診療學(xué)腹部檢體專家講座

腹部檢體

中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院

內(nèi)科鄭長青診療學(xué)腹部檢體第1頁

第一節(jié)

腹部體表標(biāo)志及分區(qū)診療學(xué)腹部檢體第2頁一、體表標(biāo)志

肋弓下緣

腹上角（胸骨下角）

臍部

髂前上棘

腹直肌上緣

腹中線（腹白線）

腹股溝韌帶

肋脊角診療學(xué)腹部檢體第3頁二、腹部分區(qū)

（一）四區(qū)分法

（二）九區(qū)分法

（三）七區(qū)分法診療學(xué)腹部檢體第4頁（一）

四區(qū)分法

經(jīng)過臍部

劃一水平線

與一垂直線

兩線相交診療學(xué)腹部檢體第5頁

四區(qū)分法

1.右上腹部

肝膽囊幽門十二指

腸胰頭右腎右腎上

腺結(jié)腸肝曲

2.右下腹部

盲腸闌尾升結(jié)腸右

輸尿管女性右側(cè)輸卵

管男性右輸精管

診療學(xué)腹部檢體第6頁3.左上腹部

肝左葉脾胃胰體

胰尾結(jié)腸脾曲左腎

左腎上腺

4.左下腹部

乙狀結(jié)腸部分降結(jié)腸

女左輸尿管診療學(xué)腹部檢體第7頁

（二）

九區(qū)分法

由兩條水平線

和兩條垂直線

將腹部分為井

字形九區(qū)診療學(xué)腹部檢體第8頁1.左上腹部（左季肋部）

脾胃結(jié)腸脾曲胰尾

左腎左腎上腺

2.左側(cè)腹部（左腰部）

降結(jié)腸空腸或回腸左腎

3.左下腹部（左髂部）

乙狀結(jié)腸女性左側(cè)卵巢及

輸卵管男性左側(cè)精索診療學(xué)腹部檢體第9頁

4.右上腹部（右季肋部）

肝右葉膽囊結(jié)腸肝曲

右腎右腎上腺

5.右側(cè)腹部（右腰部）

升結(jié)腸空腸右腎

6.右下腹部（右髂部）

盲腸闌尾回腸下端

淋巴結(jié)女性右側(cè)卵巢

及輸尿管男性右側(cè)精索診療學(xué)腹部檢體第10頁7.上腹部

胃肝左葉十二指腸

胰頭和胰體橫結(jié)腸

腹主動(dòng)脈大網(wǎng)膜

8.中腹部（臍部）

十二指腸下部空腸及回腸

下垂胃橫結(jié)腸腹主動(dòng)脈

腸系膜大網(wǎng)膜

9.下腹部

回腸乙狀結(jié)腸輸尿管

脹大膀胱或增大子宮診療學(xué)腹部檢體第11頁

（三）

七區(qū)分法

在九區(qū)法基

礎(chǔ)上將兩側(cè)腹

部三區(qū)改為

經(jīng)過臍水平線

分成上下兩區(qū)診療學(xué)腹部檢體第12頁1.左上腹部

脾胃左腎左腎上腺胰尾

結(jié)腸脾曲降結(jié)腸

2.左下腹部

降結(jié)腸乙狀結(jié)腸左輸尿管

輸卵管卵巢精索

3.上腹部

胃肝左葉十二指腸胰頭和胰體

橫結(jié)腸腹主動(dòng)脈

4.臍部

十二指腸下部空腸和回腸胃

橫結(jié)腸腹主動(dòng)脈大網(wǎng)膜診療學(xué)腹部檢體第13頁5.下腹部

回腸乙狀結(jié)腸直腸

輸尿管脹大膀胱

增大子宮

6右上腹部

肝右葉膽囊右腎右

腎上腺結(jié)腸肝曲

7.右下腹部

回盲部闌尾右輸尿管

右側(cè)卵巢及精索診療學(xué)腹部檢體第14頁第二節(jié)

視診診療學(xué)腹部檢體第15頁腹部視診時(shí)，被檢驗(yàn)者應(yīng)采取仰臥位，暴露全腹。光線易充分柔和，醫(yī)生站立于患者右側(cè)，按一定次序自上而下全方面觀察。有時(shí)為了查出細(xì)小隆起或蠕動(dòng)波，診視者眼睛需降低至腹平面，自側(cè)面呈切線方向觀察。診療學(xué)腹部檢體第16頁診療學(xué)腹部檢體第17頁腹部視診主要內(nèi)容包含

一、腹部外形

二、呼吸運(yùn)動(dòng)

