附狼瘡性腎炎專家講座

第五篇泌尿系統(tǒng)疾病

狼瘡性腎炎（lupusnephritis，LN）河北醫(yī)科大學(xué)李瑛課時(shí)數(shù)：2課時(shí)附狼瘡性腎炎第1頁(yè)掌握狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)、診療與判別診療熟悉狼瘡性腎炎治療標(biāo)準(zhǔn)了解狼瘡性腎炎病因、發(fā)病機(jī)制、病理分型及預(yù)后講授目標(biāo)和要求附狼瘡性腎炎第2頁(yè)講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)診療與判別診療治療附狼瘡性腎炎第3頁(yè)概述

狼瘡性腎炎（lupusnephritis，LN）是SLE最常見(jiàn)和嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，腎活檢腎受累幾乎為100%，有臨床腎損害表現(xiàn)者占45%～85%。腎衰竭是SLE死亡常見(jiàn)原因附狼瘡性腎炎第4頁(yè)發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物形成與沉積是引發(fā)SLE腎臟損害主要機(jī)制CIC沉積及原位免疫復(fù)合物形成，激活補(bǔ)體，造成炎細(xì)胞浸潤(rùn)凝血因子活化及各種炎癥介質(zhì)釋放，引發(fā)腎臟損傷

附狼瘡性腎炎第5頁(yè)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積1足突2基底膜3內(nèi)皮細(xì)胞窗孔附狼瘡性腎炎第6頁(yè)原位免疫復(fù)合物形成1足突2基底膜3內(nèi)皮細(xì)胞窗孔附狼瘡性腎炎第7頁(yè)

LN病理表現(xiàn)各種多樣，WHO依據(jù)腎小球組織學(xué)病變及免疫復(fù)合物從容部位于1982年進(jìn)行了分型，年ISN及RPS又重新進(jìn)行了修訂病理附狼瘡性腎炎第8頁(yè)進(jìn)行性硬化型狼瘡性腎炎，≥90％腎小球呈球性硬化，非硬化腎小球不伴有活動(dòng)性病變Ⅵ型膜型狼瘡性腎炎，能夠聯(lián)合發(fā)生Ⅲ型或Ⅳ型，也可表現(xiàn)為進(jìn)行性硬化Ⅴ型彌漫型：節(jié)段增生性；球性增生性；節(jié)段增生硬化性；球性增生硬化性；節(jié)段硬化性；球性硬化性Ⅳ型局灶硬化性腎炎Ⅲ（C）型活動(dòng)性伴慢性病變：局灶增生硬化性腎炎Ⅲ（A/C）型活動(dòng)性病變：局灶增生型狼瘡性腎炎Ⅲ(A)型局灶型Ⅲ型系膜增生型，光鏡下任一程度單純系膜增生或系膜基質(zhì)增多，伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積，免疫熒光或電鏡下可見(jiàn)少許孤立上皮下或內(nèi)皮下沉積物，但光鏡下不能見(jiàn)到Ⅱ型系膜輕微病變型，光鏡下基本正常，免疫熒光可見(jiàn)系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積Ⅰ型病理表現(xiàn)病理分型LN病理分型附狼瘡性腎炎第9頁(yè)左：Ⅰ型LN（腎小球基本正常，PASM,×200)右：Ⅱ型LN（腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生，PAS,×200)附狼瘡性腎炎第10頁(yè)左：Ⅲ型LN（腎小球局灶增生壞死，PASM,×200)右：Ⅳ型LN（腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增生，PASM,×200)附狼瘡性腎炎第11頁(yè)Ⅴ型LN（左PASM,×200；右PASM,×200)附狼瘡性腎炎第12頁(yè)Ⅵ型LN（PASM,×100)附狼瘡性腎炎第13頁(yè)臨床表現(xiàn)

LN腎臟表現(xiàn)有很大差異，可為無(wú)癥狀性蛋白尿和（或）血尿、高血壓，甚至腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征等，病情可逐步進(jìn)展，晚期發(fā)生尿毒癥，個(gè)別患者首診即為慢性腎衰竭附狼瘡性腎炎第14頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)

尿蛋白和尿紅細(xì)胞改變、補(bǔ)體水平、本身抗體梯度與LN活動(dòng)和緩解親密相關(guān)。腎活檢病理改變及活動(dòng)性評(píng)價(jià)對(duì)LN診療、治療和判斷預(yù)后有較大價(jià)值附狼瘡性腎炎第15頁(yè)動(dòng)脈硬化小動(dòng)脈透明變性纖維素樣壞死纖維蛋白或血小板血栓血管病變間質(zhì)纖維化腎小管萎縮單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)腎小管壞死水腫腎小管-間質(zhì)病變

腎小球硬化纖維性新月體腎小囊黏連細(xì)胞增生纖維素樣壞死多形核細(xì)胞浸潤(rùn)/核碎裂細(xì)胞性新月體透明樣血栓（少見(jiàn)）白金耳改變蘇木素小體腎小球病變慢性化病變活動(dòng)性病變LN病理改變活動(dòng)性評(píng)價(jià)

