細菌性痢疾菌痢專家講座

細菌性痢疾

BacillaryDysentery四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心白浪細菌性痢疾菌痢第1頁2經(jīng)典廣告：瀉立停瀉立停立治拉肚一吃就停（趙本山早期廣告）細菌性痢疾菌痢第2頁3一、概念細菌性痢疾菌痢第3頁4細菌性痢疾（bacillarydysentery/shigellosis）：簡稱菌痢，是由志賀菌屬細菌引發(fā)腸道傳染病。臨床上以全身中毒癥狀、腹痛、腹瀉、里急后重和粘液膿血便為特征，嚴重者可出現(xiàn)感染性休克和/或中毒性腦病。我國法定乙類傳染病，夏秋季流行，發(fā)病與衛(wèi)生條件相關(guān)。報疫情細菌性痢疾菌痢第4頁5二、病原學(xué)細菌性痢疾菌痢第5頁6志賀菌屬，G-，無鞕毛，短桿菌。依據(jù)其抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)不一樣，分4群及43個血清型。我國以B群福氏志賀菌占首位歐美以D群宋內(nèi)菌主要流行不一樣菌群及血清型之間無交叉免疫，但有交叉抗藥性，易造成復(fù)發(fā)和重復(fù)感染。痢疾桿菌BacillusdysenteriaedysenterybacillusDysenterybacterium細菌性痢疾菌痢第6頁7福氏志賀菌純培養(yǎng)鏡下形態(tài)（革蘭染色）細菌性痢疾菌痢第7頁8福氏志賀菌（掃描電鏡x2400）細菌性痢疾菌痢第8頁9在普通培養(yǎng)基中生長良好在水果、蔬菜及腌菜中生存10日左右在陰暗潮濕及冰凍條件下可生存數(shù)周對各種消毒劑敏感普通消毒劑能將其殺滅細菌性痢疾菌痢第9頁10致病根本原因：人原因細菌原因年紀抵抗力菌型、毒力：福氏菌：易慢性化宋內(nèi)氏菌：不經(jīng)典發(fā)作志賀氏菌：毒力最強，病情嚴重細菌數(shù)量細菌性痢疾菌痢第10頁11三、流行病學(xué)細菌性痢疾菌痢第11頁12傳染源：菌痢病人及帶菌者傳輸路徑：消化道傳輸。流行季節(jié)可引發(fā)食物型或水型暴發(fā)流行易感性：人群普遍易感。感染后可取得一定免疫力，但短暫而不穩(wěn)定。病后免疫力：較差。不一樣菌群及血清型之間無交叉免疫，但有交叉抗藥性，易造成復(fù)發(fā)和重復(fù)感染。流行特征：整年散發(fā)、夏秋季多發(fā)。細菌性痢疾菌痢第12頁13四、發(fā)病機理細菌進入人體細菌侵襲力+產(chǎn)生腸毒素，使腸黏膜發(fā)生炎癥，小腸上皮細胞變性、壞死，伴有滲出。產(chǎn)生腹痛、腹瀉，膿血便。直腸括約肌受刺激而有里急后重感。內(nèi)毒素作用使人體產(chǎn)生全身中毒反應(yīng)。發(fā)燒、畏寒。甚至出現(xiàn)休克，腦水腫，腦疝。（假如人體抵抗力低下或病原菌數(shù)量多）細菌侵入結(jié)腸上皮細胞，經(jīng)基底膜進入固有層（極少侵入粘膜下層）細菌性痢疾菌痢第13頁14五、病了解剖：病變普通以乙狀結(jié)腸、直腸顯著重者累及整個結(jié)腸和回腸下段。細菌性痢疾菌痢第14頁15急性期：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，表面大量粘液膿血性滲出物，可與壞死腸粘膜上皮細胞融合形成灰白色假膜，脫落后出現(xiàn)潰瘍，病變僅限于固有層，絕少腸穿孔及大量出血。細菌性痢疾菌痢第15頁16慢性期：腸粘膜水腫、增厚、潰瘍不停形成和修復(fù)，引發(fā)息肉樣增生和疤痕形成，甚至造成腸腔狹窄。細菌性痢疾菌痢第16頁17中毒型菌痢：結(jié)腸病變很輕，僅充血水腫，少有潰瘍；全身病變很重，突出是全身微血管痙攣、通透性增加，大腦及腦干水腫，神經(jīng)細胞變性及點狀出血；腎小管上皮細胞變性壞死，腎上腺皮質(zhì)出血、萎縮。細菌性痢疾菌痢第17頁18六、臨床表現(xiàn)細菌性痢疾菌痢第18頁19本病起病較急，潛伏期短，1－2天，甚至數(shù)小時。痢疾志賀菌感染臨床表現(xiàn)較重；宋內(nèi)菌感染較輕；福氏菌感染介于二者之間但易轉(zhuǎn)為慢性?？煞譃閮深悾杭毙跃?、慢性菌痢細菌性痢疾菌痢第19頁201、急性菌痢：(1)普通型（經(jīng)典）：起病急，寒戰(zhàn)、高熱，繼之腹痛、腹瀉、里急后重，大便十余次至數(shù)十次/日，量少。初為稀水便，快速轉(zhuǎn)為粘液膿血便。左下腹壓痛及腸鳴音亢進。早期治療1周左右病情多恢復(fù)，少數(shù)遷延不愈轉(zhuǎn)為慢性。(2)輕型（不經(jīng)典）：全身毒血癥癥狀和腸道病癥輕，不發(fā)燒或低熱，腹瀉次數(shù)數(shù)次/日。稀水便有粘液無膿血，輕微腹痛，無顯著里急后重。3－7d痊愈，亦可轉(zhuǎn)為慢性。細菌性痢疾菌痢第20頁21(3)中毒型：以嚴重毒血癥狀、休克和（或）中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)。兒童多見。起病急驟，病勢兇險，高熱40℃以上，全身嚴重毒血癥狀，重復(fù)驚厥、嗜睡、昏迷、抽搐，可快速發(fā)生循環(huán)呼吸衰竭；腸道癥狀較輕甚至無癥狀，常需經(jīng)灌腸或肛拭取糞便檢驗才發(fā)覺異常。細菌性痢疾菌痢第21頁22（3.1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：感染性休克表現(xiàn)。精神萎糜、面色蒼白、皮膚花斑、四肢厥冷、脈搏細數(shù)、呼吸急促、血壓正常或偏低，眼底動脈痙攣。嚴重時出現(xiàn)紫紺、血壓下降甚至測不出，脈微難及，少尿、無尿及意識障礙。常見型。（3.2）腦型（呼吸衰竭型）：以腦癥狀為主。即腦缺氧、腦水腫、腦疝表現(xiàn)。猛烈頭痛、重復(fù)嘔吐、血壓偏高、煩躁不安、昏迷、抽搐、瞳孔不等大，對光反向遲鈍或消失，呼吸節(jié)律不齊甚至呼吸衰竭。病情嚴重、病死率高。（3.3）混合型：有以上兩種表現(xiàn)，最為兇險，MSOF.中毒性菌?。杭毦粤〖簿〉?2頁23細菌性痢疾菌痢第23頁24急性菌痢病程遷延2月未愈者。