三、腹壁靜脈

四、胃腸型及蠕動(dòng)波

五、腹壁皮疹、疝、腹紋。診療學(xué)腹部檢體第18頁一、腹部外形

正常人腹型

腹部平坦健康正力型

腹部飽滿肥胖、小兒、餐后

腹部低平消瘦者

異常腹型膨隆或凹陷

（一）腹部膨隆（abdominalbulge）

生理情況肥胖、妊娠、

病理情況腹水、巨大腫瘤診療學(xué)腹部檢體第19頁1.全腹膨隆

彌漫性全腹膨隆腹部呈球形或扁圓形

（1）腹腔積液

腹水（ascites）大量積液－蛙腹（frogbelly）

－肝硬化門脈高壓

－心力衰竭

－縮窄性心包炎

－腹膜轉(zhuǎn)移癌（肝癌、卵巢癌）

－腎病綜合征

－胰源性腹水

－結(jié)核性腹膜炎診療學(xué)腹部檢體第20頁（2）腹內(nèi)積氣

大量積氣－腹部呈球形

胃腸道內(nèi)積氣－腸梗阻或腸麻痹

腹腔內(nèi)積氣－氣腹（pneumoperitoneum）

胃腸穿孔

治療性人工氣腹

（3）腹內(nèi)巨大包塊

足月妊娠

巨大卵巢囊腫

畸胎瘤

腹圍測量：皮尺經(jīng)臍繞腹一周

診療學(xué)腹部檢體第21頁2.局部膨隆

不足膨隆多見于：臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、炎性包塊、腹壁腫物、疝

上腹部：肝左葉腫大、胃癌、胰腺腫瘤

右上腹；肝腫大、膽囊腫大、結(jié)腸腫瘤

左上腹：脾腫大、結(jié)腸脾曲腫瘤

腰部膨?。憾嗄夷I、腎積水、腎上腺瘤診療學(xué)腹部檢體第22頁臍部膨?。耗氿蕖⒏共垦装Y性包塊

下腹部：增大子宮（妊娠、肌瘤）、膀胱

右下腹：闌尾周圍膿腫

左下腹：降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸腫瘤，糞塊。診療學(xué)腹部檢體第23頁有時(shí)局部膨隆是因?yàn)楦贡谏夏[塊（如皮下脂肪瘤、結(jié)核性膿腫）而非腹內(nèi)原因

判別方法：囑患者從枕頭上抬起頭，使腹壁肌肉擔(dān)心，如腫塊愈加顯著，說明是在腹壁上，反之在腹腔內(nèi)，被收縮變硬腹肌所掩蓋。診療學(xué)腹部檢體第24頁局部膨隆

近圓形者多為囊腫，腫瘤炎性包塊

呈長形者多為腸管病變?nèi)缒c梗阻、

腸套疊、巨結(jié)腸癥

膨隆有波動(dòng)可能是動(dòng)脈瘤，亦可能是

動(dòng)脈瘤上面臟器或腫塊傳導(dǎo)波動(dòng)。膨隆隨體位變動(dòng)顯著移位可能為游

走臟器（腎脾）、帶蒂腫物（卵

巢囊腫）、腸系膜上腫塊。診療學(xué)腹部檢體第25頁（二）腹部凹陷

仰臥位時(shí)前腹壁顯著低于肋緣至恥骨水平面，稱腹部凹陷（abdominalretraction）

凹陷亦分全腹和局部，

1.全腹凹陷：見于消瘦和脫水者，

舟狀腹（scaphoidabdomen）見于惡病質(zhì)，如消耗性疾病晚期結(jié)核病、惡性腫瘤、神經(jīng)性厭食、腺垂體功效減退及晚期甲狀腺功效亢進(jìn)患者。診療學(xué)腹部檢體第26頁2.局部凹陷

較少見。多因?yàn)槭中g(shù)后腹壁瘢

痕收縮所致，加大腹壓時(shí)凹陷

更顯著。

白線疝（腹直肌分裂）

切口疝于臥位時(shí)可見凹陷，立位

或加大腹壓時(shí)，局部反而

膨出。診療學(xué)腹部檢體第27頁二、呼吸運(yùn)動(dòng)

