妊娠期高血壓疾病專題知識宣教專家講座

假如你是大夫...

劉×，26歲，住院號86274，10/20/99入院主訴：停經(jīng)8個月，胎動3個半月，下肢水腫一個月，頭暈眼花3天。病史：平時月經(jīng)準，LMP20/2，于停經(jīng)40余天出現(xiàn)惡心及輕微嘔吐，未經(jīng)治療，連續(xù)20余天，自然好轉(zhuǎn)，于停經(jīng)后4個半月出現(xiàn)胎動，并活躍至今。近一個月下肢水腫至大腿，近3天頭暈眼花。孕1產(chǎn)0，既往無高血壓及腎病史

妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第1頁

查體：Bp22/14kpa,下肢水腫（++），心肺正常，先露未入盆。B超：BpD8.8cm,股骨6.8cm,羊水深度4.0cm,胎盤II級。化驗：HCT0.35,Hb121g/L,PLT212G/L尿蛋白（++）BUN5.7mmol/L,Cr78mmol/L,診療：請問?處理：怎樣??

妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第2頁妊娠期高血壓疾病

hypertensivedisordercomplicating

pregnancy定義病理生理改變分類與臨床表現(xiàn)診療與判別診療治療預(yù)測病因預(yù)防今天你該了解及...妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第3頁一、定義Definition妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有疾病，強調(diào)生育年紀婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間因果關(guān)系。多數(shù)病例在妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，在分娩后即隨之消失。該病嚴重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍生兒病率及死亡率主要原因。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第4頁二.病理生理改變?nèi)硇⊙墀d攣為本病基本病理生理改變。全身各系統(tǒng)各臟器灌注降低，對母兒造成危害，甚至造成母兒死亡。腦：缺血水腫，栓塞，點狀出血腎臟：腎小血管水腫，阻滯，腎小球梗死。肝臟：靜脈竇內(nèi)壓門靜脈出血，肝細胞出血壞死，肝被膜下出血。

心血管：心肌缺血間質(zhì)水腫，點狀出血血液

容量

凝血內(nèi)分泌及代謝子宮胎盤血流灌注：底蛻膜血管動脈粥樣硬化胎盤絨毛變性，出血，梗死胎盤早剝。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第5頁三、妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不適或血小板降低，產(chǎn)后方可確診。子癇前期輕度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；連續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；連續(xù)性上腹不適。子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓深入升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診療高血壓并連續(xù)到產(chǎn)后12周后妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第6頁重度子癇前期臨床癥狀收縮壓≥160~180mmHg，或舒張壓110≥mmHg；24小時尿蛋白＞5g血清肌酐升高；少尿，二十四小時尿＜500ml肺水腫微血管病性溶血血小板降低肝細胞功效障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶——ALT、AST升高）胎兒生長受限或羊水過少癥狀提醒顯著末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第7頁子癇子癇抽搐發(fā)展快速。前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成經(jīng)典全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律肌肉收縮和擔(dān)心，連續(xù)約1~1.5分鐘，期間患者無呼吸動作；今后抽搐停頓，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最終意識恢復(fù)，但迷惑、易激惹、煩躁妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第8頁四、診療Diagnosis1.病史2.高血壓3.尿蛋白4.水腫 5.輔助檢驗

