血透通路內(nèi)瘺相關(guān)

血透通路內(nèi)瘺相關(guān)第1頁(yè)/共44頁(yè)理想的血管通道能保證血流量達(dá)到200-300mL/min，以確保有效透析能反復(fù)和長(zhǎng)期使用，且與透析器連結(jié)和分離簡(jiǎn)便安全，不易脫節(jié)合并癥(感染、血栓)少，對(duì)病人心臟負(fù)擔(dān)輕對(duì)病人日常生活影響小第2頁(yè)/共44頁(yè)適應(yīng)證?GFR＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L)?老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)第3頁(yè)/共44頁(yè)第4頁(yè)/共44頁(yè)絕對(duì)禁忌證四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流患者前臂ALLEN試驗(yàn)陽(yáng)性，禁止行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端端吻合第5頁(yè)/共44頁(yè)禁忌證（1）預(yù)期患者存活時(shí)間短于3個(gè)月（2）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血壓患者（3）手術(shù)部位存在感染（4）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管第6頁(yè)/共44頁(yè)第7頁(yè)/共44頁(yè)術(shù)者資質(zhì)和手術(shù)環(huán)境（1）術(shù)者資質(zhì)：經(jīng)過(guò)相關(guān)?？婆嘤?xùn)、達(dá)到熟練操作的醫(yī)生才可獨(dú)立實(shí)施手術(shù)（2）手術(shù)環(huán)境：手術(shù)需在符合衛(wèi)生管理部門要求的手術(shù)室中進(jìn)行第8頁(yè)/共44頁(yè)術(shù)后處理:功能檢查術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音術(shù)后早期應(yīng)多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時(shí)處理適當(dāng)抬高內(nèi)瘺術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫注意包扎敷料時(shí)不加壓力第9頁(yè)/共44頁(yè)術(shù)后處理每3日換藥1次，10～14天拆線注意身體姿勢(shì)及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗(yàn)手術(shù)側(cè)禁止測(cè)量血壓，術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶術(shù)后24小時(shí)術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成第10頁(yè)/共44頁(yè)促使內(nèi)瘺盡快“成熟”術(shù)后1周每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3～5min術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1～2min，每天可重復(fù)10～20次第11頁(yè)/共44頁(yè)第12頁(yè)/共44頁(yè)內(nèi)瘺使用內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再開始穿刺若術(shù)后8周靜脈還沒有充分?jǐn)U張，血流量＜600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術(shù)因素），則為內(nèi)瘺成熟不良或發(fā)育不全術(shù)后3個(gè)月尚未成熟，則認(rèn)為內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺第13頁(yè)/共44頁(yè)穿刺血管的選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺初次穿刺時(shí)，首先要觀察內(nèi)瘺血管走向，以觸摸來(lái)感受所穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢通暢的內(nèi)瘺觸診時(shí)有較明顯的震顫及搏動(dòng)，聽診時(shí)能聽到動(dòng)脈分流產(chǎn)生的粗糙吹風(fēng)樣血管雜音第14頁(yè)/共44頁(yè)穿刺順序與方法有計(jì)劃:一般從內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠(yuǎn)心端，如此反復(fù)不要輕易在吻合口附近穿刺和定點(diǎn)穿刺穿刺針選擇使用的最初階段，建議使用小號(hào)（17G或16G）穿刺針，并采用較低的血流量（200～250ml/min使用3～5次后，再選用較粗的穿刺針（16G或15G），并在患者耐受的情況下，盡量提高血流量（250～350ml/min）第15頁(yè)/共44頁(yè)穿刺方法及技巧穿刺前檢查：通過(guò)望、觸、聽檢查內(nèi)瘺情況內(nèi)瘺有感染、血腫、瘀血等因素就暫時(shí)不用，經(jīng)處理愈合后再使用對(duì)新瘺患者要了解其手術(shù)時(shí)間，血管擴(kuò)張情況等因素第16頁(yè)/共44頁(yè)穿刺方法及技巧選擇動(dòng)-靜脈進(jìn)針點(diǎn)：穿刺動(dòng)脈點(diǎn)離吻合口5厘米左右，原則上靜脈穿刺點(diǎn)不在內(nèi)瘺上在同一內(nèi)瘺上靜脈點(diǎn)盡量離開動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，一般至少距離8-10厘米選紐扣式、區(qū)域式第17頁(yè)/共44頁(yè)穿刺方法及技巧進(jìn)針角度要求:根據(jù)病人內(nèi)瘺情況不同，進(jìn)針角度有所不同。一般進(jìn)針度角20-40第18頁(yè)/共44頁(yè)并發(fā)癥與處理血栓感染血管狹窄血管瘤、靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性動(dòng)脈瘤心力衰竭腫脹手綜合征竊血綜合征第19頁(yè)/共44頁(yè)病因

