內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：氣胸pneumothorax

氣胸pneumothorax

胸膜腔解剖生理：密閉的潛在間隙，不含氣體吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓變大，為-0.667~-1.33kPa

呼氣時(shí)，負(fù)壓變小，為0.4~-0.686kPa胸內(nèi)負(fù)壓的作用：對抗肺彈性回縮保持肺臟膨脹；促使靜脈回流入心臟。前言

前言氣胸定義：氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)。若胸內(nèi)壓>0.1~0.2kPa，可引起縱隔移位，靜脈回流受阻。一、病因和發(fā)病機(jī)制

1、外傷性：多因銳器刺傷。

2、醫(yī)源性：針刺、封閉。

3、自發(fā)性：（見下頁）

自發(fā)性氣胸（Spontaneous）：分為原發(fā)性和繼發(fā)性

原發(fā)性氣胸的特點(diǎn)：

1、無基礎(chǔ)肺部疾病的健康人，以年青、瘦高個(gè)多見

2、胸膜下微小泡或肺表面大皰破裂，其可能原因：

①肺尖血供差：彈性組織發(fā)育不良

②非特性炎癥瘢痕：肺泡壁彈性降低，肺泡破裂

③小氣道炎癥：單向活瓣作用，引起間質(zhì)或肺泡氣腫性改變

繼發(fā)性氣胸：1、常見于基礎(chǔ)肺部疾病患者2、其細(xì)支氣管不完全阻塞，形成肺大泡破裂；如：阻塞性肺氣腫、哮喘、肺結(jié)核、肺癌、肺膿瘍、另外如月經(jīng)性氣胸（子宮內(nèi)膜異位）。二、誘因(肺泡內(nèi)壓升高）

1、屏氣：多睡眠時(shí)發(fā)生。

2、用力：運(yùn)動(dòng)、大笑或大叫、劇咳等。

3、外界氣壓變化：

坐飛機(jī)上升后，潛水。

4、機(jī)械通氣、皮囊呼吸機(jī)使用不當(dāng)。三、氣胸的病理生理改變(1)氣胸時(shí)肺容量縮小，通氣功能降低：胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，肺彈性回縮，甚至壓迫肺組織，表現(xiàn)出限制性通氣功能障礙：肺容積縮小，肺活量減低，最大通氣量下降三、氣胸的病理生理改變(2)通氣/血流比例（V/Q）發(fā)生變化：急性時(shí)：肺容積縮小，肺泡通氣量減少，而血流量并不減少；V/Q變小，動(dòng)靜脈分流，表現(xiàn)為氧飽和度和氧分壓降低。10小時(shí)：雖肺泡通氣量小，但肺小血管收縮，V/Q

可恢復(fù)正常，且對側(cè)肺代償，故氧分壓正常。(3)循環(huán)功能降低：少量氣胸時(shí)對其影響不大；大量氣胸時(shí)：靜脈回心血減少，甚至壓迫血管和心臟，心搏出量降低，血壓下降，甚至休克；縱隔移位或擺動(dòng)，引起心律紊亂，休克或窒息三、氣胸的病理生理改變四、臨床類型（根據(jù)破裂口情況及胸內(nèi)壓變化）

1、閉合性：肺壓縮后孔關(guān)閉；壓力為0cmH2O，抽氣后壓力下降、不復(fù)升

2、開放性：

肺壓縮后孔不關(guān)閉。壓力為0cmH2O，抽氣后壓力不變(很快復(fù)升）

3、張力性：

肺壓縮后孔不關(guān)閉，且有單向活瓣。壓力常≧10cmH2O，抽氣后壓力復(fù)升至正壓

4、液氣胸：臟層胸膜或胸膜粘連帶撕裂，胸內(nèi)出血五、臨床表現(xiàn)（胸痛-呼衰-循衰）

1、三大癥狀：

突發(fā)胸痛：體位變動(dòng)時(shí)尤著

呼吸困難：數(shù)小時(shí)后平穩(wěn)