腹式呼吸

男性及兒童

胸式呼吸

成年女性

腹式呼吸減弱：腹膜炎癥、腹水、急

性腹痛、腹腔內(nèi)巨大

腫物、妊娠

腹式呼吸消失：見于胃腸穿孔所致急

性腹膜炎、膈肌麻痹。

腹式呼吸增強(qiáng)：癔癥性呼吸或胸腔積

液。

診療學(xué)腹部檢體第28頁三、腹壁靜脈

腹壁靜脈曲張：見于肝硬化門靜

脈高壓上下腔靜

脈回流受阻

水母頭（caputmedusae）

腹壁靜脈血流方向

檢驗(yàn)方法－指壓法

診療學(xué)腹部檢體第29頁診療學(xué)腹部檢體第30頁診療學(xué)腹部檢體第31頁四、胃腸型蠕動(dòng)波

胃型腸型

蠕動(dòng)波：正蠕動(dòng)波

逆蠕動(dòng)波

腸蠕動(dòng)波

小腸梗阻

遠(yuǎn)端結(jié)腸梗阻

診療學(xué)腹部檢體第32頁

五、腹壁其它情況

1.皮疹

充血性或出血性：

麻疹、猩紅熱、斑疹

傷寒、藥品過敏

紫癜蕁麻疹

2.色素

Grey-Turner征

Cullen征

3.腹紋

白紋紫紋

4.瘢痕

外傷、手術(shù)、皮膚感染

診療學(xué)腹部檢體第33頁5.疝腹內(nèi)疝腹外疝臍疝白線疝切口疝股疝腹股溝疝

6.臍部分泌物

7.腹部體毛陰毛分布

男性三角形

女性倒三角形

腹部體毛增多降低

8.上腹部波動(dòng)右心室增大

腹主動(dòng)脈波動(dòng)診療學(xué)腹部檢體第34頁

第三節(jié)觸診

基本檢驗(yàn)法:

一、淺部觸診法（lightpalpation）

二、深部觸診法（deeppalpation）

1.深部滑行（deepslippingpalpation）

2.雙手觸診法（bimanualpalpation）

3.深壓觸診法（deeppresspalpation）

4.沖擊觸診法（ballottement）診療學(xué)腹部檢體第35頁淺部觸診法深部觸診法

腹壁擔(dān)心度腹腔內(nèi)臟器

抵抗感檢驗(yàn)壓痛

表淺壓痛反跳痛

包塊波動(dòng)腹腔內(nèi)腫物

腹壁上腫物

診療學(xué)腹部檢體第36頁淺部觸診：

自左下腹

開始按逆

時(shí)針方向

檢驗(yàn)

腹部觸診－

淺部觸診法診療學(xué)腹部檢體第37頁淺

部

觸

診

法診療學(xué)腹部檢體第38頁深

部

觸

診

法診療學(xué)腹部檢體第39頁深

部

觸

診

法診療學(xué)腹部檢體第40頁一、腹壁擔(dān)心度

增加：

全腹壁擔(dān)心

腸脹氣氣腹大量腹水

急性彌漫性腹膜炎－板狀腹

揉面感（doughkneadingsensation）

局部腹壁擔(dān)心

局部臟器炎癥所致－臟器部位診療學(xué)腹部檢體第41頁減低：

全腹擔(dān)心度減低

慢性消耗性疾病

大量放腹水

經(jīng)產(chǎn)婦老年體弱

脊髓損傷重癥肌無力

局部擔(dān)心度減低

局部腹肌癱瘓

腹壁疝診療學(xué)腹部檢體第42頁

二

壓痛反跳痛診療學(xué)腹部檢體第43頁

三臟器觸診

（一）肝臟觸診

了解肝臟下緣位置和肝臟質(zhì)地、表面、邊緣及波動(dòng)等。觸診時(shí)被檢驗(yàn)者仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，腹壁放松，做深呼吸運(yùn)動(dòng)，以使肝臟上下移動(dòng)，檢驗(yàn)者站立于患者右側(cè)用單手或雙手觸診。診療學(xué)腹部檢體第44頁肝臟觸診方法：

1.單手觸診法

2.雙手觸診法

3.鉤指觸診法

診療學(xué)腹部檢體第45頁肝臟觸診方法：

1.單手觸診法

診療學(xué)腹部檢體第46頁肝臟觸診方法：

1.單手觸診法

診療學(xué)腹部檢體第47頁肝臟觸診方法：

2.雙手觸診法

診療學(xué)腹部檢體第48頁肝臟觸診方法：

2.雙手觸診法

診療學(xué)腹部檢體第49頁肝臟觸診方法：

3.鉤指觸診法適合用于兒童和腹壁微弱者，觸診時(shí)，檢驗(yàn)者面向被檢驗(yàn)者足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指彎成鉤狀，囑被檢驗(yàn)者做深呼吸動(dòng)作，檢驗(yàn)者隨吸氣而深入屈曲指關(guān)節(jié)。診療學(xué)腹部檢體第50頁觸診肝臟時(shí)注意事項(xiàng)：