內(nèi)瘺使用不當(dāng)有關(guān)，多發(fā)生在血管狹窄處高凝狀態(tài)低血壓壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)低溫等第20頁(yè)/共44頁(yè)血栓預(yù)防與處理血栓形成24小時(shí)內(nèi)，可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進(jìn)行藥物溶栓，也可在X線下將導(dǎo)管插入血栓部位灌注溶栓劑瘺管血栓形成后也可采用取栓術(shù)治療，成功率可達(dá)90%以上血栓形成1周后瘺管血流仍可以重建，但還是提倡盡可能在血栓尚未機(jī)化前行取栓術(shù)常用的取栓術(shù)方法包括Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)及手術(shù)切開取栓術(shù)第21頁(yè)/共44頁(yè)感染病因:瘺管附近部位皮膚等感染長(zhǎng)期透析患者伴有的免疫功能缺陷第22頁(yè)/共44頁(yè)感染預(yù)防及處理感染部位應(yīng)禁止穿刺，手臂制動(dòng)在病原微生物監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上使用抗生素，初始經(jīng)驗(yàn)治療推薦采用廣譜的萬(wàn)古霉素聯(lián)合應(yīng)用一種頭孢類或青霉素類藥物，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用；初次自體內(nèi)瘺感染治療時(shí)間至少6周極少數(shù)情況下瘺管感染需要立即進(jìn)行外科手術(shù)，切除瘺管可以用自體靜脈移植吻合，也可以在缺損部位的近端進(jìn)行再次吻合第23頁(yè)/共44頁(yè)血管狹窄病因血管狹窄易發(fā)生在瘺口，與手術(shù)操作不當(dāng)或局部增生有關(guān)預(yù)防及處理有條件可行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和/或放置支架，也可再次手術(shù)重建內(nèi)瘺第24頁(yè)/共44頁(yè)第25頁(yè)/共44頁(yè)血管瘤、靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性動(dòng)脈瘤病因:血管比較表淺穿刺方法不當(dāng)內(nèi)瘺血流量較大第26頁(yè)/共44頁(yè)第27頁(yè)/共44頁(yè)預(yù)防及處理禁止在任何類型的動(dòng)脈瘤上穿刺，其表面較薄弱易于發(fā)生破潰及感染靜脈流出道的動(dòng)脈瘤可采取血管成形術(shù)切除血管瘤，重新吻合血管，重建內(nèi)瘺用PTFE血管做旁路搭橋手術(shù)；避免在瘺管穿刺部位放支架第28頁(yè)/共44頁(yè)心力衰竭吻合口徑大或近心部位的內(nèi)瘺合并貧血、高血壓及其它器質(zhì)性心臟病或慢性心功能不全等基礎(chǔ)疾病第29頁(yè)/共44頁(yè)心力衰竭一般上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口直徑應(yīng)限制在7mm以下，同時(shí)應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰比較少見，一旦發(fā)生，可采用內(nèi)瘺包扎壓迫，必要時(shí)采取外科手術(shù)縮小瘺口反復(fù)心衰者必須閉合內(nèi)瘺，改用長(zhǎng)期留置導(dǎo)管或腹透的方式治療第30頁(yè)/共44頁(yè)腫脹手綜合征由于回流靜脈被阻斷或者動(dòng)脈血流壓力的影響，造成肢體遠(yuǎn)端靜脈回流障礙所致。可出現(xiàn)較嚴(yán)重的腫脹手早期可以通過(guò)抬高術(shù)側(cè)肢體、握拳增加回流，減輕水腫較長(zhǎng)時(shí)間或嚴(yán)重的腫脹必須結(jié)扎內(nèi)瘺，更換部位重新制作內(nèi)瘺第31頁(yè)/共44頁(yè)第32頁(yè)/共44頁(yè)竊血綜合征側(cè)側(cè)吻合或端側(cè)吻合特別是伴糖尿病或其它疾病引起血管結(jié)構(gòu)異?；騽?dòng)脈粥樣硬化手術(shù)后數(shù)小時(shí)到數(shù)月出現(xiàn)第33頁(yè)/共44頁(yè)竊血綜合征輕度缺血時(shí)患者感覺肢體發(fā)涼，測(cè)量相應(yīng)部位皮膚溫度下降，可隨時(shí)間推移逐漸好轉(zhuǎn)，一般對(duì)癥治療即可患者感到手部疼痛及麻木，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)手背水腫或發(fā)紺，部分出現(xiàn)手指末端的壞死等病變加重表現(xiàn)，則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行外科處理第34頁(yè)/共44頁(yè)竊血綜合征治療方式與竊血綜合征發(fā)生的原因有關(guān)動(dòng)脈吻合口近心端的狹窄應(yīng)給予血管成形術(shù)，但進(jìn)展性全身動(dòng)脈鈣化的患者除外高流量引起的竊血綜合征需要減少瘺管的流量，傳統(tǒng)的吻合口后靜脈段結(jié)扎并不理想，減小吻合口直徑或在遠(yuǎn)端重新吻合對(duì)減少血流量可能更為有