呼吸循環(huán)衰竭：煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、血壓下降、意識(shí)不清、呼吸衰竭；多見于張力性氣胸

五臨床表現(xiàn)

2、影響三因素：

基礎(chǔ)肺功能

發(fā)生速度

積氣量及其壓力

3、體征：取決于積氣量

>30%時(shí)可出現(xiàn)以下體征望：胸廓飽滿，氣管健側(cè)移位、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸：語顫減弱叩：過清音或鼓音，心或肝濁音界縮小或消失聽：呼吸音減弱或消失，左側(cè)氣胸可有Hamann征

六、影像學(xué)檢查：（一）X線胸片檢查：

1、氣胸表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線陰影：系肺組織和胸膜腔內(nèi)氣體的交界線，線內(nèi)為壓縮的肺組織，線外無肺紋理區(qū)；

氣胸交界線，線內(nèi)壓縮肺組織，線外無肺紋理區(qū)X線胸片檢查：

2、大量氣胸時(shí)，壓縮肺聚集在肺門區(qū)呈圓球形；3、若肺內(nèi)有病變或胸膜粘連時(shí)，壓縮肺呈分葉或不規(guī)則陰影；4、合并縱隔和皮下氣腫；5、大量氣胸或張力性氣胸時(shí)，可顯示縱隔和心臟移位；6、合并胸腔積液時(shí)，具液平面；

肺聚集在肺門區(qū)呈圓球形，壓縮肺呈分葉，縱隔和心臟移位，皮下氣腫合并胸腔積液時(shí)，具液平面

X線胸片檢查：

7、氣胸后肺壓縮的程度計(jì)算：肺被壓縮的面積=(AB-ab)/ABx100%

BA

a

b

X線胸片看不清原因：

1、因氣促肺壓縮帶常看不清，但隔肋角變鈍（立位）

2、前后位的局限性氣胸，需胸透轉(zhuǎn)動(dòng)體位攝片

3、肺氣腫時(shí)吸氣時(shí)拍(應(yīng)呼氣末拍)

（二）、氣胸的CT表現(xiàn)：

胸膜腔內(nèi)極低密度的氣體影伴壓縮的肺組織：無胸膜粘連時(shí)氣胸呈半月形；有胸膜粘連時(shí)呈不規(guī)則形；積液或積氣時(shí)可見氣液平；

胸膜腔氣體成分壓力的測定：閉合性氣胸：胸內(nèi)氣體PO2<40mmHg，PCO2>40mmHg，

PCO2/PO2>1。吸氧后氣體分壓不變。開放性氣胸：胸內(nèi)氣體PO2>100mmHg，PCO2<40mmHg，

PCO2/PO2<1。張力性氣胸：胸內(nèi)氣體PO2>40mmHg，PCO2<40mmHg，

PCO2/PO2<1。七、診斷與鑒別診斷（胸片）

1、根據(jù)病史、體檢、胸片診斷不難。

（1）要注意同時(shí)伴隨情況：空氣栓塞（>30ml會(huì)致命）血胸縱隔及皮下氣腫

（2）氣胸類型診斷：閉合性、開放性、張力性（3）病因診斷：CT、胸腔鏡2、鑒別診斷：

(1)哮喘并阻塞性肺氣腫。若合并氣胸時(shí)喜健側(cè)臥位、患側(cè)隔肋角變鈍，透亮度增高；肺少量壓縮就會(huì)呼衰。(2)巨大肺大泡

影像學(xué)區(qū)別(3)其他：

心肌梗塞、肺梗塞、支氣管肺囊腫。八、治療治療原則（注意先后次序?。?、維持生命體征

2、促進(jìn)傷口愈合3、肺復(fù)張治療、防止復(fù)發(fā)、及并發(fā)癥的處理

（一）、維持生命體征首先觀察生命體征是否穩(wěn)定！（呼吸、心率、血壓）如果不穩(wěn)，馬上排氣引流。（二）、促進(jìn)傷口愈合如呼吸情況尚可，觀察24小時(shí)后再抽。

