內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七

心臟瓣膜病鄭州大學(xué)第一從屬醫(yī)院心內(nèi)科何飛1內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第1頁(yè)2內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第2頁(yè)概述指心臟瓣膜結(jié)構(gòu)和功效異常造成瓣膜狹窄或關(guān)閉不全病因：風(fēng)心病最多見(jiàn)，黏液樣變性及老年瓣膜鈣化退行性改變也增多風(fēng)心病最常累及二尖瓣，其次主動(dòng)脈瓣老年退行性瓣膜病最常累及主動(dòng)脈瓣，其次二尖瓣3內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第3頁(yè)二尖瓣狹窄(mitralstenosis,MS)4內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第4頁(yè)最常見(jiàn)原因：風(fēng)濕熱女性患者占2/3男/女1：2風(fēng)濕熱Etiology95%5%5內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第5頁(yè)二尖瓣狹窄（病理）瓣膜交界處融合(30%)瓣膜游離緣融合(15%)腱索融合(10%)以上共同作用

(45%)風(fēng)濕熱二尖瓣開(kāi)放受限二尖瓣狹窄左房擴(kuò)大房顫、血栓形成6內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第6頁(yè)NormalMS7內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第7頁(yè)二尖瓣狹窄（病理生理）

二尖瓣狹窄分級(jí)成人二尖瓣口面積4.0-6.0c㎡輕度二尖瓣狹窄1.5-2.0c㎡中度二尖瓣狹窄1.0-1.5c㎡重度二尖瓣狹窄<1.0c㎡8內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第8頁(yè)二尖瓣狹窄（病理生理）左房壓力肺循環(huán)壓力右室壓力LVRVRALAPALung9內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第9頁(yè)左心房壓升高、被動(dòng)后向傳遞肺小動(dòng)脈收縮（功效性）肺血管床閉塞（器質(zhì)性）PathophysilogyMS患者肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生機(jī)制10內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第10頁(yè)臨床表現(xiàn)（癥狀）瓣口面積<1.5cm2（中度狹窄）才出現(xiàn)癥狀呼吸困難：最常見(jiàn)最早期癥狀咳嗽：干咳或泡沫痰咯血：大咯血：支氣管靜脈破裂出血

痰中帶血

粉紅色泡沫樣痰：急性肺水腫

膠凍樣痰：肺梗死血栓栓塞其它癥狀：聲嘶、吞咽困難、消化道癥狀、胸痛

11內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第11頁(yè)二尖瓣狹窄呼吸困難表現(xiàn)形式

勞力性呼吸困難靜息時(shí)呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫臨床表現(xiàn)（癥狀）12內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第12頁(yè)臨床表現(xiàn)(體征)心臟外體征:二尖瓣面容，雙顴紺紅二尖瓣狹窄本身心臟體征肺動(dòng)脈高壓和右室擴(kuò)大心臟體征二尖瓣面容13內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第13頁(yè)二尖瓣狹窄心臟體征S1亢進(jìn)、有開(kāi)瓣音：瓣膜彈性好S1低鈍、無(wú)開(kāi)瓣音：瓣膜彈性差心尖部舒張中晚期低調(diào)隆隆樣雜音，局限、不傳導(dǎo)，可伴舒張期震顫雜音在左側(cè)臥位、呼氣末、運(yùn)動(dòng)后顯著，竇律時(shí)舒張晚期加強(qiáng)臨床表現(xiàn)(體征)14內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第14頁(yè)肺動(dòng)脈高壓和右室擴(kuò)大心臟體征