可能原因:（1）急性期未及時診療

（2）抗菌治療不徹底

（3）耐藥株感染

（4）機體原有營養(yǎng)不良、免疫功效低下，或伴有慢性基礎(chǔ)病2、慢性菌?。杭毦粤〖簿〉?4頁25（1）慢性遷延型：長久重復(fù)腹痛、腹瀉，粘液膿血便，伴乏力、營養(yǎng)不良、貧血等。亦可腹瀉與便秘交替。（2）急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，因刺激原因（進食生冷、勞累或受涼）而誘發(fā)急性發(fā)作。腹痛、腹瀉、膿血便，但發(fā)燒及全身毒血癥狀不顯著。（3）慢性隱匿型：一年內(nèi)有急性菌痢史，臨床無顯著癥狀，大便培養(yǎng)陽性，乙狀結(jié)腸鏡檢有炎癥或潰瘍病變。細菌性痢疾菌痢第25頁26志賀氏菌敗血癥感染性休克溶血性貧血溶血尿毒綜合癥關(guān)節(jié)炎（急性期/恢復(fù)期出現(xiàn)，大關(guān)節(jié)滲出性炎癥）耳聾、失語、肢體癱瘓（腦型中毒性菌痢后遺癥）3、菌痢并發(fā)癥：細菌性痢疾菌痢第26頁27七、試驗室檢驗細菌性痢疾菌痢第27頁28血常規(guī)：急性期白細胞總數(shù)增高，10－20×109/L中性粒細胞亦增高。慢性期可貧血。電解質(zhì)、腎功糞便檢驗：（1）常規(guī)：粘液膿血便，無糞質(zhì)。鏡檢大量膿細胞、白細胞及紅細胞。找到吞噬細胞有利于診療。（2）培養(yǎng)：大便培養(yǎng)出痢疾桿菌是確診依據(jù)。同時做藥敏指導(dǎo)臨床合理選取抗菌藥品，防止耐藥產(chǎn)生。

應(yīng)用抗菌藥品前采樣，標本新鮮，取膿血部分，及時送檢，屢次送檢，以提升培養(yǎng)陽性率。細菌性痢疾菌痢第28頁29八、診療細菌性痢疾菌痢第29頁30急性菌?。?/p>

1、夏秋季

2、不潔飲食史／菌痢病人接觸史

3、急性期經(jīng)典臨床表現(xiàn)：發(fā)燒、腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便、左下腹壓痛。