上皮愈合24小時(shí)、肉牙愈合3天、纖維愈合7天、疤痕愈合約2~3個(gè)月。

（二）、促進(jìn)傷口愈合去除誘因：

避免用力，如劇咳、便秘。解除氣道痙攣，患側(cè)臥位。

肺部基礎(chǔ)病的治療：

慢支感染，結(jié)締組織病。防止胸腔的空氣病菌感染。其他：

月經(jīng)性氣胸，用達(dá)那唑，訣諾酮。（三）肺復(fù)張治療

1、保守治療：（當(dāng)肺壓縮<20%）臥床休息：每日吸收1.25%，若二周內(nèi)積氣無減少，要采取其它措施。吸氧療法：反復(fù)吸氧3L/min，每日吸收4.2%?；蚋吡髁课?0L/min，每次20min，每日2次。一般3~7天內(nèi)肺完全復(fù)張。

（三）肺復(fù)張治療

2、抽氣若呼吸功能可，24小時(shí)不抽氣。觀察有無血胸。

部位：選腋區(qū)第四~六肋間或乳中線外第二肋，最多不超過1000ml/次，每天或隔天一次。張力性氣胸，無抽氣設(shè)備時(shí)，以粗針頭刺進(jìn)胸膜腔可達(dá)到暫時(shí)減壓目的。

(三)肺復(fù)張治療

3、閉式引流

示意圖：

接胸腔壓力調(diào)節(jié)管接吸引管

1~2cm8~12cm負(fù)壓吸引負(fù)壓吸引時(shí)從-3~-5cmH2O開始，逐漸增加到–10，最大不超過-12cmH2O。4、防止復(fù)發(fā)的措施：（1）基本概念：復(fù)發(fā)性氣胸：指單側(cè)氣胸發(fā)作超過2次或雙側(cè)氣胸發(fā)作3次以上。第一次發(fā)作后的復(fù)發(fā)率：20~30%，第二次發(fā)作后的復(fù)發(fā)率：50%，第三次發(fā)作后的復(fù)發(fā)率：80%

持續(xù)性氣胸：指自發(fā)性氣胸經(jīng)胸腔閉式，仍然漏氣超過14天者。4、防止復(fù)發(fā)的措施：（2）胸膜粘連術(shù)胸膜粘連術(shù)適應(yīng)證：持續(xù)或復(fù)發(fā)性氣胸；雙側(cè)氣胸史；合并肺大泡；已有肺功能不全，不能耐受剖胸手術(shù)。禁忌證：張力性氣胸持續(xù)負(fù)壓吸引無效；血?dú)庑鼗蛲瑫r(shí)雙側(cè)氣胸；創(chuàng)傷性氣胸；有胸膜增厚，胸腔引流肺不能復(fù)張者粘連劑：四環(huán)素、血漿、纖維蛋白

4、防止復(fù)發(fā)的措施：（3）肺或大泡閉合法：

a、支氣管鏡或胸腔鏡肺大泡粘連術(shù)：應(yīng)用激光或粘合劑使裂口閉合

b、支氣管堵塞法：阻塞肺段或肺亞段，使空氣不能進(jìn)入胸膜腔

5、手術(shù)處理：胸外手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證：張力性氣胸引流失??；長期慢性氣胸（超過3個(gè)月）及致肺不張；血?dú)庑兀荒摎庑?；雙側(cè)性氣胸；胸膜增厚致肺膨脹不全；伴巨型肺大泡（或有多個(gè)肺大泡）；復(fù)發(fā)性氣胸（第三次復(fù)發(fā)）；（1）膿氣胸：抗感染；胸腔插管引流及沖洗；胸外手術(shù)（2）血?dú)庑兀?/p>

抽氣；補(bǔ)液；必要時(shí)開胸結(jié)扎血管（