P2亢進(jìn)、分裂GrahamSteel雜音三尖瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音臨床表現(xiàn)(體征)15內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第15頁(yè)GrahamSteel雜音二尖瓣狹窄發(fā)展至肺動(dòng)脈高壓階段時(shí)，肺動(dòng)脈擴(kuò)張引發(fā)相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙谶f減型高調(diào)嘆氣樣雜音，稱GrahamSteel雜音16內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第16頁(yè)胸部X線：左房大、肺淤血、右室大心電圖：“二尖瓣型P波”、右室大超聲心動(dòng)圖：確診MS可靠方法試驗(yàn)室檢驗(yàn)17內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第17頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)（X線檢驗(yàn)）左房增大右室增大主動(dòng)脈結(jié)縮小肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺淤血間質(zhì)肺水腫18內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第18頁(yè)19內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第19頁(yè)心電圖二尖瓣型P波QRS波群示電軸右偏和右室肥厚20內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第20頁(yè)心臟M 超模式圖前葉后葉21內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第21頁(yè)M超：正常二尖瓣運(yùn)動(dòng)前葉后葉22內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第22頁(yè)城墻樣改變M型超聲EF斜率降低，A峰消失23內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第23頁(yè)城墻樣改變M型超聲24內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第24頁(yè)MS二維超聲前葉圓拱狀瓣葉增厚粘連、瓣口縮小25內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第25頁(yè)MS經(jīng)食管超聲左心耳血栓26內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第26頁(yè)診斷心尖部舒張期隆隆樣雜音X線/心電圖示左心房增大超聲心動(dòng)圖特征確診二尖瓣狹窄27內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第27頁(yè)判別診療

與能引發(fā)舒張期隆隆樣雜音疾病判別：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AustinFlint雜音)左房黏液瘤：雜音隨體位改變二尖瓣口血流增加：嚴(yán)重二尖瓣返流、大量左向右分流先心病及甲亢、貧血引發(fā)相對(duì)性二尖瓣狹窄28內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第28頁(yè)并發(fā)癥心房顫動(dòng)：相對(duì)早期常見(jiàn)并發(fā)癥急性肺水腫：嚴(yán)重并發(fā)癥可能致死血栓栓塞：20%發(fā)生體循環(huán)栓塞右心衰竭：晚期常見(jiàn)并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎：較少見(jiàn)肺部感染：常見(jiàn)

29內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第29頁(yè)治療普通治療并發(fā)癥處理介入和手術(shù)治療30內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第30頁(yè)治療（普通治療）抗風(fēng)濕熱治療：芐星青霉素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無(wú)癥狀：防止猛烈體力活動(dòng)，定時(shí)復(fù)查呼吸困難：限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，防止和控制誘發(fā)急性肺水腫原因31內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第31頁(yè)治療（并發(fā)癥處理）大咳血：坐位、鎮(zhèn)靜、利尿急性肺水腫—處理與急性左心衰所致相同注意：1.血管擴(kuò)張劑選取硝酸酯類，防止使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑；2.洋地黃僅用于二尖瓣狹窄伴房顫及快速心室率者，竇律無(wú)益右心衰：限制鈉鹽攝入，利尿劑32內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第32頁(yè)治療（并發(fā)癥房顫處理）急性發(fā)作伴快心室率血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：藥品控制心室率血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：同時(shí)直流電復(fù)律慢性房顫復(fù)律：病程<1年，左房直徑＜60mm，無(wú)竇房結(jié)或房室結(jié)功效障礙者預(yù)防栓塞：華法林INR2.5-3.033內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第33頁(yè)介入和手術(shù)治療

經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù):單純MS首選閉式分流術(shù)：已被經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)取代直視分離術(shù):嚴(yán)重鈣化累及腱索和乳頭肌,左房有血栓瓣膜置換術(shù):嚴(yán)重瓣葉或瓣下結(jié)構(gòu)鈣化合并二尖瓣關(guān)閉不全34內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第34頁(yè)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)35內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第35頁(yè)ABCD經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)36內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第36頁(yè)直視分離37內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第37頁(yè)瓣膜置換38內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第38頁(yè)二尖瓣關(guān)閉不全mitralincompetence(mitralregurgitation,MR)39內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第39頁(yè)二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉所依賴二尖瓣裝置瓣葉瓣環(huán)腱索乳頭肌左室結(jié)構(gòu)和功效40內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第40頁(yè)病因病理急性腱索斷裂感染性心內(nèi)膜炎急性心肌梗死人工瓣膜損壞創(chuàng)傷