4、大便常規(guī)及培養(yǎng)

慢性菌?。杭毙跃〔〕坛?月未愈。細菌性痢疾菌痢第30頁31中毒型菌痢：

1．夏秋季

2．兒童病人

3．高熱、驚厥、意識障礙甚至呼吸循環(huán)衰竭；胃腸道癥狀輕微或缺如

4．直腸拭子采便或生理鹽水灌腸送檢，發(fā)覺多數(shù)白細胞、膿細胞、紅細胞即可診療。

5.確診有賴大便培養(yǎng)。細菌性痢疾菌痢第31頁32九、判別診療細菌性痢疾菌痢第32頁331、急性菌痢與急性阿米巴痢疾判別

急性細菌性痢疾急性阿米巴痢疾病原志賀菌溶組織阿米巴原蟲流行病學(xué)散發(fā)或流行散發(fā)潛伏期1~7日數(shù)周至數(shù)月臨床表現(xiàn)起病急，多有發(fā)燒等毒血癥。腹痛、腹瀉較重，便次頻繁，里急后重顯著。左下腹壓痛顯著緩起，多無發(fā)燒。腹痛輕，便次少。里急后重不顯著。右下腹輕度壓痛糞便檢驗外觀多呈粘液膿血便，量少。鏡檢可見大量膿細胞、少許紅細胞及巨噬細胞。量多，呈暗紅色果醬樣，有特殊臭味。紅細胞多于白細胞，可見夏科雷登結(jié)晶，可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體。乙狀結(jié)腸鏡檢主要為腸粘膜彌漫性充血、水腫、淺表潰瘍散發(fā)性、潛形潰瘍，周圍紅暈，潰瘍間腸粘膜大多正常。細菌性痢疾菌痢第33頁342、急性菌痢與細菌性胃腸型食物中毒關(guān)鍵點急性菌痢細菌性胃腸型食物中毒病原及流行病學(xué)同食同病史胃腸道癥狀病原檢驗痢疾桿菌、夏秋季流行無多無惡心嘔吐等胃腸炎癥狀。腹痛、腹瀉、粘液膿血便，里急后重。左下腹壓痛大便培養(yǎng)沙門菌、變形桿菌、大腸桿菌，金葡菌，散發(fā)性普通有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉稀水便或膿血便。少見里急后重，中上腹、臍周壓痛多見嘔吐物、糞便及可疑食物中檢出同一病原菌細菌性痢疾菌痢第34頁35慢性菌痢應(yīng)同以下疾病相判別：1、慢性阿米巴痢疾：其判別關(guān)鍵點與急性期大致相同2、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎：此病患者普通情況較差，癥狀遷延不愈，抗生素治療無效。糞便培養(yǎng)屢次均無致病菌。腸粘膜出血點、質(zhì)脆，接觸易出血。鋇灌腸或全消化道鋇透檢驗，腸粘膜皺紋消失，晚期結(jié)腸袋消失，結(jié)腸變短，管腔狹窄為其特征。3、腸結(jié)核：多繼發(fā)于肺結(jié)核，痰抗酸染色或24小時痰濃集法可查見結(jié)核桿菌，腸道病變多在回盲部（故右下腹壓痛或捫及腫塊），鋇劑灌腸X線檢驗有利于診療。細菌性痢疾菌痢第35頁364、腸道菌群失調(diào)：因為濫用抗藥品或者廣譜抗藥品使用時間較長引發(fā)菌群失調(diào)。主要為腸道桿菌降低或消失，代之金葡萄、真菌及一些革蘭陰性菌或厭氧菌感染表現(xiàn)。腹瀉不愈，大便性狀可因病原不一樣而異。乳幼兒、年老體弱者多見。5、直腸癌、結(jié)腸癌：多見于中老年人，并發(fā)局部感染時酷似菌痢，需依據(jù)肛門直腸指診、腸鏡及腸粘膜活檢等伎倆確診。細菌性痢疾菌痢第36頁37慢性菌痢與結(jié)腸癌、直腸癌判別點關(guān)鍵點慢性菌痢結(jié)腸癌、直腸癌伴隨癥狀抗菌治療肛指檢驗鋇灌、乙狀結(jié)腸鏡檢大便培養(yǎng)可有貧血有效可有腫塊、質(zhì)軟息肉狀粘膜，增厚、水腫

