精神分裂癥識別和規(guī)范化治療專家講座

精神分裂癥識別與規(guī)范化治療杭州市精神衛(wèi)生工作辦公室精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第1頁精神分裂癥概念1、常見精神疾?。耗晷掳l(fā)病率為0.22‰； 終生患病率8.4‰～13‰2、病因未完全說明3、起病多于青壯年：16～35歲最多4、表現(xiàn)知覺、思維、情感和行為等方面障礙5、普通無意識及智能障礙。6、病程多遷延7、>1/2精神科住院患者8、1/2患者最終止局出現(xiàn)精神殘疾9、為社會、患者和家眷帶來沉重負擔(dān)。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第2頁精神分裂癥發(fā)病相關(guān)原因生物學(xué)原因

1、遺傳原因2、神經(jīng)病理和神經(jīng)發(fā)育3、內(nèi)分泌原因4、神經(jīng)免疫心理社會原因

1、病前個性特征2、環(huán)境原因3、社會文化原因4、心理應(yīng)激精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第3頁遺傳原因1、一級親屬中同患本病危險率4％～14％，約是普通人群10倍。3、雙親均患精神分裂癥，其患病危險率可高達40％。4、患者二級親屬中，患病危險率約高于普通人口3倍。5、關(guān)注第5號、第6號、第11號、第22號染色體、性染色體、多巴胺受體基因。可能是多基因遺傳。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第4頁神經(jīng)病理和神經(jīng)發(fā)育1、邊緣系統(tǒng)異常2、海馬、杏仁核及旁海馬回變小，左顳葉角擴大；海馬及旁海馬回白質(zhì)部分縮小3、母孕期和出生時產(chǎn)科并發(fā)癥4、高熱驚厥、嬰幼兒期患嚴重軀體疾病5、早年中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒或類病毒感染可能是精神分裂癥產(chǎn)生先決條件6、精神分裂癥患者出生季節(jié)相對集中于冬末春初精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第5頁內(nèi)分泌原因1、在青春期前后性成熟期發(fā)病，部分患者在分娩后急遽起病。2、精神分裂癥復(fù)發(fā)率在絕經(jīng)階段也較高3、甲狀腺、性腺、腎上腺皮質(zhì)和垂體功效障礙精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第6頁神經(jīng)免疫NK細胞、淋巴細胞亞群、淋巴細胞轉(zhuǎn)換功效、淋巴因子、人類白細胞抗原、本身抗體、抗腦抗體、免疫球蛋白以及補體等有免疫功效異常精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第7頁病前個性特征1、50％～60％“分裂性人格”：孤僻、內(nèi)傾、怕羞、敏感、思想缺乏邏輯性、好幻想等。2、患者親屬中可發(fā)覺類似個性特征3、精神分裂癥和精神分裂癥樣人格在遺傳素質(zhì)上可能有聯(lián)絡(luò)。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第8頁環(huán)境原因家庭內(nèi)：1、家庭組員不正常角色關(guān)系2、家庭內(nèi)部交流障礙家庭外：1、患者出生時產(chǎn)傷發(fā)生率高2、病毒感染精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第9頁社會文化原因1、可能與生活物質(zhì)環(huán)境差，經(jīng)濟困難所造成心理負擔(dān)重，社會心理應(yīng)激多相關(guān)2、未受過高等教育人群3、社會混亂、貧窮、惡劣居住條件及底層社會一切不良影響帶來壓力精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第10頁心理應(yīng)激1、應(yīng)激－易感模式學(xué)說2、癥狀改變與生活事件刺激強度關(guān)系更親密。3、心理應(yīng)激與癥狀學(xué)之間關(guān)系是雙向性。癥狀惡化可使患者有更多擔(dān)心刺激體驗，同時本身精神活動完整性和協(xié)調(diào)性破壞會增加生活事件頻度，由此形成一個心理應(yīng)激和癥狀相互強化反饋圈。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第11頁發(fā)病機制：神經(jīng)生化假說

