PBL護(hù)理教學(xué)查房

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院ICUPBL護(hù)理教學(xué)查房PBL護(hù)理教學(xué)查房第1頁P(yáng)BL教學(xué)方法產(chǎn)生背景Barrows——美國神經(jīng)病學(xué)教授

學(xué)生在課堂和考試中優(yōu)異表現(xiàn)與他們臨床上拙笨實(shí)際操作之間存在關(guān)系——

學(xué)習(xí)成績好、考分高并不等于臨床實(shí)際操作能力強(qiáng)。

PBL護(hù)理教學(xué)查房第2頁P(yáng)BL——基于問題式學(xué)習(xí)Problem-BasedLearning，簡稱PBL

以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，勉勵(lì)自主探究，強(qiáng)調(diào)以問題處理為中心、各種學(xué)習(xí)路徑相整合，重視支持和引導(dǎo)。PBL護(hù)理教學(xué)查房第3頁P(yáng)BL教學(xué)試驗(yàn)把學(xué)生分成若干個(gè)小組每個(gè)組派一個(gè)指導(dǎo)老師由學(xué)生對“病人”進(jìn)行訪談采集“病人”主訴癥狀到圖書館去查資料，并在小組內(nèi)討論最終給“病人”開處方PBL護(hù)理教學(xué)查房第4頁試驗(yàn)結(jié)果完全成了學(xué)習(xí)主動(dòng)參加者在這么學(xué)習(xí)環(huán)境中學(xué)生查資料向老師請教問題組員討論都很主動(dòng)PBL護(hù)理教學(xué)查房第5頁P(yáng)BL教學(xué)方法優(yōu)勢知識面要廣得多實(shí)際操作能力也要強(qiáng)很多1993年推薦——是國際上十分流行教學(xué)模式。當(dāng)前成為我國醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)改革探索新方向PBL護(hù)理教學(xué)查房第6頁

PBL簡單模式—六步問答法（1）什么是…（2）是不是…（3）是什么性質(zhì)和類型（4）是什么原因（5）怎樣治療和護(hù)理（6）預(yù)后怎樣PBL護(hù)理教學(xué)查房第7頁舉例

PBL護(hù)理教學(xué)查房—

急性下壁心肌梗死PBL護(hù)理教學(xué)查房第8頁

病例介紹

患者：秦某、男性、59歲現(xiàn)病史：患者主因胸悶、心前區(qū)呈壓榨性疼痛6小時(shí)、少許出汗、自服硝酸甘油不能緩解于11月24日18:00來急診就診既往史：高血壓病史10余年、平日血壓波動(dòng)在140?90mmHg,不規(guī)律服用尼莫地平PBL護(hù)理教學(xué)查房第9頁

病例介紹

查體：病人神志清醒、精神擔(dān)心、少許出汗、測血壓98?64mmHg、脈搏80次?分、體溫：37.4°C聽診各瓣膜未聞及雜音輔助檢驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞:12.86,中性粒細(xì)胞0.924凝血功效測定：凝血酶時(shí)間>240血漿活化部分凝血酶時(shí)間>180PBL護(hù)理教學(xué)查房第10頁

病例介紹

心肌酶學(xué)檢驗(yàn)回報(bào):CK-MB20.57ng?mlCK258.7U?LTNI3.82ng?mlTNT0.199ng?ml心臟超聲檢驗(yàn)：二、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、輕度反流，左室舒張期功效減低心電圖：ⅡⅢaVFS-T段弓背向上型抬高PBL護(hù)理教學(xué)查房第11頁心電圖表現(xiàn)PBL護(hù)理教學(xué)查房第12頁擬診療？

胸痛原因待查？急性心肌梗死？PBL護(hù)理教學(xué)查房第13頁

什么是？（定義）

心肌梗死冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈血供急劇降低或中止心肌嚴(yán)重持久缺血缺氧心肌壞死PBL護(hù)理教學(xué)查房第14頁什么是？（臨床表現(xiàn)）先兆表現(xiàn)：突然發(fā)生猛烈心絞痛、連續(xù)時(shí)間長、誘因不顯著、服硝酸甘油無效、煩躁不安、出汗、恐懼、有瀕死感、也可出現(xiàn)腹部疼痛或無疼痛心電圖：S-T段一時(shí)性顯著抬高或壓低、T波倒置或增高、出現(xiàn)深而寬Q波全身癥狀：發(fā)燒、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增多伴惡心、嘔吐胸骨后猛烈疼痛10余小時(shí)ⅡⅢaVFS-T段弓背向上型抬高PBL護(hù)理教學(xué)查房第15頁什么是？（診療標(biāo)準(zhǔn)）1胸部不適大于20分鐘，有連續(xù)缺血病史2心電圖特征性改變3心肌生化標(biāo)識物試驗(yàn)陽性以上三條WHO標(biāo)準(zhǔn)中兩條PBL護(hù)理教學(xué)查房第16頁是不是？（判別診療）引發(fā)胸痛主要急危重癥肺栓塞主動(dòng)脈夾層冠心病心絞痛急性心肌梗塞胸痛、嚴(yán)重呼吸困難血氧低、心電圖、CT檢驗(yàn)胸痛猛烈難忍雙側(cè)血壓不等、CT檢驗(yàn)連續(xù)時(shí)間短服藥后可緩解胸痛、大汗心電圖改變心肌酶增高

