產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座

產(chǎn)科DIC輸血治療

中山大學(xué)從屬第三醫(yī)院林東軍產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第1頁彌漫性血管內(nèi)凝血（Disseminatedintravascularconagurlation-DIC）

是由各種疾病引發(fā)凝血功效亢進，彌散性微血栓形成、循環(huán)和器官功效障礙以及顯著出血一系列病理生理過程。

產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第2頁產(chǎn)科引發(fā)DIC主要原因1、組成DIC基礎(chǔ)原因：

妊娠期凝血因子增加血液處于高凝低纖溶狀態(tài)2、具備開啟凝血系統(tǒng)引發(fā)DIC條件：一些病理情況造成胎盤、胎膜及羊水中促凝因子進入母體血液，臨床輸血學(xué)，田兆嵩主編，人民衛(wèi)生出版社，

產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第3頁一、產(chǎn)科DIC病因和病理生理

1.羊水栓塞羊水中含有豐富組織凝血活酶，第Ⅹ因子激活物質(zhì)，肺表面活性物質(zhì)和胰蛋白酶樣物質(zhì)，它們進入血液循環(huán)后可激活外源性凝血系統(tǒng)引發(fā)DIC并造成多臟器損傷。產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第4頁一、產(chǎn)科DIC病因和病理生理2胎盤早剝剝離胎盤絨毛和蛻膜釋放大量組織凝血活酶激活母體凝血系統(tǒng)由胎盤剝離造成損傷和產(chǎn)生組織活化素，激活纖溶酶原變成纖溶酶，造成纖溶亢進，加重凝血因子消耗。產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第5頁一、產(chǎn)科DIC病因和病理生理3死胎胎死宮內(nèi)后，變性自溶胎盤和羊水釋放大量組織凝血活酶進入母體血液循環(huán)激發(fā)DIC。

產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第6頁一、產(chǎn)科DIC病因和病理生理4妊娠合并高血壓重度妊高征因為全身小動脈痙攣、子宮胎盤缺血使胎盤受損嚴(yán)重，絨毛間腔形成血栓，組織凝血活酶從壞死絨毛組織析出，進入母體血液循環(huán)激發(fā)急性或慢性DIC。同時妊高征患者血液濃縮、血粘稠度增高，抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）降低以及高脂血癥均影響循環(huán)灌注，深入促進DIC發(fā)展。

產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第7頁一、產(chǎn)科DIC病因和病理生理5產(chǎn)科休克常見失血性休克和感染性休克，產(chǎn)科休克和產(chǎn)科DIC互為因果，在其病理生理中形成惡性循環(huán)。產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第8頁二各種血液成份特點以及在產(chǎn)科DIC中應(yīng)用

DIC過程中消耗了大量凝血因子和血小板，所以，這些凝血物質(zhì)補充是治療消耗性凝血障礙主要辦法之一。

在血液處于高凝狀態(tài)促凝物質(zhì)繼續(xù)不停進入血液循環(huán)時，不宜直接補充凝血因子，此時應(yīng)在肝素化基礎(chǔ)上補充凝血因子。產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第9頁在替換治療前，正確判斷DIC病理過程十分主要。ATⅢ水平恢復(fù)正常是DIC病理過程停頓有力佐證。（D-二聚體）DIC病理過程已被控制，補充任何所需要血液成份都是安全。DIC病理過程仍繼續(xù)，補充含有纖維蛋白原（全血、新鮮血漿及冷沉淀）血液成份將有一定風(fēng)險。產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第10頁反抗凝治療后仍有出血DIC患者替換輸血治療時，要區(qū)分兩種不一樣情況①ATⅢ水平或其它檢測指標(biāo)已恢復(fù)正常，凝血成份缺乏可能是造成出血主要原因，及時補充對應(yīng)血液成份既安全又合理。產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第11頁②ATⅢ水平或其它檢測指標(biāo)仍有異常，強有力提醒DIC病理過程還未控制，此時血液成份補充僅限于濃縮紅細(xì)胞、血小板和ATⅢ濃縮劑。產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第12頁1新鮮全血和濃縮紅細(xì)胞

全血并“不全”。當(dāng)前在國外大部分發(fā)達國家和地域，全血輸注百分比大約為3％，在我國北京、上海、廣州等大城市約2%～8%。主要用于急性大量出血病人。產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第13頁所謂新鮮全血應(yīng)該由病人所需成份而定，假如是為了糾正攜氧量不足，則輸2，3-DPG較高全血為適宜，則保留5天內(nèi)全血視為新鮮血；假如為了補充紅細(xì)胞、血小板、粒細(xì)胞或不穩(wěn)定凝血因子，則當(dāng)日采集全血視為新鮮血。產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第14頁

