁\編于九點肺栓塞體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷目前三十一頁\總數(shù)五十二頁\編于九點肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死目前三十二頁\總數(shù)五十二頁\編于九點診斷D－二聚體初步篩選ECGSⅠ，QⅢ，TⅢ少見，V1-４ST-T改變血氣分析X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。目前三十三頁\總數(shù)五十二頁\編于九點肺栓塞心電圖：急性肺動脈高壓和右心負荷過重SⅠQⅢTⅢ目前三十四頁\總數(shù)五十二頁\編于九點肺栓塞的處理第一步處理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸高濃度氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護繼續(xù)處理抗休克、糾正急性右心衰對因處理以抗凝為主：靜脈肝素（APTT1.5-2.5）

口服抗凝（INR2.0－3.0）溶栓治療、外科手術(shù)取栓，導(dǎo)管碎栓、下腔靜脈網(wǎng)目前三十五頁\總數(shù)五十二頁\編于九點自發(fā)性氣胸

胸痛的特點是：胸痛驟然發(fā)生胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時向同側(cè)肩、背或上腹部放射疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。胸部x線檢查可確診。

目前三十六頁\總數(shù)五十二頁\編于九點

急診科醫(yī)師目標要識別胸痛的危險程度，早期篩出高危者－綠色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫(yī)療費用早期識別高危胸痛目前三十七頁\總數(shù)五十二頁\編于九點急診醫(yī)生的困惑

ACS和NSTMI依靠酶學(xué)檢測最快要在2小時后才可能升高

動態(tài)觀察EKG有可能仍無變化或數(shù)小時后才出現(xiàn)ST段抬高

胸痛早期EKG和/心肌酶譜正常接診醫(yī)師如何排除夾層困惑胸痛早期干預(yù)的實際可操作性？？?目前三十八頁\總數(shù)五十二頁\編于九點新篩查方案為急診胸痛處理“提速”亞太地區(qū)9個國家參與進行的ASPECT研究提出一種新的篩查方法（加速診斷方案，ADP），可在急性胸痛患者入院后2h識別短期主要不良心臟事件（MACE）低危的患者，從而在整體上縮短胸痛患者的觀察和留院時間目前三十九頁\總數(shù)五十二頁\編于九點新篩查方案缺陷新的篩查方法主要針對心源性高危胸痛，但對非心源性高危胸痛存在一定的缺陷新的篩查方法研究結(jié)果中亦可看出，在ADP陰性的低?；颊咧腥杂?例（0.9%）出現(xiàn)了心血管事件。但在國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境中還是一件可怕的醫(yī)療糾紛新的篩查方法為探索急診胸痛早期診斷篩查流程，節(jié)約有限的醫(yī)療資源。但目前看來任重而道遠目前四十頁\總數(shù)五十二頁\編于九點胸痛中心全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5000余家，并納入醫(yī)保支付范圍，成立了“胸痛協(xié)會”相關(guān)學(xué)術(shù)組織。多學(xué)科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)快速的診斷與處理避免高?；颊叩穆┰\及低?；颊叩恼`診減少或防范不良事件發(fā)生目前四十一頁\總數(shù)五十二頁\編于九點2010年“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識根據(jù)國外“胸痛中心”制定的急診胸痛救治流程，結(jié)合我國實際，制訂我國胸痛中心建設(shè)和急性胸痛救治流程，并達成共識。本共識針對的人群是急性非創(chuàng)傷性胸痛患者，目的是及時診斷和治療急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞等疾病，并篩查出低危人群。目前四十二頁\總數(shù)五十二頁\編于九點第一步：評估病情和穩(wěn)定生命體征

目前四十三頁\總數(shù)五十二頁\編于九點目前四十四頁\總數(shù)五十二頁\編于九點急診胸痛救治流程否是否否否是是急性胸痛提示疾病嚴重，呼叫EMSEMS：ECG、吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道嚼服阿司匹林300mg，ACS嚼服氯吡格雷300mgST段抬高新發(fā)LBBB按照STAMI搶救流程急診室：吸氧，心電、血壓監(jiān)護，12導(dǎo)聯(lián)ECG心肌標志物，血氣分析，血常規(guī)，血凝，腎功能危及生命非ACS胸痛：心率>110次/分BP<90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷高血壓伴休克體征，撕裂樣胸痛，兩上肢血壓相差20mmHg以上或下肢血壓較上肢血壓低10mmHg是否瀕死心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定癥狀提示ACS是高級生命支持見ACS救治流程胸痛中心觀察6~8小時呼吸困難頑固性低氧血癥低血壓右心負荷重，暈厥呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失心包填塞癥狀心超主動脈CT/MRI心超，肺動脈CT/肺灌注顯像胸片心超降壓、控制心率、手術(shù)抗凝、評估溶栓指針胸腔閉式引流心包穿刺胸膜炎肋軟骨炎消化道疾?。菏车婪戳魑秆?，膽囊炎精神障礙：驚恐發(fā)作帶狀皰疹相關(guān)科室會診轉(zhuǎn)診目前四十五頁\總數(shù)五十二頁\編于九點明確ACS救治流程第二步：根據(jù)癥狀、ECG、心肌標志物明確診斷ACS高危特征包括：廣泛ST段抬高，新發(fā)LBBB，既往MI病史，Killp分級>2級，下壁心肌梗死伴左室射血分數(shù)≦35%或收縮壓<100mmHg或心率>100次/分或前壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移≧2mm或右室導(dǎo)聯(lián)V4RST段抬高≧1mm，前壁心肌梗死且至少2個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≧2mm。目前四十六頁\總數(shù)五十二頁\編于九點目前四十七頁\總數(shù)五十二頁\編于九點懷疑ACS救治流程負荷試驗高危，中危負荷試驗低危胸痛（沒發(fā)現(xiàn)其他原因）10min內(nèi)完成心電圖和心肌標志物測定心電圖和心肌標志物正?？赡蹵CS進入胸痛中心觀察到胸痛發(fā)作后10~12h或入院后6h如胸痛持續(xù)，縮短ECG和肌鈣蛋白復(fù)查時間沒有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)ECG和肌鈣蛋白檢查陰性復(fù)發(fā)缺血性胸痛伴ECG異常或肌鈣蛋白陽性，確診ACS心臟負荷試驗或CTA：ACS中危出院前，低?；颊叱鲈汉?2h內(nèi)負荷試驗陰性或CTA陰性出院，提醒患者注意觀察癥狀，社區(qū)醫(yī)生隨訪30d再發(fā)胸痛，重新評估負荷試驗陽性或CTA陽性收住院，按UN/NSTEMI救治