41內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第41頁(yè)慢性風(fēng)心?。赫既坎∫?/3二尖瓣脫垂冠心?。汉笕~多見(jiàn)二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化：退行性變左室腔擴(kuò)大梗阻性肥厚型心肌病先天畸形：二尖瓣前葉裂結(jié)締組織病病因病理42內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第42頁(yè)二尖瓣關(guān)閉不全（病理生理）急性

二尖瓣返流→左室、左房前負(fù)荷↑→左心室舒張末壓↑→出現(xiàn)肺淤血、肺水腫。

↘造成心排量下降慢性

左心室前負(fù)荷↑→左心室舒張末期容量↑→（代償期）心博量↑，射血分?jǐn)?shù)正常（失代償期）左心衰竭→肺淤血，肺動(dòng)脈高壓→右心衰竭43內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第43頁(yè)臨床表現(xiàn)（癥狀）急性MR輕度：輕度勞力性呼吸困難嚴(yán)重：左心衰、肺水腫、休克慢性MR輕度：可終生無(wú)癥狀嚴(yán)重：疲乏無(wú)力突出，呼吸困難，右心衰44內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第44頁(yè)慢性MR

心臟增大顯著

S1↓，可聞及病理性S3、S4，

心尖部全收縮期高調(diào)、一貫型雜音經(jīng)典二尖瓣脫垂：喀喇音+收縮晚期雜音腱索斷裂：呈海鷗鳴或樂(lè)音性前葉關(guān)閉不全(風(fēng)心?。鹤笠赶录白蠹珉螀^(qū)傳導(dǎo)后葉關(guān)閉不全：心底部傳導(dǎo)臨床表現(xiàn)（體征）45內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第45頁(yè)二尖瓣關(guān)閉不全全收縮期雜音在心尖區(qū)顯著，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)臨床表現(xiàn)46內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第46頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)（X線檢驗(yàn)）急性：心影多正常肺淤血及肺水腫慢性：左房左室增大肺淤血及肺水腫47內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第47頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)（超聲心動(dòng)圖）M超和二維超聲不能確定關(guān)閉不全彩色Doppler敏感性幾乎可達(dá)100%左房?jī)?nèi)最大返流束面積：<4cm2輕度，4-8cm2中度，>8cm2重度48內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第48頁(yè)診斷急性MR慢性MR病史+癥狀+雜音X線顯著肺淤血超聲心動(dòng)圖確診心尖部經(jīng)典雜音X線左房、左室增大超聲心動(dòng)圖確診49內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第49頁(yè)治療急性治療目標(biāo)：降低肺靜脈壓、增加心排血量緩解癥狀：硝普鈉、利尿劑糾正病因：常需手術(shù)50內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第50頁(yè)治療慢性預(yù)防：風(fēng)濕熱及感染性心內(nèi)膜炎無(wú)癥狀及心功效正常：不處理、隨訪心衰處理：限鹽，利尿劑、洋地黃、ACEI、β受體拮抗劑房顫處理：長(zhǎng)久抗凝，同二尖瓣狹窄外科治療：二尖瓣修補(bǔ)術(shù)、二尖瓣置換術(shù)

51內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第51頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄

aorticstenosis

52內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第52頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄（病因和病理）風(fēng)心病：幾乎無(wú)單純風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄，常合并關(guān)閉不全和二尖瓣病變先天性畸形：最常見(jiàn)為二葉瓣畸形老年主動(dòng)脈瓣鈣化提醒：65歲以下成人單純主動(dòng)脈瓣狹窄多考慮病因265歲以上老人單純主動(dòng)脈瓣狹窄多考慮病因353內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第53頁(yè)先天性二葉瓣畸形54內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第54頁(yè)主動(dòng)脈瓣鈣化55內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第55頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄（病理生理）