正常人新鮮全血和濃縮紅細(xì)胞適合用于DIC失血過多而有顯著貧血患者。當(dāng)病人血紅蛋白量<80g/L，或HCT低于0.24，同時伴有臨床癥狀或活動性出血時，輸入紅細(xì)胞成份，能夠提升血紅蛋白量、增加供氧能力、降低貧血引發(fā)缺氧癥狀。產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第15頁新鮮全血輸注時，宜每毫升加入5~10u肝素，并計入全日肝素總量中。在DIC過程過程中，病情未得到控制時，患者不宜輸全血，但可輸少許紅細(xì)胞濃縮劑。切忌用庫血，因庫血中血小板以及不穩(wěn)定凝血因子多數(shù)被破壞或消耗，纖溶活性顯著升高，大量輸入庫血可能會繼發(fā)纖溶機制。產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第16頁湘雅醫(yī)院將34例產(chǎn)科急性DIC按成份輸血情況分成A、B兩組:A組輸新鮮全血補充血容量;B組接收成份輸血補充血容量及凝血因子。結(jié)果：A組平均出血4800ml,B組平均出血量1150ml;A組2例因多器官功效衰竭死亡,搶救成功率60%(3/5),B組搶救成功率96.5(28/29);A組平均住院日22.6d,B組平均住院日11.2d。兩組平均出血量,搶救成功率及平均住院日比較差異均含有顯著性(P<0.05)。結(jié)果表明，成份輸血對產(chǎn)科急性DIC治療效果顯著優(yōu)于輸新鮮全血。成份輸血與產(chǎn)科急性DIC搶救，彭國慶.吳新華.李雪英等。醫(yī)學(xué)臨床研究年02期

產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第17頁2新鮮冰凍血漿FFP主要用于治療凝血因子缺乏引發(fā)出血。DIC患者普通首劑用FFP400～600ml或（10～15）ml/kg，2～4h后依據(jù)臨床出血情況和促凝血指標(biāo)再重復(fù)時，輸FFP時每毫升加入5~10u肝素。DIC病情未得到控制時，患者也不宜輸血漿。

孕產(chǎn)婦DIC成份輸血療效觀察，于新發(fā)等，中國輸血雜志，，18（4）產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第18頁3血小板

手工法制備濃縮血小板：是手工從全血中分離血小板。制備過程繁瑣、效率低，血小板產(chǎn)率低、易混入紅細(xì)胞和白細(xì)胞，需要多個供者才到達一個治療量。當(dāng)前應(yīng)用較少。產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第19頁單采血小板：用血細(xì)胞分離機一次從一個鮮血者采集血小板，血小板濃度、純度高，臨床輸注效果好；白細(xì)胞污染少，不良反應(yīng)少。我國當(dāng)前要求單采血小板一個治療劑量應(yīng)含血小板≥2.5×1011/L。

產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第20頁DIC病程中消耗大量血小板，假如血小板計數(shù)<50×109/L，可在充分抗凝基礎(chǔ)上輸注足夠量血小板，普通輸1～2個治療劑量。輸入血小板有效時間為48小時，視病情改變可重復(fù)輸入。產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第21頁4冷沉淀冷沉淀是從獻血者全血取得血漿制備。每200ml全血中取得冷沉淀為1U。冷沉淀內(nèi)除第Ⅷ因子外,也含有纖維蛋白原(濃度相當(dāng)于血漿5倍)及少許其它血漿蛋白(如第XIII因子、纖維結(jié)合蛋白和VonWillebrand)因子等）。產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第22頁

產(chǎn)科DIC患者應(yīng)在在抗凝基礎(chǔ)上用冷沉淀，DIC病情未得到控制時不宜用，慣用劑量為每10kg體重輸注1～1.5單位。安順市人民醫(yī)院使用了冷沉淀1.5U/10kg體重治療18例產(chǎn)科DIC患者，均取得了良好止血效果。董鈞銘等.FFP、冷沉淀、機采血小板聯(lián)合利用治療產(chǎn)科DIC療效觀察.中國輸血雜志，，19（6期）：472－473