1、多巴胺假說2、氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說3、5-羥色胺假說4、其它：乙酰膽堿(Ach)、單胺氧化酶(MAO)、內(nèi)啡肽、促甲狀腺激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺激素釋放激素、膽囊收縮素、生長抑素以及神經(jīng)肽Y精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第12頁精神分裂癥診療

精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第13頁E.Kraepelin（1886）

早發(fā)性癡呆

早發(fā)性癡呆特征是內(nèi)在原因、病程造成精神殘疾，預(yù)后以精神衰退為結(jié)局。法國Morel(1857)，將無外界原因，而發(fā)生于青年精神衰退病例稱之為早發(fā)性癡呆；德國Kahlbaum（1874）將特殊精神障礙伴有全身肌肉擔(dān)心精神病，稱之為擔(dān)心癥(catatonia)；Hecker(1871)將發(fā)生于青春期，含有荒謬、愚蠢行為病例，稱之為青春型癡呆（heberphrenia）精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第14頁E．Bleuler（1911）精神分裂癥

4A癥狀標準

思維聯(lián)想障礙association情感障礙affect矛盾意向ambivalence內(nèi)向性autism精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第15頁Schneider

11項首級癥狀（FRS）病人假如有某項首級癥狀而沒有器質(zhì)性癥狀即可診療為精神分裂癥：思想化聲（思維鳴響）、爭論性幻聽、評議性幻聽軀體影響性妄想、思想被奪、思想被插人、思想擴散、被強加情感、被強加意志、被強加沖動妄想性知覺精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第16頁診療標準1、臨床診療只能建立在臨床、觀察、臨床檢驗和描述性精神病理學(xué)基礎(chǔ)上。2、病史、精神檢驗、體格檢驗和試驗室檢驗，認真臨床觀察，周密臨床思索，堅實臨床知識和臨床技能，是臨床診療基礎(chǔ)。3、任何先進儀器、設(shè)備和檢驗，都不能取代臨床醫(yī)師。要提升診療正確率，首先要從臨床基本功上下功夫。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第17頁標準化診療系統(tǒng)當(dāng)前慣用ICD－10，DSM－Ⅳ，CCMD－3等標準化診療系統(tǒng)，代表了當(dāng)代精神科對疾病診療認識結(jié)晶。診療標準應(yīng)用，已經(jīng)對臨床、科研及教學(xué)水平提升，起了極為主動作用，并促進了國際交流和合作。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第18頁合理輔助診療分子生物學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)免疫學(xué)及腦影象學(xué)等先進技術(shù)應(yīng)用，已經(jīng)有不少令人鼓舞發(fā)覺。試驗室輔助診療在排除器質(zhì)性(包含癥狀性及中毒性)疾病方面，確實含有不可替換作用。常規(guī)腦電圖和胸部攝片，便能檢出貌似S癲癇和肺癌。還有研究者在S頭顱核磁共振研究中，意外發(fā)覺了胼胝體缺損患者。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第19頁疾病個體診療1、S包含著一組差異甚大群體，他們病前個性、家庭環(huán)境、生長發(fā)育和適應(yīng)水平、癥狀嚴重程度和功效缺損水平各不相同；疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸可能大相徑庭；個體治療和康復(fù)方案也應(yīng)該有所區(qū)分。因而，診療為S只是診療第一步。2、1980年DSM－III提出多軸診療標準，即在作出疾病及其亞型診療同時，還應(yīng)對病前人格和智能、伴存疾病、病前及當(dāng)前功效水平等，分別作出診療。3、許多研究者還發(fā)展和應(yīng)用若干評定量表，從不一樣角度對病人相關(guān)情況作出定量或半定量評定，從而豐富了S診療學(xué)內(nèi)容，也提升了對病人作全方面診療水平。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第20頁CCMD-3診療標準本癥是一組病因未明精神病，多起病于青壯年，常遲緩起病，含有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動不協(xié)調(diào)。