成人主動(dòng)脈瓣口3-4cm2，瓣口≤1.0cm2時(shí)，左心室收縮壓升高，跨瓣壓差顯著

代償期

主動(dòng)脈瓣狹窄→室壁向心性肥厚→左心室舒張末壓↑→左房后負(fù)荷↑→左房代償性肥厚失代償期

室壁應(yīng)力↑→心肌缺血、纖維化→左室衰竭→左房衰竭→全心衰竭

56內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第56頁(yè)臨床表現(xiàn)(癥狀)經(jīng)典主動(dòng)脈瓣狹窄三聯(lián)征：呼吸困難95%心絞痛60%暈厥或靠近暈厥1/357內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第57頁(yè)S1正常，S2減弱或消失雜音：胸骨右緣第1、2肋間，收縮早中期粗糙響亮噴射性，向頸部傳導(dǎo)細(xì)遲脈、左室擴(kuò)大、心尖博動(dòng)有力臨床表現(xiàn)(體征)58內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第58頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)胸部X線心電圖超聲心動(dòng)圖：主要確診伎倆59內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第59頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)（X線檢驗(yàn)）左室增大主動(dòng)脈瓣鈣化晚期肺淤血60內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第60頁(yè)超聲心動(dòng)圖M型：缺乏敏感性及特異性二維：確定瓣葉數(shù)目、大小、厚度、活動(dòng)度連續(xù)多普勒：計(jì)算跨瓣壓差和瓣口面積

61內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第61頁(yè)診斷

經(jīng)典雜音+超聲心動(dòng)圖病因診療主動(dòng)脈瓣狹窄+關(guān)閉不全/二尖瓣病變：風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄<65歲：先天性單純主動(dòng)脈瓣狹窄>65歲：退行性老年鈣化性病變62內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第62頁(yè)治療內(nèi)科治療外科治療（主要方法）經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)臨床應(yīng)用范圍局限，主要針對(duì)不宜手術(shù)患者，以助改進(jìn)癥狀63內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第63頁(yè)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無(wú)癥狀定時(shí)復(fù)查心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律心力衰竭：慎用利尿劑、禁用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑內(nèi)科治療64內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第64頁(yè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

aorticincomptetence65內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第65頁(yè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（病因和病理）

急性：感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、外傷、人工瓣膜破裂慢性：主動(dòng)脈瓣疾病：風(fēng)濕病為主要原因主動(dòng)脈根部擴(kuò)張66內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第66頁(yè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（病理生理）急性左室前負(fù)荷↑→左室舒張末壓急劇↑→左房壓↑急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全→心博量下降慢性慢性容量負(fù)荷↑→左室舒張末期容量↑→總心博量↑左室能充分?jǐn)U張→左室舒張末壓增加速度慢離心性肥厚使左室壁厚度與心腔半徑百分比不變周圍阻力降低和心率增加→返流減輕67內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第67頁(yè)臨床表現(xiàn)（癥狀）急性：輕者，無(wú)癥狀；重者，出現(xiàn)急性左心衰慢性：多年無(wú)癥狀?？捎行募?、心前區(qū)不適、頭頸部強(qiáng)烈搏動(dòng)感。晚期，左心衰多見(jiàn)68內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第68頁(yè)急性：竇速常見(jiàn)，S1↓、S2↑，S3常見(jiàn)。主動(dòng)脈瓣舒張期雜音較慢性調(diào)低慢性：周圍血管征（+）心臟擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)向左下移位S1↓雜音：主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)舒張?jiān)缙诟哒{(diào)遞減型嘆氣樣雜音。Austin—Flint雜音臨床表現(xiàn)（體征）69內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第69頁(yè)臨床表現(xiàn)（體征）周圍血管征（+）隨心臟搏動(dòng)點(diǎn)頭征（DeMusset征）股動(dòng)脈槍擊音（Traube征）股動(dòng)脈雙期雜音（Duroziez征）毛細(xì)血管搏動(dòng)征（Quincke征）水沖脈70內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病七第70頁(yè)Austin-Flint雜音嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心尖部所聞及舒張中晚期柔和低調(diào)隆隆樣雜音判別點(diǎn)：Austin-Flint雜音不伴有開(kāi)瓣音、S1亢進(jìn)和心尖區(qū)舒張期震顫?rùn)C(jī)制：重