產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第23頁5纖維蛋白原濃縮劑纖維蛋白原是較穩(wěn)定凝血因子，冷沉淀中纖維蛋白原含量約為原料血漿中50％。所以在無法得到纖維蛋白原濃縮劑情況下，可使用冷沉淀代替。DIC患者當(dāng)血中纖維蛋白原顯著降低時需使用纖維蛋白原制劑，提升其血濃度達2g/L，每輸入1~1.5g，可使血濃度提升50mg/L，普通每次2~4g。因為纖維蛋白原在體內(nèi)半存活期較長，故在到達所需血漿濃度后，無須再維持輸注。DIC病理過程連續(xù)時不宜使用產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第24頁鄭州市第二人民醫(yī)院對28例產(chǎn)科DIC患者在血不凝時應(yīng)用纖維蛋白原，首先靜脈點滴纖維蛋原1~2g，用藥后15~30min見到凝血塊，出血降低；若無凝血塊,再重復(fù)使用,每次遞增0.5～1g，總量可達4g，取得很好止血效果。賈玲.纖維蛋白原在產(chǎn)科DIC中應(yīng)用研究.醫(yī)學(xué)論壇,,27(10):83-85

產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第25頁6ATⅢ濃縮劑

ATⅢ濃縮劑是用親和層析法從血漿中分離純化制備,制品經(jīng)60℃10小時滅活病毒處理。商品ATⅢ

濃縮劑,每瓶量為500IU或1000IU。ATⅢ含有抗凝血酶、活化Ⅴ因子作用。肝素是DIC抗凝治療慣用藥品。肝素強大抗凝作用在于增強ATⅢ生物活性，若ATⅢ過低，即使應(yīng)用肝素也其不到抗凝作用。

產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第26頁所以當(dāng)ATⅢ水平較低時，應(yīng)先用ATⅢ濃縮劑，再用肝素抗凝可收到更加好療效。普通ATⅢ水平降至50%以下時，應(yīng)補充ATⅢ濃縮劑。平均1u/kgATⅢ可使ATⅢ活性提升1%。通常成人DIC患者，第一日首劑給予ATⅢ1000u，以后每日可降至100u，連續(xù)2~3天。也可與肝素適用。產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第27頁7凝血酶原復(fù)合物（PCC）PCC含有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子。

PCC在很大程度上去除了雜蛋白,所以降低了機體致敏危險。產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第28頁福建廈門市婦幼醫(yī)院治療16例產(chǎn)科DIC經(jīng)驗表明，纖維蛋白原用量以大出血實際情況及血漿FIB水平加以判斷,首劑可輸入纖維蛋白原2~4g，同時補充凝血酶原復(fù)合物，在高凝期后仍有連續(xù)出血時最正確,一次可輸600ml血漿，取得很好治療效果。

楊華，朱啟娟，黃秋云.纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物在搶救產(chǎn)科DIC中應(yīng)用體會.中國婦幼保健，,22(1)：43－44.

產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第29頁8Ⅷ因子濃縮劑在DIC早期抗凝基礎(chǔ)上用，對疾病控制有益。產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第30頁三不一樣病因治療1.羊水栓塞并發(fā)DIC因病情兇險、發(fā)展快速，在呼吸循環(huán)衰竭同時往往二分之一以上患者合并DIC，故在治療呼吸循環(huán)衰竭同時，盡早使用肝素，劑量1mg/kg，使24小時肝素總量達150~200mg，首劑50mg，以后每6小時1次。在促凝原因解除后，適量輸入新鮮血漿或其它凝血因子制劑。產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第31頁2.胎盤早剝并發(fā)DIC

治療過程兼顧恢復(fù)血容量和預(yù)防凝血障礙兩個方面，若能及時終止妊娠，即可阻止DIC發(fā)展，不需要應(yīng)用肝素。普通擴容要充分，可輸注血漿、冷沉淀以及血小板，并適當(dāng)補充鈣、其它電解質(zhì)和維生素維生素K，盡可能少用庫血。如分娩前出現(xiàn)凝血障礙或分娩后有血栓形成傾向，可適當(dāng)應(yīng)用肝素。產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第32頁3.死胎滯留并發(fā)DIC

一旦確認(rèn)死胎，應(yīng)設(shè)法排除。普通病程相對遲緩，界于亞急性和慢性之間。臨產(chǎn)時給予補充治療準(zhǔn)備，需要時輸新鮮血、新鮮血漿及其它凝血因子，如產(chǎn)后出血嚴(yán)重，補充治療無效，需做DIC全套，有纖溶亢進指標(biāo)時，可同時應(yīng)用肝素和抗纖溶藥品。產(chǎn)科DIC的輸血治療專家講座第33頁4.重度妊娠高血壓綜合征并發(fā)DIC重度妊娠高血壓綜合征往往首先出現(xiàn)纖溶活力和抗凝能力下降