血液檢驗肝腎功效測定尿液檢驗眼底檢驗其它妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第9頁1、病史：患者有本病高危原因及上述臨床表現(xiàn)，尤其應(yīng)問詢有沒有頭痛、視力改變、上腹不適等。2、高血壓：高血壓定義是連續(xù)血壓升高至收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg。血壓升高最少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔≥6小時。慢性高血壓并發(fā)子癇前期可在妊娠20周后血壓連續(xù)上升。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第10頁3、尿蛋白：尿蛋白定義是在二十四小時內(nèi)尿液中蛋白含量≥300mg或在最少6小時兩次隨機尿液檢驗中尿蛋白濃度為0.1g/L(定性+)，其準確率達92%。應(yīng)留取二十四小時尿作定量檢驗，也可取中段尿測定。4、水腫：體重異常增加是許多患者首發(fā)癥狀，孕婦體重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月是子癇前期信號。踝—小腿—大腿—外陰—腹部。水腫局限于膝以下為“+”，延及大腿為“++”，延及外陰及腹壁為“+++”，全身水腫或伴有腹水為“++++”。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第11頁5、輔助檢驗1）血液檢驗：全血細胞計數(shù)、Hb、HCT、血粘度、凝血功效2）肝腎功效測定：肝細胞功效受損可致ALT、AST升高?；颊呖沙霈F(xiàn)白蛋白缺乏為主低蛋白血癥，白/球蛋白比值倒置。腎功效受損時，血清BUN、Cr、尿酸升高，Cr升高與病情嚴重程度相平行。尿酸在慢性高血壓患者中升高不顯著，可用于判別。重度子癇前期與子癇應(yīng)測定電解質(zhì)與CO2結(jié)協(xié)力，以早期發(fā)覺酸中毒并糾正。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第12頁3）尿液檢驗：尿比重≥1.020說明尿液濃縮，尿蛋白（+）——300mg/24小時；尿蛋白（++++）——5g/24小時；4）眼底：視網(wǎng)膜小動脈痙攣程度反應(yīng)全身小血管痙攣程度，可反應(yīng)本病嚴重程度。檢驗可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴重時可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離?；颊呖沙霈F(xiàn)視力含糊或失明。5）其它：心電圖，超聲心動圖，胎盤功效，胎兒成熟度檢驗，腦血流圖檢驗等。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第13頁五、判別診療妊娠期高血壓疾病 與 慢性腎炎合并妊娠