1.用示指前外側(cè)指腹接觸肝臟

2.在腹直肌外緣外側(cè)向上觸診

3.觸診肝臟親密配合呼吸動(dòng)作

4.在髂前上棘連線處開始觸診

診療學(xué)腹部檢體第51頁5.遇大量腹水患者，可用浮沉觸診法6.易誤診為肝下緣其它腹腔內(nèi)臟器

－橫結(jié)腸

－腹直肌腱劃

－右腎下極

診療學(xué)腹部檢體第52頁觸診肝臟時(shí)注意描述以下內(nèi)容

1.大小肋弓下＜1cm

劍突下＜3cm

肋下觸到肝臟時(shí)注意肝下移

如肺氣腫。

肝腫大可分為彌漫性及不足診療學(xué)腹部檢體第53頁不足肝腫大見于肝膿腫肝腫瘤肝囊腫肝臟縮小見于急慢性肝壞死晚期肝硬化彌漫性見于肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化Budd-Chiari綜合征白血病、血吸蟲病等。診療學(xué)腹部檢體第54頁2.質(zhì)地分三級

質(zhì)軟如觸口唇（急性肝炎）

質(zhì)韌如觸鼻尖（慢性肝炎）

質(zhì)硬如觸前額（肝硬化、肝癌）

3.表面和邊緣

正常表面和邊緣

異常表面和邊緣診療學(xué)腹部檢體第55頁4.壓痛正常肝臟無壓痛

彌漫性壓痛

不足壓痛

5.搏動(dòng)傳導(dǎo)性搏動(dòng)

擴(kuò)張性搏動(dòng)

6.肝區(qū)摩擦音肝周圍炎

7.肝震顫肝包蟲病診療學(xué)腹部檢體第56頁肝－頸靜脈回流征診療學(xué)腹部檢體第57頁（二）脾臟觸診

1.仰臥位雙手觸診法診療學(xué)腹部檢體第58頁脾臟觸診

2.右側(cè)臥位雙手觸診法診療學(xué)腹部檢體第59頁第Ⅰ線

（甲乙線）

第Ⅱ線

（甲丙線）

第Ⅲ線

（丁戊線）診療學(xué)腹部檢體第60頁

脾腫大

分為輕、中、高三度

深吸氣時(shí)，脾緣不超出肋下

2cm為輕度腫大；

超出2cm至臍水平線以上，為

中度腫大；

超出臍水平線或正中線為

高度腫大，即巨脾。診療學(xué)腹部檢體第61頁在左肋緣下還可能觸到其它包塊，需與脾臟判別：

1.增大左腎2.腫大肝左葉

3.胰腺尾部囊腫4.結(jié)腸脾曲腫

觸到脾臟后要注意大小、質(zhì)地、表面情況、壓痛及摩擦感等引發(fā)脾腫大原因……診療學(xué)腹部檢體第62頁（三）膽囊觸診

Murphy－急性膽囊炎

Courvoisier－胰頭癌壓迫膽總管診療學(xué)腹部檢體第63頁（四）腎臟觸診

雙手觸診法觸診右腎診療學(xué)腹部檢體第64頁腎臟觸診

雙手觸診法觸診左腎診療學(xué)腹部檢體第65頁診療學(xué)腹部檢體第66頁肋脊點(diǎn)壓痛點(diǎn)

背部第十二肋骨與脊柱夾角頂點(diǎn)診療學(xué)腹部檢體第67頁肋腰點(diǎn)壓痛點(diǎn)

第十二肋骨與腰肌外緣夾角頂點(diǎn)診療學(xué)腹部檢體第68頁（五）膀胱觸診診療學(xué)腹部檢體第69頁（六）胰腺觸診診療學(xué)腹部檢體第70頁

四、腹部包塊觸診

除肝、脾、膽囊、腎、膀胱、胰腺臟器外，腹部還可能觸及一些包塊，包含腫大或異位臟器，炎癥性包塊，囊腫，腫大淋巴結(jié)，惡性腫瘤，胃內(nèi)結(jié)石，腸內(nèi)糞塊等，應(yīng)注意判別。診療學(xué)腹部檢體第71頁（一）正常腹部可觸到包塊

1.腹直肌及腱劃

2.腰椎錐體及骶骨岬

3.乙狀結(jié)腸糞塊

4.橫結(jié)腸

5.盲腸診療學(xué)腹部檢體第72頁（二）異常包塊

1.位置2.大小

3.形態(tài)4.質(zhì)地

5.壓痛6.波動(dòng)