通常意識清楚，智能尚好，有病人在疾病過程中可出現(xiàn)認知功效損害，自然病程多遷延，呈重復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第21頁[癥狀標準]最少有以下2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另要求：⑴重復(fù)出現(xiàn)言語性幻聽；⑵顯著思維松馳、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；⑶思維被插入、被撤走、被播放、思維中止，或強制性思維；⑷被動、被控制，或被洞悉體驗；⑸原發(fā)性妄想（包含妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬妄想；⑹思維邏輯倒錯、病理象征性思維，或語詞新作；⑺情感倒錯，或顯著情感冷淡；⑻擔(dān)心綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；⑼顯著意志減退或缺乏。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第22頁[嚴重標準]自知力障礙，社會功效嚴重受損或無法進行有效交談。[病程標準]⑴符合癥狀標準和嚴重標準最少已連續(xù)1個月，單純型另有要求。⑵若同時符合分裂癥和情感性精神障礙癥狀標準，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標按時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥癥狀標準最少2周以上，方可診療為分裂癥。[排除標準]排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。還未緩解分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應(yīng)并列診療。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第23頁20.1偏執(zhí)型分裂癥[F20.0]符合分裂癥診療標準，以妄想為主，常伴有幻覺，以聽幻覺較多見。20.2青春型（瓦解型）分裂癥[F20.1]符合分裂癥診療標準，常在青年期起病，以思維、情感、行為障礙或紊亂為主。比如顯著思維松馳、思維破裂、情感倒錯、行為怪異。20.3擔(dān)心型分裂癥[F20.2]符合分裂癥診療標準，以擔(dān)心綜合征為主，其中以擔(dān)心性木僵較常見。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第24頁20.4單純型分裂癥[F20.6][診療標準]⑴以思維貧乏、情感冷淡，或意志減退等陰性癥狀為主，從無顯著陽性癥狀；⑵社會功效嚴重受損，趨向精神衰退；⑶起病隱襲，遲緩發(fā)展，病程最少2年，常在青少年期起病。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第25頁20.5未定型分裂癥[F20.3][診療標準]⑴符合分裂癥標準，有顯著陽性癥狀；⑵不符合上述亞型診療標準，或為偏執(zhí)型、青春型，或擔(dān)心型混合形式。[說明]本型又名混合型或未分化型。20.9其它型或待分類分裂癥[F20.8；F20.9]符合分裂癥診療標準，不符合上述各型診療標準，如20.91兒童分裂癥、20.92晚發(fā)性分裂癥等。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第26頁20.xl分裂癥后抑郁[F20.4][診療標準]⑴最近1年內(nèi)確診為分裂癥，分裂癥病情好轉(zhuǎn)而未痊愈時出現(xiàn)抑郁癥狀；⑵此時以連續(xù)最少2周抑郁為主要癥狀，即使遺有精神病性癥狀，但已非主要臨床相；⑶排除抑郁癥、分裂情感性精神病。20.x2分裂癥緩解期[F20.x5分裂癥緩解型]曾確診為分裂癥，現(xiàn)臨床癥狀消失，自知力和社會功效恢復(fù)最少已2個月。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第27頁20.x3分裂癥殘留期[F20.x4分裂癥殘留型][診療標準]⑴過去符合分裂癥診療標準，且最少2年一直未完全緩解；⑵病情好轉(zhuǎn)，但最少殘留以下1項：①個別陽性癥狀；②個別陰性癥狀，如思維貧乏、情感冷淡、意志減退，或社會性退縮；③人格改變；⑶社會功效和自知力缺點不嚴重；⑷最近1年癥狀相對穩(wěn)定，無顯著好轉(zhuǎn)惡化。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第28頁20.x4慢性[F20.x8其它病程類型][診療標準]⑴符合分裂癥診療標準；⑵病程最少連續(xù)2年20.x5分裂癥衰退期[F20.x8其它病程類型][診療標準]⑴符合分裂癥診療標準；⑵最近1年以精神衰退為主，社會功效嚴重受損，成為精神殘疾。

