腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)專家講座

腎內(nèi)科PBLladeuxiemegroupe腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第1頁(yè)病例回顧王某某男性18歲住院號(hào)650197主訴：眼瞼水腫10余天，雙下肢水腫伴腹脹6天?，F(xiàn)病史：患者于入院10余天前無(wú)顯著誘因出現(xiàn)晨起雙側(cè)眼瞼水腫，水腫呈晨重暮輕，無(wú)眼瞼局部紅腫熱痛、視物含糊、結(jié)膜充血，不伴肉眼血尿、膿尿、泡沫尿，不伴尿頻、尿急、尿痛、雙側(cè)腎區(qū)脹痛，不伴納差、乏力，患者未給予重視。6天前患者出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，水腫由踝關(guān)節(jié)逐步蔓延至膝關(guān)節(jié)，伴腹脹，并自覺(jué)腹圍增加（詳細(xì)未測(cè)量），伴納差、進(jìn)食量降低至發(fā)病前1/2，不伴腹痛、惡心、反酸、噯氣、腹瀉、粘液膿血便，不伴活動(dòng)后心累、氣促，不伴性格改變，不伴發(fā)燒，不伴潮熱、盜汗。1天前患者晨起無(wú)顯著誘因出現(xiàn)嘔吐，為非噴射樣嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不伴其它消化系統(tǒng)癥狀，遂就診與重慶芳華醫(yī)院，腎功提醒：尿素氮10.02mmol/l，肌酐正常；血常規(guī)正常；尿常規(guī)提醒蛋白3+。胸腹部彩超提醒：腹腔及胸腔積液?，F(xiàn)患者為求深入診治，遂來(lái)我院，門(mén)診以“蛋白尿待查”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清楚，精神尚可，睡眠尚可，食欲減退，大便正常，小便如上所述，體重增加7.5kg。腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第2頁(yè)既往史：體健。個(gè)人史：出生于重慶、生長(zhǎng)于重慶，吸煙史2年，5-6支/天，偶飲酒，量少。否定疫區(qū)久居史，否定疫水接觸史。否定放射性食物藥品接觸史。入院查體：T36.2℃，P72次/分，R18次/分，BP138/82mmHg。神志清楚，呼吸平穩(wěn)，對(duì)答切題，口齒清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹，無(wú)瘀斑瘀點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙側(cè)眼瞼水腫。頸軟，無(wú)抵抗感，無(wú)頸靜脈充盈，氣管位置居中。胸廓外形正常，無(wú)肋間隙增寬，叩診雙肺呈清音，雙肺呼吸音清，雙下肺呼吸音減弱，未聞及干濕羅音。心界叩診無(wú)擴(kuò)大，心率72次/分，節(jié)律齊，無(wú)雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常。肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢重度凹陷性水腫。腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第3頁(yè)入院24小時(shí)內(nèi)輔助檢驗(yàn)：肝功：總蛋白44.4g/l，白蛋白17.3g/l，膽紅素正常、轉(zhuǎn)氨酶正常。血脂：甘油三酯2.59mmol/l，總膽固醇11.74mmol/l，高密度脂蛋白1.56mmol/l，低密度脂蛋白7.41mmol/l。尿常規(guī)：蛋白3+尿蛋白定量：4.52g/24小時(shí)。腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第4頁(yè)問(wèn)題回顧腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第5頁(yè)診療診療：腎病綜合征診療依據(jù)：大量蛋白尿：尿蛋白3+尿蛋白定量：4.52g/d＞3.5g/d低白蛋白血癥：血漿白蛋白17.3g/L＜30g/L水腫：眼瞼水腫10余天，雙下肢重度凹陷型水腫伴腹脹6天。不伴活動(dòng)后心累、氣促，心界叩診無(wú)擴(kuò)大，心率72次/分，節(jié)律齊，無(wú)雜音。。

腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第6頁(yè)胸廓外形正常，無(wú)肋間隙增寬，叩診雙肺呈清音，雙肺呼吸音清，雙下肺呼吸音減弱，未聞及干濕羅音。頸軟，無(wú)抵抗感，無(wú)頸靜脈充盈，氣管位置居中腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常。肝頸靜脈回流征陰性。高脂血癥：總膽固醇11.74mmol/L2.86-5.98mmol/L升高甘油三酯2.59mmol/L0.22-1.21mmol/L升高高密度脂蛋白1.56mmol/L0.9-2.19mmol/L正常低密度脂蛋白7.41mmol/L＜3.12mmol/L升高腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第7頁(yè)考慮病理類型：局灶節(jié)段性腎小球硬化？依據(jù)：年紀(jì)18歲性別男臨床表現(xiàn)腎病綜合征高血壓138/82mmHg腎功效衰竭尿素氮↑10.02mmol/LR：3.5-7.1mmol/L蛋白尿腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第8頁(yè)判別診療及檢驗(yàn)過(guò)敏性紫癜腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病繼發(fā)性腎病綜合癥原發(fā)性腎病綜合征腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第9頁(yè)1.過(guò)敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，常有經(jīng)典皮膚紫癜，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1-4周出現(xiàn)血尿或蛋白尿，經(jīng)典皮疹有利于判別；