子癇 與 癲癇 腦炎 腦腫瘤 腦血管畸形破裂出血 糖尿病高滲性昏迷 低血糖昏迷妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第14頁六、治療Treatment妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜親密監(jiān)護母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴容必要時利尿親密監(jiān)測母胎狀態(tài)適時終止妊娠子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強護理親密觀察病情改變目標和標準：爭取母體可完全恢復(fù)健康，胎兒生后可存活，以對母兒影響最小方式終止妊娠。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第15頁1、妊娠期高血壓休息：充分睡眠，不少于10小時；取左側(cè)臥位，以減輕子宮對腹主動脈、下腔靜脈壓迫，使回心血量增加，改進子宮胎盤血供。鎮(zhèn)靜：對于精神擔(dān)心、焦慮、睡眠不佳者可給予鎮(zhèn)靜劑。地西泮2.5~5mg，tid，或5mg睡前服。親密監(jiān)護母兒狀態(tài)：頭痛、視力改變、上腹不適等癥狀，每日測體重及血壓，每2日復(fù)查尿蛋白。定時檢測血液、胎兒發(fā)育情況和胎盤功效。間斷吸氧：增加血氧含量，改進全身主要臟器和胎盤氧供。飲食：充分蛋白質(zhì)、熱量，不限鹽和液體，但對于全身浮腫者應(yīng)適當(dāng)限制鹽攝入。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第16頁2、子癇前期應(yīng)住院治療，預(yù)防子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療標準：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容及必要時利尿、親密監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。鎮(zhèn)靜地西泮（安定）：含有較強鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用。能夠口服、肌注和靜推。冬眠藥品：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有利于解痙降壓、控制子癇抽搐。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第17頁首選藥品為硫酸鎂1）作用機制：Mg++抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間信號傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛；Mg++刺激血管內(nèi)皮細胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機體對血管擔(dān)心素Ⅱ反應(yīng)，從而緩解血管痙攣狀態(tài)；Mg++使平滑肌細胞內(nèi)鈣離子水平下降，從而解除血管痙攣、降低血管內(nèi)皮損傷；Mg++可提升孕婦和胎兒血紅蛋白親和力，改進氧代謝。解痙妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第18頁2）用藥指征：控制子癇抽搐及預(yù)防再抽搐；預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第19頁3）用藥方案：靜注：首次負荷劑量：25%MgSO420ml+10%GS20ml，iv（5~10min緩慢)。繼之，25%MgSO460ml+5%GS500ml，ivdrop，1~2g/h。肌注：（依據(jù)血壓情況，決定是否加用肌內(nèi)注射）25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1~2次，每日總量為25~30g，用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子濃度。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第20頁4）毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75~1.0mmol/L,治療有效血鎂濃度1.7~3.0mmol/L；若>3.0mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。硫酸鎂過量會使呼吸肌及心肌收縮功效受到抑制危及生命，中毒現(xiàn)象首先為膝反射減弱或消失，繼之出現(xiàn)全身肌張力減退使呼吸抑制，嚴重者心肌可突然停頓。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第21頁5）注意事項：定時檢驗膝腱反射是否減弱或消失；呼吸每分鐘不少于16次；尿量不少于25ml/h或600ml/24h；治療時必須準備Ca劑做為解毒劑。有中毒時，10%葡萄糖酸鈣10ml，iv，st，鈣離子與鎂離子爭奪NC上同一受體，阻止Mg++繼續(xù)結(jié)合。腎功不全時應(yīng)減量或停用；有條件時監(jiān)測血鎂濃度；產(chǎn)后二十四小時停藥。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第22頁目標：延長孕周或改變圍生期結(jié)局。用于血壓≥160/110mmHg，或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。降壓藥品選擇標準：對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血漿流量，子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低為宜。降壓妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第23頁1）肼屈嗪：周圍血管擴張劑，擴張周圍小動脈→外周阻力↓→血壓↓→心排出量、腎血漿流量、子宮胎盤血流量↑降壓快，舒張壓下降顯著。副作用：頭痛、潮熱、心率加緊。能夠口服、靜推。妊娠高血壓疾病性心臟病心衰者不宜用。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第24頁2）拉貝洛爾：α、β能腎上腺素受體阻斷劑，降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，并可反抗血小板凝集，促進胎兒肺成熟。該藥顯效快，不引發(fā)血壓過低或反射性心動過速。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第25頁3）硝苯地平：鈣離子通道阻滯劑，抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痙攣，使全身血管擴張，血壓↓。4）尼莫地平：鈣離子通道阻滯劑，優(yōu)點在于選擇性擴張腦血管。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第26頁5）甲基多巴：中樞性降壓藥，興奮血管運動中樞受體，從而抑制外周交感神經(jīng)，使得血壓下降。6）硝普鈉：強有力速效血管擴張劑，擴張周圍血管使血壓下降，因為藥品能快速透過胎盤進入胎兒體內(nèi)，并保持較高濃度，其代謝產(chǎn)物（氰化物）對胎兒有毒性作用，分娩期或血壓過高時，其它藥品效果不佳時，方可考慮。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第27頁擴容：普通不主張應(yīng)用擴容劑，僅用于嚴重低蛋白血癥、貧血，可選取人血白蛋白、血漿、全血等。利尿：普通不主張應(yīng)用，僅用于全身性水腫、急性心衰、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。慣用利尿劑有呋塞米、甘露醇。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第28頁適時終止妊娠終止妊娠指征：子癇前期患者經(jīng)主動治療24~48h仍無顯著好轉(zhuǎn)者。子癇前期患者孕周已超出34周。子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功效減退，胎兒已成熟者。子癇前期患者，孕周不足34周，胎盤功效減退，胎兒還未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第29頁終止妊娠方式：引產(chǎn)：適合用于病情控制后，宮頸條件成熟者。破膜、催產(chǎn)素引產(chǎn)。第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦平靜和充分休息；第二產(chǎn)程側(cè)切、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程；第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)程中應(yīng)加強監(jiān)測，一旦病情加重，馬上以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。剖宮產(chǎn)：適合用于有產(chǎn)科指征者，宮頸條件不成熟、短期不能經(jīng)陰道分娩、引產(chǎn)失敗、胎盤功效顯著減退、或已經(jīng)有胎兒窘迫征象者。產(chǎn)后子癇多發(fā)生于產(chǎn)后24h至10日內(nèi)，故產(chǎn)后不應(yīng)放松子癇預(yù)防。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第30頁3、子癇處理子癇處理標準：1）控制抽搐：①首選硫酸鎂（25%硫酸鎂20ml+25%Glu20mliv，＞5min，繼之以2g/h靜滴，維持血藥濃度），必要時，加用有效鎮(zhèn)靜藥品。②用20%甘露醇250ml快速靜滴降低顱內(nèi)壓；2）血壓過高時給予降壓藥；3）糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩吸氧，依據(jù)CO2結(jié)協(xié)力及尿素氮值給予適量4%NaHCO3糾正酸中毒；4）終止妊娠：抽搐控制后2h可考慮終止妊娠。對于早發(fā)性高血壓治療效果很好者，可適當(dāng)延長孕周，但需嚴密監(jiān)護孕婦和胎兒。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第31頁護理：保持環(huán)境平靜，防止聲光刺激；吸氧；專員護理，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量（留導(dǎo)尿管）；置牙墊預(yù)防口舌咬傷；預(yù)防窒息；預(yù)防墜地受傷。親密觀察病情改變：及早發(fā)覺心衰、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功效衰竭、DIC等并發(fā)癥，并主動處理。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第32頁七、預(yù)測預(yù)測方法很多，均在妊娠中期進行，預(yù)測為陽性者應(yīng)親密隨診。平均動脈壓測定：MAP=（收縮壓+舒張壓2）/3當(dāng)MAP≥85mmHg表示有發(fā)生子癇前期傾向。當(dāng)MAP≥140mmHg時，易發(fā)生腦血管意外，造成孕婦昏迷或死亡。翻身試驗（ROT）：孕婦左側(cè)臥位測血壓直至血壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘再測血壓，若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥20mmHg，提醒有發(fā)生子癇前期傾向。