精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第29頁I型和Ⅱ型分類與區(qū)分精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第30頁精神分裂癥臨床評定1、確認精神分裂癥相關(guān)癥狀存在，其數(shù)量和程度；2、掌握精神分裂癥發(fā)病情況、連續(xù)時間、病程特點；3、了解對患者社會功效影響；4、探索可能危險原因精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第31頁精神分裂癥臨床評定病史1、病前心理社會原因2、此次發(fā)作臨床表現(xiàn)3、病程特征4、治療情況5、既往史6、個人史7、家族史臨床與試驗室檢驗精神檢驗精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第32頁關(guān)于發(fā)病年紀

1、偏執(zhí)型發(fā)病年紀最大（平均年紀35歲）2、擔(dān)心型次之為24.3歲3、青春型為22歲4、單純型最小。5、5歲以內(nèi)不應(yīng)診療為精神分裂癥6、在40歲以后發(fā)病，診療從嚴，首先排除偏執(zhí)性精神障礙7、60歲以后起病，應(yīng)仔細系統(tǒng)地查體，首先排除器質(zhì)性疾病所致或腦萎縮所致，若無顯著腦萎縮時，首先想到是否偏執(zhí)性精神障礙

精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第33頁精神分裂癥

癥狀識別與判別診療

精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第34頁感知障礙

爭論性幻聽、評論性幻聽、思維鳴響或思維回響（包含思維化聲）、假性幻聽感知綜合障礙如：患者看到其父鼻子變得尤其大，眼睛變得一只大一只小

（視物變形）如：聽到腦子里有批評自己聲音（假性幻聽）

精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第35頁思維聯(lián)想障礙1、顯著思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；2、思想被插入、被撤走、被播散、思維中止，或強制性思維；3、被動、被控制，或被洞悉體驗；4、原發(fā)性妄想（包含妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬妄想；5、思維邏輯倒錯、病理性象征思維，或語詞新作。

精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第36頁如：認為他人開搖頭電風(fēng)扇是影射他立場不穩(wěn)，愛人拿雞蛋不小心滾下地是要他滾蛋（病理性象征思維）如：新華社社長，藝術(shù)家王某沒有想我，假如那樣死去，我生活比牛馬更悲慘，然而我們總是夸耀自己（思維松弛）如：病人腦內(nèi)突然涌現(xiàn)出大量異己奇怪念頭，病人對此也感莫名其妙，且不能控制（強制性思維）

精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第37頁特征性妄想

1、原發(fā)；2、內(nèi)容是荒謬；3、不受精神活動其它方面影響；精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第38頁如：窗前落下上幾片紙屑，病人突然意識到有些人在散發(fā)傳單害自己（原發(fā)性妄想）如：病人突然不愿吃東西，懷疑他人下毒害她，他人養(yǎng)鳥，也認為有意攪亂她好日子，吵得她休息不好，還和居委會串通一氣對付她（原發(fā)性妄想、被害妄想）

精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第39頁行為擔(dān)心狀態(tài)

擔(dān)心綜合征、怪異行為，或愚蠢行為興奮、擺姿勢，或蠟樣屈曲、違拗、緘默及木僵如：醫(yī)生叫患者抬起雙手以觀察是否有震顫,隨即叫患者放下雙手并問詢其它問題,然而患者繼續(xù)重復(fù)剛才動作，直至重復(fù)屢次后才開始回答下列問題（重復(fù)動作）如：用各種手勢亂作比劃，打自己頭，在床上翻滾或用被子蒙頭（怪異行為）精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第40頁陰性癥狀

顯著情感冷淡、顯著言語貧乏、顯著情感反應(yīng)遲鈍或不協(xié)調(diào)等

情感冷淡：對生活、學(xué)習(xí)要求減退、興趣興趣降低，病人情感體驗日益貧乏，對一切無動于衷，甚至對莫大悲傷和痛苦事件，病人表現(xiàn)冷淡無情，甚至情感倒錯；與心理原因無關(guān)，不是在器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)不是在情緒壓抑、情感低沉基礎(chǔ)上出現(xiàn)社會退縮狀態(tài)；精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第41頁當(dāng)談?wù)撜駣^人心事情時，患者卻很悲傷；在訴說自己遭受迫害妄想體驗時，患者卻津津樂道（情感倒錯）