而本例患者并未出現(xiàn)皮膚經(jīng)典皮疹、紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便。需做檢驗(yàn)：普通體格檢驗(yàn)即可。腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第10頁(yè)2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎：好發(fā)于青少年及中年女性，SLE表現(xiàn)為全身癥狀：1、各種熱型發(fā)燒2、皮膚黏膜表現(xiàn)（皮疹、蝴蝶斑、無(wú)顯著瘙癢）3、關(guān)節(jié)痛4、血液系統(tǒng)異常：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板降低5、眼部視盤(pán)水腫。6、腎臟表現(xiàn)與腎病綜合征相同。易誤診狼瘡性腎炎，需做檢驗(yàn)：血液免疫學(xué)檢驗(yàn)（ANA抗體、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體）。腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第11頁(yè)3.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：多見(jiàn)于兒童及青少年，臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿或者腎病綜合征，常見(jiàn)病理類型為膜性腎病。

需做檢驗(yàn)：1、血液免疫學(xué)檢驗(yàn)（血清HBV抗原陽(yáng)性）2、病理學(xué)檢驗(yàn)（腎活檢）：腎活檢切片找到HBV抗原。腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第12頁(yè)4.糖尿病腎病：好發(fā)于中老年，常見(jiàn)于病程以上糖尿病患者。早期可發(fā)覺(jué)尿微量白蛋白排出增加，以后逐步發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合癥。需做檢驗(yàn)：普通問(wèn)診：糖尿病病史及特征性眼底改變。腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第13頁(yè)5.腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，有全身癥狀表現(xiàn)（心、腎、消化道、皮膚、神經(jīng)）；

需做檢驗(yàn)：病理學(xué)檢驗(yàn)（腎臟活檢確診）。腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第14頁(yè)6.骨髓瘤性腎?。汉冒l(fā)于中老年男性，患者可有多發(fā)性骨髓瘤特征性臨床表現(xiàn)（骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽(yáng)性，骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生（占有核細(xì)胞15%以上），并伴有質(zhì)改變）。多發(fā)性骨髓瘤累及腎小球時(shí)可出現(xiàn)NS。

需做檢驗(yàn)：血液檢驗(yàn)（骨髓象、血清單株球蛋白、本周蛋白）。腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第15頁(yè)原發(fā)性腎病綜合征相互判別：1、局灶節(jié)段性腎小球硬化2、微小病變型腎病3、系膜增生性腎小球腎炎4、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第16頁(yè)檢驗(yàn)光鏡下電鏡下免疫熒光檢驗(yàn)局灶節(jié)段性腎小球硬化病變呈局灶、節(jié)段分布：1、節(jié)段硬化（系膜基質(zhì)增多、毛細(xì)血管閉塞、球囊粘連等）1、節(jié)段硬化（系膜基質(zhì)增多、毛細(xì)血管閉塞、球囊粘連等）2、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合、基底膜塌陷、系膜基質(zhì)增多、電子致密物沉積IgM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積和C3在腎小球受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積微小病變型腎病腎小球基本正常,近曲小管上皮細(xì)胞可見(jiàn)脂肪變性,近曲小管上皮細(xì)胞可見(jiàn)脂肪變性廣泛腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合陰性系膜增生性腎小球腎炎腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生系膜增生，在系膜區(qū)可見(jiàn)到電子致密物IgA沉積或IgG沉積沉積或IgG沉積系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎毛細(xì)血管袢“雙軌征”：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，插入腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見(jiàn)電子致密物沉積IgG和C3呈顆粒狀系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁沉積和C3呈顆粒狀系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁沉積腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第17頁(yè)診療方案GS治療標(biāo)準(zhǔn)是:

(1)主動(dòng)對(duì)癥治療包含抗凝、抗血栓形成、降血壓、降血脂、降蛋白尿、營(yíng)養(yǎng)維護(hù)與支持療法;(2)保護(hù)腎功效:預(yù)防或延緩腎功效損害.減慢病情進(jìn)展;(3)防治并發(fā)癥:包含感染、血栓栓塞性并發(fā)癥、水電解質(zhì)及酸堿代謝異常、藥品治療不良反應(yīng)等;(4)病情重復(fù)發(fā)作腎病綜合征患者，能夠考慮聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥品治療。腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第18頁(yè)診療辦法（一）普通治療（二）對(duì)癥治療（三）主要治療（抑制免疫與炎癥反應(yīng)）（四）預(yù)防并發(fā)癥腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第19頁(yè)（一）普通治療凡有嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、普通情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)支持：給予正常量0.8～1.0g/（kg·d）優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸動(dòng)物蛋白為主）飲食。熱量要確保充分，每日每千克體重不應(yīng)少于30～35kcal。（糾正低蛋白血癥）為減輕高脂血癥，應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂）飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚(yú)油）及富含可溶性纖維（如豆類）飲食。（糾正高脂血癥）低鹽飲食腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第20頁(yè)（二）對(duì)癥治療1.利尿消腫2.降低尿蛋白3降血脂腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第21頁(yè)利尿消腫標(biāo)準(zhǔn)是不宜過(guò)快過(guò)猛，以免造成血容量不足、加重血液高凝傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。袢利尿劑主要作用于髓攀升支，對(duì)鈉、氯、鉀沖吸收含有強(qiáng)抑制作用。慣用呋塞米（速尿）20~120mg/d或布美他尼（丁尿胺）1~5mg/d滲透性利尿劑（輔助使用）經(jīng)過(guò)一過(guò)性提升血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血。另外，它們又經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，造成腎小管內(nèi)液高滲狀態(tài)，降低水、鈉重吸收而利尿。慣用不含鈉右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血漿（706代血漿）（分子量均為2.5～4.5萬(wàn)）靜脈點(diǎn)滴。（噻嗪類利尿劑不適合用于有腎損傷水腫，保鉀利尿劑含有醛固酮依賴性，在無(wú)醛固酮升高時(shí)作用不顯著）腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第22頁(yè)降低尿蛋白連續(xù)性大量蛋白尿本身可造成腎小球高濾過(guò)、加重腎小管-間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化，是影響腎小球病預(yù)后主要原因。已證實(shí)降低尿蛋白能夠有效延緩腎功效惡化。血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），除可有效控制高血壓外，均可經(jīng)過(guò)降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基底膜對(duì)大分子通透性，有不依賴于降低全身血壓降低尿蛋白作用，所用劑量普通應(yīng)比常規(guī)降壓劑量大，才能取得良好療效。腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第23頁(yè)降血脂降脂藥品不但能夠降低高脂血癥所造成動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)性，而且還可減輕高脂血癥所致腎小球損害?？蛇x取他汀類（辛伐他汀，洛伐他汀等）和貝特類（苯扎貝特）腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第24頁(yè)（三）主要治療（抑制免疫與炎癥反應(yīng)）1.糖皮質(zhì)激素治療2.細(xì)胞毒性藥品3.免疫抑制劑4中醫(yī)藥治療5其它治療腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第25頁(yè)1.糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素（下面簡(jiǎn)稱激素）用于腎臟疾病，主要是其抗炎作用。它能減輕急性炎癥時(shí)滲出，穩(wěn)定溶酶體膜，降低纖維蛋白從容，降低毛細(xì)血管通透性而降低尿蛋白漏出；另外，尚可抑制慢性炎癥中增生反應(yīng)，降低成纖維細(xì)胞活性，減輕組織修復(fù)所致纖維化。糖皮質(zhì)激素對(duì)疾病療效反應(yīng)在很大程度上取決于其病理類型，微小病變療效最為快速和必定。使用標(biāo)準(zhǔn)和方案普通是：①起始足量：慣用藥品為潑尼松，口服8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)至12周；②遲緩減藥；足量治療后每2～3周減原用量10%，當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)癥狀易重復(fù)，應(yīng)愈加遲緩減量；③長(zhǎng)久維持：最終以最小有效劑量再維持?jǐn)?shù)月至六個(gè)月。激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素副作用。水腫嚴(yán)重、有肝功效損害或潑尼松療效不佳時(shí)，可更換為潑尼松龍口服或靜脈滴注。腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第26頁(yè)2.細(xì)胞毒性藥品激素治療無(wú)效，或激素依賴型或重復(fù)發(fā)作型，能夠細(xì)胞毒藥品幫助治療。因?yàn)檫@類藥品多有性腺毒性、肝臟損傷及大劑量可誘發(fā)腫瘤危險(xiǎn)，所以，在用藥指征及療程上應(yīng)慎重掌握。當(dāng)前這類藥品中，環(huán)磷酰胺（CTX）和苯丁酸氮介（CB1348）臨床應(yīng)用較多。腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第27頁(yè)3.免疫抑制劑當(dāng)前臨床上慣用免疫抑制劑有環(huán)孢霉素A、他克莫司（FK506）、麥考酚嗎乙酯和來(lái)氟米特等。部分患者因?qū)μ瞧べ|(zhì)激素相對(duì)禁忌或不能耐受（如未控制糖尿病、精神原因、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松），及部分患者不愿接收糖皮質(zhì)激素治療方案或存在禁忌證患者，可單獨(dú)應(yīng)用免疫抑制劑治療（包含作為初始方案）一些病理類型腎病綜合征，如局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、微小病變型腎病等。

腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第28頁(yè)4中醫(yī)藥治療單純中醫(yī)藥治療療效出現(xiàn)遲緩，普通主張與激素及細(xì)胞毒藥品聯(lián)合應(yīng)用。1）辯證治療脾腎兩虛，可給予健脾補(bǔ)腎利水方劑。2）拮抗激素及細(xì)胞毒藥品副作用3）雷公藤總苷腎內(nèi)科PBL專題知識(shí)第29頁(yè)5其它治療除了激素核細(xì)胞毒藥品外，治療還包含：尋找并去除潛在感染病灶，主動(dòng)有效控制高血壓（首選血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管擔(dān)