（有妊娠期高血壓疾病發(fā)生傾向孕婦，血管擔(dān)心素Ⅱ敏感性增加，仰臥時妊娠子宮壓迫腹主動脈，血壓升高）妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第33頁血液流變學(xué)試驗：當(dāng)HCT≥0.35；全血粘度＞3.6；血漿粘度＞1.6時，提醒有發(fā)生子癇前期傾向。

（低血容量及血液粘度高是發(fā)生妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)）尿Ca測定：尿Ca/Cr比值降低早于妊娠期高血壓疾病發(fā)生，若≤0.04有預(yù)測子癇前期價值。

（妊娠期高血壓疾病患者尿鈣排泄量顯著降低。）妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第34頁八、高危原因與病因高危原因初產(chǎn)婦孕婦年紀＜18歲或＞40歲多胎妊娠妊娠期高血壓病史及家族史慢性高血壓慢性腎炎抗磷脂綜合征糖尿病血管擔(dān)心素基因T235陽性營養(yǎng)不良低社會經(jīng)濟情況病因免疫機制胎盤淺著床血管內(nèi)皮細胞受損遺傳原因營養(yǎng)缺乏胰島素抵抗妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第35頁免疫機制妊娠被認為是成功自然同種異體移植。胎兒在妊娠期內(nèi)不受排斥是因：胎盤免疫屏障作用胎膜細胞可抑制NK細胞對胎兒損傷母體內(nèi)免疫抑制細胞作用母體內(nèi)免疫抑制物作用其中以胎盤免疫屏障作用最主要。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第36頁同種異體抗原如滋養(yǎng)葉細胞抗原超負荷，影響子宮胎盤血管床發(fā)育和重鑄過程；母胎免疫平衡失調(diào)、封閉抗體（Ab-Ⅰ）產(chǎn)生不足，使胎盤局部免疫反應(yīng)與滋養(yǎng)細胞表示TCX抗原形成保護性作用減弱；蛻膜細胞對NK細胞抑制作用減弱，防護性免疫反應(yīng)降低，巨噬細胞被激活釋放細胞因子如TNF-α、IL-1使血液中血小板源性生長因子、內(nèi)皮素、纖溶酶原激活物抑制物-1等含量增加，造成毛細血管高凝狀態(tài)及毛細血管通透性增加；本病患者夫婦、母嬰HLA-DR4出現(xiàn)頻率顯著高于正常夫婦、夫婦HLA共享亦顯著增加。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第37頁HLA-DR4在妊娠高血壓疾病發(fā)病中作用可能為：直接作為免疫基因，經(jīng)過免疫基因產(chǎn)物如抗原影響巨噬細胞呈遞抗原與疾病致病基因連鎖不平衡使母胎間抗原呈遞及識別功效降低，造成封閉抗體產(chǎn)生不足，最終造成妊娠期高血壓疾病發(fā)生。

妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第38頁胎盤淺著床妊娠期高血壓疾病常見于子宮張力過高及合并有全身血管病變孕婦，其發(fā)生可能與造成“胎盤淺著床”相關(guān)。孕早期母體和胎盤間免疫耐受發(fā)生改變，造成子宮螺旋小動脈生理重鑄過程障礙，胎盤灌注降低，滋養(yǎng)細胞缺血，當(dāng)其表面粘附分子表型轉(zhuǎn)換障礙時可致滋養(yǎng)細胞浸潤能力受損和淺著床；胎盤生長因子和胎盤血管內(nèi)皮生長因子基因表示下降，可能也是影響胎盤淺著床原因。妊娠期高血壓疾病專題知識宣教第39頁血管內(nèi)皮細胞受損細胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)如氧自由基、過氧化脂質(zhì)、腫瘤壞死因子、白細胞介素-6、極低密度脂蛋白等可能引發(fā)血管內(nèi)皮損傷