病人極少與周圍人接觸，經(jīng)常獨自發(fā)笑，自言自語，忽而大哭（情感不協(xié)調(diào)）精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第42頁與軀體疾病伴發(fā)精神障礙判別

軀體疾病精神分裂癥精神病性癥狀存在、片斷存在、連續(xù)意識障礙存在無癥狀與軀體疾病關(guān)系共消長不相關(guān)人格完整不完整癥狀節(jié)律性晝輕夜重不顯著體格檢驗對應(yīng)體征無陽性體征試驗室檢驗對應(yīng)病理改變無陽性發(fā)覺預(yù)后好不好病因軀體疾病精神分裂癥精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第43頁與強迫癥判別

強迫癥：強迫觀念極期，相對抵制心理減弱，甚至病人也說他強迫觀念是必要。但窮思竭慮窮想內(nèi)容簡單、較少，伴有情緒焦慮、苦悶及迷惑感，分裂癥：早期或恢復(fù)期，往往有部分自知力，亦有部分批判力，這時表現(xiàn)為了解性妄想，有些類似于強迫觀念。但強制性思維及釋義妄想內(nèi)容荒謬、離奇、亂七八糟；自感好奇，對其想法有好感，甚至悶悶自樂，不愿外露，類同于內(nèi)向性思維，這是判別主要關(guān)鍵。整個精神活動及其與外界協(xié)調(diào)性差。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第44頁與人格解體神經(jīng)癥判別1、人格解體神經(jīng)癥貫通一直主流癥狀、關(guān)鍵癥狀是人格解體和（或）現(xiàn)實體驗解體；2、病人感到其感覺和（或）體驗分離、遙遠、不屬于自己、喪失等；3、病人也可對物、人和（或）周圍環(huán)境顯得不真實、遙遠、人工化、沒有色彩、沒有生命等；4、病人認可上述癥狀是主觀自發(fā)改變，不一樣被動體驗，不是外力或他人強加，有一定認識能力；5、社會退縮是情緒所致、羞恥所致，不一樣于情感淡摸；6、病改變直接收心理原因所影響；7、含有普通神經(jīng)癥特征，求治心較強；8、任何單一抗精神病藥治療是不會痊愈，甚至可加重其癥狀；9、長久存在面形丑陋、難看出眾五官等，又無其它精神病癥狀，整個精神活動協(xié)調(diào)統(tǒng)一。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第45頁與人格障礙判別1、18歲前往往有行為品行問題或障礙；2、可能存在心理、家庭或社會原因；3、起病時間極難詳細到月，說明是逐步發(fā)展而成；4、病史中很象妄想，但深入檢驗是情緒行為障礙表現(xiàn)；5、往往含有誘發(fā)出、不顧后果沖動行為；6、早期家眷、病人不認識，后期病人也感痛苦；7、多年后仍無經(jīng)典分裂癥癥狀；8、抗精神病藥是不能治愈；9、極少查到連續(xù)性幻覺和妄想，可出現(xiàn)狂妄性、偏執(zhí)、好訴訟性特征，但并非是原發(fā)性妄想。