附狼瘡性腎炎第16頁(yè)診療和判別診療

在確診為SLE基礎(chǔ)上，有腎臟損害表現(xiàn)，如連續(xù)性蛋白尿、血尿、管型尿或腎功效減退等，方可診療為L(zhǎng)NLN易誤診為原發(fā)性腎小球疾病，可經(jīng)過(guò)有沒(méi)有全身多器官、多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，屢次檢驗(yàn)血中抗dsDNA、ANA、抗Sm抗體等相判別附狼瘡性腎炎第17頁(yè)治療1、治療標(biāo)準(zhǔn)2、免疫抑制治療3、血漿置換（PE）與免疫吸附（IAT）4、其它附狼瘡性腎炎第18頁(yè)（一）治療標(biāo)準(zhǔn)其治療普通分以下3個(gè)階段：誘導(dǎo)緩解，力爭(zhēng)在短期內(nèi)（普通在3個(gè)月內(nèi)），應(yīng)用有效免疫抑制劑使疾病活動(dòng)病變得到控制維持鞏固，用免疫抑制劑最小有效劑量，控制疾病處于穩(wěn)定狀態(tài)，防止病情復(fù)發(fā)主動(dòng)對(duì)癥治療，選取腎臟保護(hù)藥品，延緩腎臟病變進(jìn)展依據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢驗(yàn)和腎臟病理類型，選擇不一樣治療方法，強(qiáng)調(diào)制訂個(gè)體化治療方案附狼瘡性腎炎第19頁(yè)Ⅰ型LN僅給予對(duì)癥處理，也可加用小劑量糖皮質(zhì)激素Ⅱ型LN選取標(biāo)準(zhǔn)療程激素，依據(jù)病情加用細(xì)胞毒藥品Ⅲ型LN臨床表現(xiàn)輕者給予中等量糖皮質(zhì)激素（潑尼松30mg～40mg/d），重者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)療程糖皮質(zhì)激素和（或）細(xì)胞毒藥品Ⅳ型LN給予糖皮質(zhì)激素加細(xì)胞毒藥品主動(dòng)治療Ⅴ型LN部分患者可自行緩解，伴有大量蛋白尿者仍需主動(dòng)治療附狼瘡性腎炎第20頁(yè)

糖皮質(zhì)激素潑尼松0.8mg～1mg/(kg·d)，晨頓服，或2mg/(kg·d)隔日頓服，共8周。后每1～2周減5mg，至0.5mg/(kg·d)時(shí)穩(wěn)定一段時(shí)間再繼續(xù)遲緩減量至5mg～10mg每日或隔日維持，病情穩(wěn)定后1～2年內(nèi)撤減完成LN臨床活動(dòng)及病理改變嚴(yán)重者，給予甲潑尼龍沖擊，每次500～1000mg靜脈滴注，每日或隔日1次，3次為1個(gè)療程，必要時(shí)3～7d后重復(fù)，共1～3個(gè)療程（二）免疫抑制治療附狼瘡性腎炎第21頁(yè)加用細(xì)胞毒類藥品可有效誘導(dǎo)疾病緩解、阻止和逆轉(zhuǎn)病變發(fā)展、改進(jìn)遠(yuǎn)期預(yù)后環(huán)磷酰胺（CTX）慣用2mg～4mg/(kg·d)，分2～3次口服，或0.2g，隔日靜脈推注，累計(jì)劑量150mg/kg麥考酚酸酯（MMF）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素用于LN有腎臟活動(dòng)病變者，起始劑量1.5g/d，維持劑量0.75～1.0g/d，分兩次空腹口服環(huán)孢素A（CsA）糖皮質(zhì)激素加CTX治療無(wú)效或不能使用CTX者，可聯(lián)合CsA治療。對(duì)緩解Ⅴ型LN蛋白尿有確切療效來(lái)氟米特（leflunomide），硫唑嘌呤（azathioprine），他克莫司（tacrolimus），雷公藤等也可用于LN治療細(xì)胞毒藥品附狼瘡性腎炎第22頁(yè)血漿置換（plasmaexchange,PE）免疫吸附（immunoadsorption,IAT）（三）血漿置換（PE）與免疫吸附（IAT）

重度LN尤其是臨床活動(dòng)顯著、抗dsDNA抗體滴度很高、血管炎、伴嚴(yán)重冷球蛋白血癥、血小板降低性紫癜、合并本身免疫性溶血、不能耐受大劑量藥品治療時(shí)可應(yīng)用附狼瘡性腎炎第23頁(yè)大劑量免疫球蛋白靜脈注射，200mg～400mg/(kg·d)，連續(xù)3～5次，1個(gè)月后可重復(fù)1個(gè)療程。作用機(jī)制可能是改變抗原和抗體百分比，起免疫調(diào)整作用全身淋巴結(jié)放射、抗CD4單克隆抗體、造血干細(xì)胞移植、LJP394（abetimussodium)、氟達(dá)