7.移動(dòng)度診療學(xué)腹部檢體第73頁五、液波震顫

液波震顫（fluidthrill）或稱波動(dòng)感（fluctuation）。檢驗(yàn)時(shí)患者平臥，醫(yī)師一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁手掌有被液體波動(dòng)沖擊感覺，即波動(dòng)感。診療學(xué)腹部檢體第74頁診療學(xué)腹部檢體第75頁診療學(xué)腹部檢體第76頁六、振水音

胃內(nèi)有多量液體存留時(shí)可出現(xiàn)振水音（succussionsplash），檢驗(yàn)時(shí)患者仰臥位，醫(yī)生一耳湊近上腹部，或用聽診器聽上腹部，同時(shí)以沖擊觸診法振動(dòng)胃部，即可聽到液體撞擊聲音?？崭够?～8小時(shí)以上仍有此音，提醒幽門梗阻。診療學(xué)腹部檢體第77頁診療學(xué)腹部檢體第78頁

第四節(jié)腹部叩診

腹部叩診在于叩知一些臟器大小和叩痛，腹腔內(nèi)有沒有積氣、積液和包塊等。

直接叩診法和間接叩診法均可用于腹部，但普通多采取間接叩診法。診療學(xué)腹部檢體第79頁診療學(xué)腹部檢體第80頁診療學(xué)腹部檢體第81頁一、腹部叩診音

正常情況下，腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音，只有肝、脾所在部位，增大膀胱和子宮占據(jù)部位及兩側(cè)腹部近腰肌處叩診為濁音。診療學(xué)腹部檢體第82頁二、肝及膽囊叩診

用叩診法定肝上界時(shí)，沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺部向下叩向腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界。右稱肝相對濁音界，再向下叩1～2肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，稱肝絕對濁音界。（肺下界）診療學(xué)腹部檢體第83頁診療學(xué)腹部檢體第84頁

肝下界叩診診療學(xué)腹部檢體第85頁

正常肝臟叩診大小

右鎖骨中線上上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣。二者之間距離為肝上下徑，約9～11cm；在右腋中線上肝上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平；在右肩胛線上其上界為第10肋間

診療學(xué)腹部檢體第86頁肝濁音界擴(kuò)大

肝癌、肝膿腫、

肝炎、肝淤血、多囊肝等。

肝濁音界縮小

急性肝壞死、

肝硬化和胃腸脹氣等

肝濁音界消失

代之鼓音胃

腸穿孔等。

肝區(qū)叩擊痛

肝炎、肝膿腫。膽囊叩擊痛

膽囊炎診療學(xué)腹部檢體第87頁診療學(xué)腹部檢體第88頁三、胃泡鼓音區(qū)

胃泡鼓音區(qū)（traube區(qū)）位于左前胸下部，呈半圓形為胃底穹窿含氣而形成。上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。大小受胃泡含氣量多少和周圍器官組織病變影響。traube區(qū)大小改變。診療學(xué)腹部檢體第89頁診療學(xué)腹部檢體第90頁四、脾叩診

脾濁音區(qū)叩診采取輕扣法，在左腋中線上進(jìn)行。正常人在左腋中線第9～11肋間可叩到脾濁音區(qū)，其長度約為4～7cm前方不超出腋前線。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見于各種原因所致脾腫大。脾濁音區(qū)縮小見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張等診療學(xué)腹部檢體第91頁診療學(xué)腹部檢體第92頁五、移動(dòng)性濁音

腹腔內(nèi)有較多液體存留時(shí)，因重力關(guān)系，液體多潴積于腹腔內(nèi)低處，在此扣診呈濁音

移動(dòng)性濁音是發(fā)覺腹腔有沒有積液主要檢驗(yàn)方法。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音。診療學(xué)腹部檢體第93頁診療學(xué)腹部檢體第94頁診療學(xué)腹部檢體第95頁診療學(xué)腹部檢體第96頁易誤診為腹水原因判別：

1.腸梗阻及特點(diǎn)

2.巨大卵巢囊腫，

判別關(guān)鍵點(diǎn)（1）卵巢囊腫所致濁音區(qū)仰臥時(shí)在腹中部，鼓音區(qū)在腹部兩側(cè)。（2）卵巢囊腫濁音區(qū)不呈移動(dòng)性；（3）尺壓試驗(yàn)（rulerpressingtest）可予判別。診療學(xué)腹部檢體第97頁診療學(xué)腹部檢體第98頁