精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第46頁與偏執(zhí)性精神障礙判別1、往往病前有心理社會原因為基礎(chǔ)；2、妄想是系統(tǒng)、固定、難以改變，與現(xiàn)實可能相關(guān)系；3、抗精神病藥往往是無效，不過現(xiàn)實環(huán)境改變后可減輕；4、常見被害、嫉妒、夸大、鐘情等妄想，如不了解真實，難以分辨真?zhèn)危?、整個精神活動及與外界環(huán)境較協(xié)調(diào)、統(tǒng)一，外表難以分辨其病態(tài)，不含有分裂特色。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第47頁與心境障礙判別1、急性躁狂發(fā)作發(fā)病較急，多在一周到達精神病狀態(tài)；2、雖有幻覺、妄想，但以情感障礙為主流、關(guān)鍵癥狀；3、情緒恐懼、不穩(wěn)、激惹，可繼發(fā)行為障礙，而精神分裂癥多為妄想、幻覺繼發(fā)行為沖動性；4、幻覺、妄想可能為一級癥狀，但多是偶發(fā)、一過性，并非是主流關(guān)鍵癥狀；5、情緒穩(wěn)定2周后，精神病癥狀完全消失；精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第48頁6、抑郁發(fā)作出現(xiàn)木僵時，也無肌張力增高、蠟樣屈曲；7、幻覺、妄想多與自責(zé)相關(guān)；8、只出現(xiàn)解體癥狀，極少出現(xiàn)虛無妄想和感知綜合障礙；9、抑郁發(fā)作社會退縮是抑郁情緒所致，并非是原發(fā)；10、精神病癥狀隨抑郁情緒改進而恢復(fù)，多不晚于2周；11、抗抑郁藥品治療可有效，抗精神病藥合并治療更有效；12、恢復(fù)后多不遺留人格改變。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第49頁與器質(zhì)性精神障礙判別1、重復(fù)檢驗已完全確定腦部或軀體疾?。?、含有顯著病情發(fā)展中出現(xiàn)精神癥狀，尤其出現(xiàn)意識障礙或癡呆；3、精神分裂癥患者和并腦部軀體病而引發(fā)精神癥狀改變，尤其出現(xiàn)紊亂性興奮、意識障礙等；4、有出現(xiàn)伴有錐體癥狀和體征木僵；5、病毒性腦炎病人，腦電圖和MRI常有顯著改變；6、經(jīng)治療器質(zhì)性疾病，待器質(zhì)性疾病好轉(zhuǎn)后，精神癥狀好轉(zhuǎn)和（或）原分裂癥狀又出現(xiàn)或加重。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第50頁精神分裂癥治療

精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第51頁全病程治療前驅(qū)期：加強癥狀早期識別，盡早采取藥品干預(yù)，降低治療延誤，防止過渡到急性期急性期：減輕急性癥狀（包含陽性及陰性癥狀），降低不良反應(yīng)，保留認知功效恢復(fù)期：降低不良反應(yīng)，提升依從性，降低復(fù)發(fā)率。改進認知功效，提升生活質(zhì)量精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第52頁藥品治療1、治療目標是促進患者全方面回歸社會，治療對象是患者本人，而不是癥狀；2、治療癥狀同時，防止可能損傷，保留和促進認知功效和社會功效恢復(fù)；3、病人對藥品體驗將強烈影響醫(yī)患關(guān)系，影響患者依從性；4、制訂長久治療方案，兼顧長久和短期利益；5、防止過分鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第53頁抗精神病藥品治療標準1、一旦確定診療，即開始藥品治療。依據(jù)臨床癥狀群選擇一個藥品，治療劑量6～8周決定效果。單一用藥。2、假如已達治療劑量仍無效者，酌情加量或考慮換用另一個化學(xué)結(jié)構(gòu)第二代抗精神病藥品或第一代抗精神病藥品，仍以單一用藥為主。治療應(yīng)個體化，因人而異。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第54頁3、經(jīng)上述治療療效仍不滿意者，考慮兩種藥品合并治療，以化學(xué)結(jié)構(gòu)不一樣、藥理作用不盡相同藥品聯(lián)用比較適當(dāng)；到達預(yù)期治療目標后仍以單一用藥為宜。4、從小劑量起始逐步加到有效推薦劑量，藥品滴定速度視藥品特征及患者特質(zhì)而定。維持劑量可酌情降低，并需足療程治療。5、主動認真定時評價療效以調(diào)整改療方案。認真觀察評定藥品不良反應(yīng)，并作主動處理。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第55頁換藥指征1、原治療療效不滿意：陽性癥狀未控制；陰性癥狀或其它癥狀連續(xù)存在；2、患者依從性好，但依然復(fù)發(fā)；3、不良反應(yīng)使患者不能耐受：EPS；抗膽堿能樣反應(yīng)；高催乳素血癥；其它特質(zhì)性不良反應(yīng)，如粒細胞缺乏癥或其它血象改變；肝功效損害；高熱綜合征等。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第56頁換藥注意問題1、療效不滿意：原藥應(yīng)進行足夠劑量、足長療程后給予評價，確需要換藥者宜采取適當(dāng)時機，緩減原藥，緩加新藥。2、不良反應(yīng)不能耐受者宜依據(jù)情況處理：如屬劑量依賴性不良反應(yīng)，應(yīng)首先降低劑量，對癥處理后再考慮換藥。如出現(xiàn)致死性或嚴重特質(zhì)性不良反應(yīng)，應(yīng)快速停藥，處理癥狀，觀察后再換藥。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第57頁3、重視換藥過程中出現(xiàn)問題:可能出現(xiàn)焦慮、癥狀復(fù)燃、撤藥反應(yīng)；用藥不妥：藥量不足或過多；療效空檔，即新藥還未起效，原藥藥效已消失；新藥療效不及原藥；新藥引發(fā)新不良反應(yīng)。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第58頁換藥方法1、驟停原藥換藥法：提議住院換藥，氯氮平不宜驟停。可能出現(xiàn)療效空檔致復(fù)發(fā)或撤藥綜合征。適適用于出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)時。2、驟停原藥加新藥：二藥重合短時間。氯氮平不宜驟減。可能出現(xiàn)療效空檔。適適用于有較嚴重EPS者。3、緩減原藥、緩加新藥：可降低撤藥反應(yīng)及癥狀復(fù)燃.但可能增加二藥適用引發(fā)不良反應(yīng)。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第59頁慣用藥品起始劑量及治療劑量精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第60頁精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第61頁精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第62頁抗精神病藥針劑