是急性心肌梗死??！PBL護(hù)理教學(xué)查房第17頁是什么原因？冠狀動(dòng)脈完全閉塞：斑塊形成、動(dòng)脈痙攣PBL護(hù)理教學(xué)查房第18頁【正常動(dòng)脈血管內(nèi)皮】

PBL護(hù)理教學(xué)查房第19頁【冠狀動(dòng)脈標(biāo)本】

PBL護(hù)理教學(xué)查房第20頁冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成PBL護(hù)理教學(xué)查房第21頁冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成PBL護(hù)理教學(xué)查房第22頁冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成PBL護(hù)理教學(xué)查房第23頁是什么原因？冠狀動(dòng)脈完全閉塞：管腔內(nèi)血栓形成或動(dòng)脈持久性痙攣心排血量驟降：休克、出血、嚴(yán)重心律失常等致冠狀動(dòng)脈灌流量嚴(yán)重不足心肌需氧需血量猛增：重體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓劇升PBL護(hù)理教學(xué)查房第24頁是什么類型？疼痛6小時(shí)不緩解伴大汗含服硝酸甘油無效S-T段弓背向上抬高血清心肌酶動(dòng)態(tài)改變急性下壁心梗V1-V6反應(yīng)前壁和側(cè)壁ⅡⅢaVF反應(yīng)下壁aVL反應(yīng)左心室高側(cè)壁V1-V6反應(yīng)前壁和側(cè)壁ⅡⅢaVF反應(yīng)下壁aVL反應(yīng)左心室高側(cè)壁PBL護(hù)理教學(xué)查房第25頁主要治療過程普通治療對癥處理介入治療監(jiān)護(hù)休息吸氧解除疼痛保護(hù)心肌治心力衰竭抗血小板聚集監(jiān)測心電圖改變注意S-T改變監(jiān)測血壓絕對臥床休息護(hù)士幫助床上排便連續(xù)吸氧3-4升?分嗎啡5mg靜脈注射磷酸肌酸鈉1.0氯化鈉100ml日二次靜點(diǎn)氫氯噻嗪62.5mg日一次口服冠狀動(dòng)脈介入治療當(dāng)日18:50分行冠狀動(dòng)脈造影支架植入術(shù)阿司匹林0.1g氫氯吡格雷75mg日一次口服PBL護(hù)理教學(xué)查房第26頁護(hù)理辦法搶救護(hù)理監(jiān)護(hù)吸氧建立靜脈通路抽血化驗(yàn)遵醫(yī)囑給藥術(shù)前準(zhǔn)備PBL護(hù)理教學(xué)查房第27頁護(hù)理辦法病情觀察生命指征觀察：血壓、脈搏、心率、心律用藥觀察：止痛藥、抗凝劑、擴(kuò)冠藥品并發(fā)癥觀察：心律失常、心力衰竭、心源性休克疼痛評分：正常0-10分0分：無痛；3分以下輕微疼痛能忍受；4-6分：疼痛影響睡眠、能忍受7-10分：強(qiáng)烈疼痛、難以忍受PBL護(hù)理教學(xué)查房第28頁用藥觀察硝酸酯類作用：擴(kuò)冠、抗血小板作用副作用：頭痛、臉紅、低血壓、反射性心率加緊低分子肝素鈉作用：抗凝血、抗血栓形成副作用：出血、注射部位瘀點(diǎn)、瘀斑、輕度血腫或壞死、血小板降低癥、轉(zhuǎn)氨酶升高PBL護(hù)理教學(xué)查房第29頁護(hù)理辦法?？谱o(hù)理：溶栓介入治療術(shù)前術(shù)后護(hù)理休息與活動(dòng)：安撫病人囑絕對臥床休息；第2周可自行翻身；第3周自行室內(nèi)外漫步保持大便通暢PBL護(hù)理教學(xué)查房第30頁護(hù)理辦法普通護(hù)理飲食護(hù)理：少食多餐,防止暴飲暴食,勿食辛辣等刺激性食物,多食水果和蔬菜，禁止吸煙與飲酒健康宣傳教育：主動(dòng)治療原發(fā)病、合理調(diào)整飲食、防止誘發(fā)原因、按醫(yī)囑服藥、隨身備硝酸甘油、指導(dǎo)病人學(xué)會簡易搶救辦法PBL護(hù)理教學(xué)查房第31頁病人預(yù)后轉(zhuǎn)歸？日期項(xiàng)目11月2411月2511月2611月2711月28CK-MB(ng?ml)20.5720.