圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座

病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是外科決斷關(guān)鍵原因，常決定是否能安全地進(jìn)行較大治療性手術(shù)，還是進(jìn)行較小姑息性手術(shù)，甚至能否手術(shù)。圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第1頁(yè)1.營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定1.問(wèn)詢病史依據(jù)病人既往情況與病史，判斷體重改變，并從食欲、胃腸道吸收功效、病人從事工作性質(zhì)等幾方面判斷病人營(yíng)養(yǎng)情況,經(jīng)過(guò)4個(gè)問(wèn)題來(lái)評(píng)定有否NR、程度、營(yíng)養(yǎng)支持否及預(yù)后怎樣。即：·BMI〈20.5kg/m2?理想體重百分比·患者過(guò)去3個(gè)月體重下降嗎？

·患者過(guò)去1周內(nèi)有攝食降低嗎？

·患者有嚴(yán)重疾病（如ICU接收治療）？圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第2頁(yè)2.體重與身高理想體重=身高（cm）-105理想體重百分比=實(shí)際體重/理想體重*100%平時(shí)體重百分比=實(shí)際體重/平時(shí)體重*100%理想體重百分比平時(shí)體重百分比營(yíng)養(yǎng)情況>90>95正常80~9085~95輕度不良60~7975~84中度不良>60<75重度不良圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第3頁(yè)

3.細(xì)胞總體（BCM）測(cè)定4.機(jī)體脂肪儲(chǔ)存測(cè)定5.機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)測(cè)定

1軀體蛋白測(cè)定：

上臂肌周徑（cm）=上臂周徑-0.314*肱三頭肌皮褶厚度正常平均值：男性為25.3cm，女性為23.2cm。

2內(nèi)臟蛋白測(cè)定：3

肌酐身高指數(shù)：貯備恰當(dāng)輕度下降中度下降重度下降白蛋白（g/l）

35~5028~3421~27<21轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/l）2.0~4.01.5~2.01.0~1.5<1.0前白蛋白（g/l）0.18~0.450.15~0.170.11~0.14<0.1圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第4頁(yè)肌酐身高指數(shù)=24小時(shí)尿肌酐值/標(biāo)準(zhǔn)身高肌酐值*100%6.氮平衡監(jiān)測(cè)：總氮攝入=攝入總蛋白（g）/轉(zhuǎn)化系數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：轉(zhuǎn)化系數(shù)=6.25腸外營(yíng)養(yǎng)：轉(zhuǎn)化系數(shù)=6.06總氮排除=24小時(shí)總尿氮（g）+不顯丟失總氮排除=24小時(shí)尿素氮（g）+4g(不顯丟失+非尿素氮)氮平衡（0~3）=Nin-Nout肌酐清楚率<50ml/min時(shí)不準(zhǔn)確7.機(jī)體免疫功效測(cè)定：a總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)b遲發(fā)型皮膚超敏試驗(yàn)圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第5頁(yè)ASPEN推薦營(yíng)養(yǎng)治療流程營(yíng)養(yǎng)評(píng)定胃腸道是否有功效？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道功效正常局限標(biāo)準(zhǔn)配方預(yù)消化配方滿足需求不滿足需求過(guò)渡至口服補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否腸外營(yíng)養(yǎng)周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)胃腸道功效恢復(fù)是否不滿足需求過(guò)渡至普通配方過(guò)渡至口服滿足需求圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第6頁(yè)

外科營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)–

美國(guó)基本標(biāo)準(zhǔn)：循序漸進(jìn)判斷病人是否需要營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)算天天BEE（20~30kcal/kg/d)計(jì)算天天REE=BEE×應(yīng)激原因（1.0~2.0)天天所需熱量=REE×活動(dòng)、發(fā)燒素（升每度加5%)決定EN還是TPN確定蛋白質(zhì)需量=所需熱量/150×6.25(每給150kcal非蛋白熱，需蛋白質(zhì)熱量25kcal)確定非蛋白熱量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）計(jì)算胰島素用量確定電解質(zhì)圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第7頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-TPN

–

臨床應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)算（1）熱卡計(jì)算1）基礎(chǔ)能量消耗（BEE）男性：66+（13.7*體重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年紀(jì)）女性：655+（9.7*體重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年紀(jì)）男性：24cal/kg;女性：22~23cal/kg.2)活動(dòng)原因（AF）——臥床：1~1.2/鎮(zhèn)靜，機(jī)械通氣：0.8~1.0/非臥床，不活動(dòng)：1.2/正?；顒?dòng)：1.33）應(yīng)激原因（SF）——般性手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥：1.1/合并感染，大手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥：1.2/骨折：1.35/多發(fā)性骨折，燒傷面積>20%：1.5/Sepsis,MODS,ARDS:1.6~1.84）總能量消耗總熱卡=BEE*AF*SF多數(shù)病人在20~30cal/kg/天，高代謝狀態(tài)30~40cal/kg/天，鎮(zhèn)靜病人降低20%。圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第8頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-TPN

–

臨床應(yīng)用數(shù)字1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，普通病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì)4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1，非蛋白熱/氮=150/1圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第9頁(yè)