劑量轉(zhuǎn)換氟奮乃靜癸酸酯：12.5mg每2周肌注一次=口服8mg/d氟哌啶醇癸酸酯：100mg每4周肌注一次=口服10mg/d

精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第63頁急性期藥品治療標準

1、緩解主要癥狀：陽性癥狀、陰性癥狀、激越興奮、抑郁焦慮和認知功效減退，爭取最正確預(yù)后。2、為恢復(fù)社會功效、回歸社會作準備。3、預(yù)防自殺及預(yù)防危害社會沖動行為發(fā)生。4、將藥品治療帶來不良反應(yīng)降到最低程度。預(yù)防嚴重藥品不良反應(yīng)發(fā)生，如粒細胞缺乏癥、惡性綜合征、抗膽堿能意識障礙等。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第64頁恢復(fù)期(鞏固期)藥品治療標準1、預(yù)防已緩解癥狀重復(fù)；深入提升控制癥狀療效。2、促進恢復(fù)社會功效，回歸社會。3、控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強迫癥狀。4、預(yù)防自殺。5、控制和預(yù)防長久用藥帶來常見藥品不良反應(yīng)發(fā)生，如遲發(fā)性運動障礙、閉經(jīng)、溢乳、體重增加、糖脂代謝異常、心肝腎功效損害等。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第65頁維持期(康復(fù)期)藥品治療標準1、預(yù)防再一次疾病發(fā)作或預(yù)防原已比較穩(wěn)定病情惡化；深入緩解癥狀。2、提升藥品維持治療依從性。3、恢復(fù)社會功效，回歸社會。4、幫助患者及家眷應(yīng)對社會或軀體應(yīng)激。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第66頁治療策略

