護(hù)理不良事件分析會專家講座

護(hù)理不良事件分析討論會

年8月護(hù)理不良事件分析會專家講座第1頁護(hù)理不良事件：因護(hù)士責(zé)任心不強、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行關(guān)鍵制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛事件。護(hù)理不良事件分析會專家講座第2頁事件1:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并通知紫外線燈開關(guān)不能隨意打開。早晨6點護(hù)士巡視病房，發(fā)覺紫外線燈開著，趕快關(guān)了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不一樣程度不良反應(yīng)，屢次到醫(yī)院要求賠償。護(hù)理不良事件分析會專家講座第3頁分析原因：1、紫外線開關(guān)安裝位置

不適當(dāng)。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士安全意識不強。護(hù)理不良事件分析會專家講座第4頁事件2：一患者做B超檢驗顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導(dǎo)尿術(shù)。晨會8點護(hù)士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)覺尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢驗后發(fā)覺導(dǎo)尿管管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。護(hù)理不良事件分析會專家講座第5頁分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操

作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時沒有尿液排出，應(yīng)該匯報醫(yī)生，及時處理，應(yīng)考慮患者病情異常。護(hù)理不良事件分析會專家講座第6頁事件3：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)覺還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。護(hù)理不良事件分析會專家講座第7頁分析原因：1、護(hù)士未做好三查七對。2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。分護(hù)理不良事件分析會專家講座第8頁輸液流程：醫(yī)生下長久醫(yī)囑→主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄到治療本上并與治療班護(hù)士查對醫(yī)囑→護(hù)士謄錄巡視卡和輸液貼→治療班護(hù)士查對姓名、藥品，配制藥液→責(zé)任護(hù)士再次查對姓名、床號，進(jìn)行輸液操作，在巡視卡上署名，注明時間→護(hù)士更換液體，每瓶要署名注明時間→液體滴完，查看巡視卡，拔針。護(hù)理不良事件分析會專家講座第9頁事件4：一位甲狀腺術(shù)后病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上。護(hù)士負(fù)擔(dān)全部責(zé)任。護(hù)理不良事件分析會專家講座第10頁分析原因:1、護(hù)士首先執(zhí)行了口頭錯誤醫(yī)囑。2、是未及時巡視病房。護(hù)理不良事件分析會專家講座第11頁1、6月29日早晨，常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院主動救治，但病人還是不治而亡。護(hù)士未做好三查七對。2、.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護(hù)士未及時發(fā)覺心理改變，給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)覺。護(hù)理不良事件分析會專家講座第12頁3、一病人輸液后，護(hù)士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最終死亡。原因是護(hù)士沒有按操作流程去做。4、醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，以后電后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。

護(hù)理不良事件分析會專家講座第13頁5、一病人請假到時間到了未歸，護(hù)士沒有及時催返，病人意外死亡。原因是護(hù)士沒有及時通知家眷，沒有采取任何辦法。6、香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評該名護(hù)士“走快捷方式”，只用手掌無用手肘試水溫，鑄成大錯。采取更正辦法是購入洗澡用溫度計，檢討護(hù)理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。護(hù)理不良事件分析會專家講座第14頁護(hù)理不良事件發(fā)生原因：1、責(zé)任心不強，對病人關(guān)愛不夠。2、護(hù)理人員理論知識和操作技能欠缺。3、違反護(hù)理制度（查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級護(hù)理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。4、醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。5、其它原因。護(hù)理不良事件分析會專家講座第15頁海恩法則：是德國飛機渦輪機創(chuàng)造者德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安全法則。海恩法則指出:每一起嚴(yán)重事故背后，必定有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則強調(diào)兩點：一是事故發(fā)生是量積累結(jié)果；二是再好技術(shù)，再完美規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人本身素質(zhì)和責(zé)任心。護(hù)理不良事件分析會專家講座第16頁根本問題分析法：問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為何會這么發(fā)生？多問幾個為何。辦法：怎樣可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?輸液事件：液體未滴完拔了針，為何→不知道還有液體，沒找到，為何→按照操作