外科營(yíng)養(yǎng)-TPN—臨床應(yīng)用“ALLINONE”主要組成25%葡萄糖（占總熱能50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50~150ml10%氯化鉀50~60ml25%硫酸鎂10ml10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性維生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH）脂溶性維生素（VA、VD、VE、VK）其它補(bǔ)充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第10頁(yè)舉例患者，女，54歲，急性壞死性胰腺炎第3天，預(yù)計(jì)體重=60kg，怎樣營(yíng)養(yǎng)代謝支持？1:能量：30×60=1800kcal，GS：1080kcal，Intralipid：720kcal；熱氮比150：1→氮：12g→蛋白質(zhì)：6.25×12=75g2:25%GS:1000ml(10%GS:1000ml50%GS:300ml)供能:250×4=1000kcal20%Intralipid500ml供能:100×9=900kcal7%氨基酸1000ml提供蛋白質(zhì):70g3：深入調(diào)整圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第11頁(yè)方法二能全力（1.5kcal/ml）：1000ml供能=1500kcal碳水化合物184g供能=735kcal脂肪58.3g供能=525kcal蛋白質(zhì)60g供能=240kcalK：2g，Na：1.34g另需：10%GS：500ml供能=200kcal20%脂肪乳：250ml供能=350kcal7%氨基酸:250ml10%K:2支，10%Na：3支，水溶性及脂溶性維生素，胰島素，谷氨酰胺圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第12頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類1.成份型2.非成份型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型：維沃平衡型：百普力、百普素平衡型：安素、瑞素疾病適用型疾病適用型圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第13頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類3.模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長(zhǎng)鏈/中長(zhǎng)鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第14頁(yè)氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑特點(diǎn)低脂粉劑；較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)；較少刺激消化液分泌；無(wú)渣；不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。

適合用于消化道通暢患者，不能正常進(jìn)食，合并中-重度營(yíng)養(yǎng)不足；消化道術(shù)前準(zhǔn)備；消化道手術(shù)后吻合口瘺如：咽部瘺、食管瘺、胃瘺、結(jié)腸瘺等；胰腺炎恢復(fù)期；短腸綜合征患者（小腸長(zhǎng)度短于60cm）；炎性腸道疾患如：克羅恩病等。

圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第15頁(yè)短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑特點(diǎn)有混懸劑和粉劑；所含蛋白質(zhì)為蛋白水解物，其中低聚肽可經(jīng)小腸粘膜刷狀緣肽酶水解后進(jìn)入血液；輕易被機(jī)體利用；含有低渣；僅需少許消化液和排糞便量少特點(diǎn)。

適合用于有胃腸道功效或部分胃腸道功效患者。如：胰腺炎；腸道炎性疾??；放射性腸炎和化療；腸瘺；短腸綜合征；艾滋病病毒感染等。也可作為營(yíng)養(yǎng)不足病人手術(shù)前后喂養(yǎng)及腸道準(zhǔn)備。能補(bǔ)充人體日常生理功效所需能量及營(yíng)養(yǎng)成份。

圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第16頁(yè)整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑特點(diǎn)有乳液、混懸液和粉劑三種，可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收；可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪代謝吸收；可為降低液體量而提升能量密度；可添加膳食纖維以改進(jìn)胃腸道功效適于面或頸部創(chuàng)傷，或顱頸部手術(shù)后；咀嚼和吞咽功效性或神經(jīng)性損害，或咽下困難；意識(shí)喪失病人和/或接收機(jī)械通氣病人；以及高分解代謝狀態(tài)，如癌癥、燒傷和顱腦創(chuàng)傷病人；神經(jīng)性畏食等。

圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第17頁(yè)疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑糖尿病型：瑞代腫瘤適用型：瑞能高蛋白型：瑞高、瑞先、能全力1.5免疫增強(qiáng)型：茚沛肺病型：易菲佳腎病用復(fù)方α-酮酸類似物：開同圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第18頁(yè)食管癌、胃癌全胃切除圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持臨床研究發(fā)覺，圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者預(yù)后無(wú)影響，但能降低中、重度營(yíng)養(yǎng)不良術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、縮短住院日。強(qiáng)調(diào)對(duì)中、重度營(yíng)養(yǎng)不良者，尤其術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)危重者應(yīng)盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第19頁(yè)術(shù)后早期EN支持：

多數(shù)中心和醫(yī)師共識(shí)，EN從術(shù)后1-2天開始，第1天用5%G..S.250-500ml，逐步加量，約4-5天內(nèi)過(guò)渡到全EN。鼻飼時(shí)，將EN素稀釋、加熱后經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管勻速遲緩滴入。

鼻空腸飼管——當(dāng)前廣泛接收安全、可靠、經(jīng)濟(jì)術(shù)后EN路徑。如鼻飼后出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，宜及時(shí)減速輸入或間斷輸入。

盲目PN支持，會(huì)增加住院費(fèi)用，造成并發(fā)癥發(fā)生率上升。相比之下，EN支持在術(shù)后早期是更合理選擇。圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第20頁(yè)免疫營(yíng)養(yǎng)支持：

臨床研究顯示，上胃腸道手術(shù)后患者，免疫反應(yīng)遲緩，加入一些免疫營(yíng)養(yǎng)素，如谷氨酰胺=肽、精氨酸（Arg）、ω-3FA等，可顯著改進(jìn)術(shù)后患者轉(zhuǎn)歸，降低術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院日。圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第21頁(yè)注意關(guān)鍵點(diǎn)

營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)：

·白蛋白水平與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性很差，不能用來(lái)確定營(yíng)養(yǎng)支持是否充分。

·前蛋白水平連續(xù)測(cè)定與氮平衡測(cè)定相關(guān)性非常好，連續(xù)測(cè)定前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白血清學(xué)水平可提升其作為營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)工具價(jià)值。TPN時(shí)，若高營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)快，輕易引發(fā)高血糖及尿糖，血漿滲透壓顯著升高，嚴(yán)重可發(fā)生高血糖非酮癥高滲性昏迷，另一個(gè)糖代謝紊亂為低血糖，因?yàn)橐葝u素半衰期較長(zhǎng)(6-12h)，當(dāng)其未完全失去作用而又未補(bǔ)充葡萄糖所致，所以，TPN不可突然中止，最好在24