精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第67頁首發(fā)患者、復(fù)發(fā)患者、

急性發(fā)作患者治療1、早發(fā)覺、早治療；2、主動進行全病程治療；3、依據(jù)經(jīng)濟情況，盡可能選取療效確切、癥狀作用較為廣泛、不良反應(yīng)輕、便于長久治療抗精神病藥品；4、主動進行家庭教育，爭取家眷重視、配合對患者全程治療；5、對患者個體化心理治療、康復(fù)和職業(yè)訓(xùn)練。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第68頁急性期治療注意治療開始前需詳細問詢病史，進行體格、神經(jīng)系統(tǒng)及精神檢驗，試驗室檢驗（血尿常規(guī)、肝腎功效、血糖、血脂、EKG等），測量體重。作治療前評定。1、臨床癥狀鮮明，以陽性癥狀、激越?jīng)_動、認知功效受損為主要表現(xiàn)，采取主動強化性藥品治療，爭取緩解癥狀，預(yù)防病情不穩(wěn)定性；2、爭取擴大基本痊愈患者百分比；3、藥品治療按治療程序進行，療程最少4～6周；4、依據(jù)病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇治療場所；當(dāng)患者含有顯著危害社會安全和嚴重自殺、自傷行為時，經(jīng)過監(jiān)護人同意需緊急收住院主動治療；5、進行家庭教育和對患者進行心理治療。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第69頁幻覺妄想為主要臨床相急性期治療精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第70頁興奮、激越為主要臨床相急性期治療精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第71頁擔(dān)心癥狀群患者急性期治療精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第72頁陰性癥狀為主要表現(xiàn)患者治療精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第73頁陽性癥狀為主伴抑郁癥狀患者治療精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第74頁陽性癥狀為主伴有躁狂癥狀患者治療精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第75頁恢復(fù)期(鞏固期)治療1、仍以藥品治療為主；以原有效藥品、原有效劑量堅持繼續(xù)鞏固治療；療程最少3～6個月。2、治療場所可繼續(xù)住院結(jié)合試出院以適應(yīng)小區(qū)生活；或出院門診定時隨訪治療；或小區(qū)治療。3、同時配合家庭教育和對患者心理治療。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第76頁維持期治療1、依據(jù)個體及所用藥品情況，確定是否降低劑量，把握預(yù)防復(fù)發(fā)所需劑量；2、療效穩(wěn)定，無特殊不良反應(yīng)，盡可能不換用藥品；3、療程視患者個體情況而定，普通不少于2～5年，治療場所主要在門診隨訪和小區(qū)隨訪治療；4、加強對患者及家眷心理治療。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第77頁慢性期治療1、深入控制癥狀，提升療效?？刹扇Q藥、加量、合并治療方法。2、加強隨訪，方便隨時掌握病情改變，調(diào)整改療。3、治療場所能夠在門診、小區(qū)或醫(yī)院康復(fù)病房，或精神病康復(fù)基地。4、進行家庭教育。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第78頁難治性精神分裂癥1、過去5年對三種藥品劑量和療程適當(dāng)抗精神病藥品(三種中最少有兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)是不一樣)；2、足量足療程治療反應(yīng)不佳；3、不能耐受抗精神病藥品不良反應(yīng)；4、即使有充分維持治療或預(yù)防治療，病情依然復(fù)發(fā)或惡化患者。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第79頁難治性病人治療1、重新審定診療，深入了解患者既往用藥史，掌握相關(guān)影響原因，考慮用藥個體化，必要時監(jiān)測藥品血濃度；2、重新制訂治療方案，更換藥品，足量足療程治療。3、藥品治療按治療程序進行，療程普通不少于2～5年。精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第80頁難治性病人治療精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第81頁抗精神病藥不良反應(yīng)與處理精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第82頁抗精神病藥品不良反應(yīng)精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第83頁抗精神病藥不良反應(yīng)處理精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第84頁抗精神病藥品不良反應(yīng)處理精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第85頁抗精神病藥品所致糖脂代謝異常

腹型肥胖糖代謝異常脂代謝異常血壓升高行為干預(yù)：控制飲食和體重；加強鍛煉；改變生活方式內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，提出對應(yīng)治療提議換用致代謝綜合征（包含體重增加、高血糖、高血脂以及高血壓）影響較小藥品精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第86頁抗精神病藥品出現(xiàn)其它問題精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第87頁抗精神病藥品超量中毒精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第88頁電抽搐療法（ECT）

精神分裂癥識別和規(guī)范化治療第89頁ECT適應(yīng)證1、精神分裂癥急性