多陽性貧血、進行性消瘦開始有效，久治無效菜花狀塊物菜花狀腫塊陰性細菌性痢疾菌痢第37頁38中毒性菌痢應(yīng)與以下病癥判別：1、高熱驚厥：多見嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且重復(fù)發(fā)作史，?？蓪ふ页霾∫蚣罢T發(fā)原因。一經(jīng)退熱處理后驚厥即隨之消退。2、中毒性肺炎：病前多有受涼史，多伴感染性休克，肺炎癥狀與體征出現(xiàn)較早，胸部X光片提醒肺部感染證據(jù)。無經(jīng)典腸道感染表現(xiàn)。糞便（肛試）檢驗無特殊發(fā)覺。3、流行性乙型腦炎（乙腦）：夏秋季節(jié)發(fā)生，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個過程，極重型亦需2～3天，出現(xiàn)較中毒性菌痢晚。糞便（肛試與灌腸）鏡檢無異常；細菌培養(yǎng)陰性。腦脊液檢驗呈病毒性腦膜炎改變；乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診療價值。細菌性痢疾菌痢第38頁394、腦型瘧疾：需與腦型毒痢相判別。來自疫區(qū)，結(jié)合發(fā)病季節(jié)，以間歇性突發(fā)性發(fā)冷、發(fā)燒、出汗后退熱臨床特征，血片或骨髓片中找到瘧原蟲可確診。5、脫水性休克：因頻繁吐瀉所致低血容量性休克。先有脫水，后發(fā)生休克。脫水一旦被糾正休克即隨之糾正。6、重度中暑：有高溫接觸史。肛溫超高熱，皮膚灼熱無汗，可伴抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但無定位體征。將患者移至陰涼通風(fēng)處，病情可快速緩解。外周血象、糞便與腦脊液檢驗無異常。細菌性痢疾菌痢第39頁40預(yù)后急性菌痢普通預(yù)后良好，發(fā)病后1周出現(xiàn)免疫力，2周左右可痊愈。少數(shù)患者可因治療不妥或不及時，或因體質(zhì)衰弱等原因，轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰蜻z有腸功效紊亂。中毒型菌痢病死率高。極少數(shù)危重患者因腦組織損傷嚴重，可發(fā)生中毒性腦病，與此同時遺不一樣程度神經(jīng)精神癥狀。細菌性痢疾菌痢第40頁41十、治療細菌性痢疾菌痢第41頁42（一）急性菌痢治療1．普通治療：消化道隔離，少渣易消化流質(zhì)半流質(zhì)飲食，確保水鹽電解質(zhì)平衡。

2．病原治療：近年來耐藥增加，呈多重耐藥，參考藥敏選藥。（1）喹酮類：首選，有較強殺菌作用，口服完全吸收，療效好、副作用輕，重癥靜脈給藥。（2）復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZTMP）：多數(shù)病人有效。（3）其它：口服甲硝唑、慶大等。3．對癥治療：高熱－物理降溫、退熱藥；腹痛－解痙藥；嚴重毒血癥－小劑量激素。細菌性痢疾菌痢第42頁43（二）慢性菌痢治療1．普通治療：生活規(guī)律、飲食得當(dāng)、適當(dāng)鍛煉、防止勞累，治療慢性基礎(chǔ)病。2．病原治療：（1）及時做病原菌分離無癥狀及藥敏，篩選有效抗菌藥品。（2）聯(lián)合兩種不一樣類型抗菌藥品，延長療程。（3）保留灌腸療法：0.5%卡那或0.3%黃連素或5%大蒜素?？杉有×科べ|(zhì)激素增加藥品滲透作用提升療效。3．對癥治療：隨訪大便常規(guī)，及時補充微生態(tài)制劑。細菌性痢疾菌痢第43頁44（三）中毒性菌痢治療1．普通治療：同急性菌痢。但因為病情改變快速，應(yīng)親密注意生命體征，加強護理。2．病原治療：選取喹諾酮類如左氧氟沙星或三代頭孢菌素類靜脈注射。病情顯著好轉(zhuǎn)后改口服。3．對癥治療（中毒性菌痢搶救）：

細菌性痢疾菌痢第44頁45（1）降溫鎮(zhèn)靜：因高熱易造成驚厥，加重腦缺氧、腦水腫，應(yīng)主動物理降溫，用退熱藥?？捎脕喍忒煼ǎ缺?、異丙嗪）；重復(fù)驚厥可用安定水合氯醛或苯巴比妥鈉。（2）休克型：抗休克治療：擴容、糾酸→擴管→強心→短期應(yīng)用皮質(zhì)激素。（3）腦型：20%甘露醇脫水降顱壓；擴管緩解腦血管痙攣；應(yīng)用激素；防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時氣管切開，呼吸機人工呼吸。細菌性痢疾菌痢第45頁46十一、預(yù)防管理好傳染源：早發(fā)覺、早隔離；早治療、徹底治療。切斷傳輸路徑：管好水源、食物和糞便、毀滅蒼蠅、注意個人衛(wèi)生。保護易感人群：痢疾菌苗療效普通不夠必定。近年來主要采取口服活菌苗。

細菌性痢疾菌痢第46頁試題共同