腫瘤病人的護理評估專家講座

腫瘤病人護理評定

腫瘤病人的護理評估專家講座第1頁《TheLancet》著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》未來癌癥發(fā)展趨勢：發(fā)病率會越來越高，死亡率越來越低。35%50%68%癌癥相對生存率生存率（%）2200萬全球癌癥發(fā)病率75％1270萬發(fā)病人數(shù)（萬人）腫瘤病人的護理評估專家講座第2頁過去護理工作模式醫(yī)療

問診→體檢→試驗室→診療→處方護理

遵處方→打針、發(fā)藥、輸液、測量生命體征、病情觀察……護理滯后于醫(yī)療腫瘤病人的護理評估專家講座第3頁當代護理工作模式醫(yī)療

癥狀體征、試驗室→肺癌、肺部感染→放化療、抗生素護理

護理評定→護理診療→護理辦法發(fā)燒→體溫過高→降溫心累氣緊→低效型呼吸型態(tài)→體位、吸氧、排痰護理平行于醫(yī)療腫瘤病人的護理評估專家講座第4頁護理評定主要性南丁格爾時期，意識到評定在護理實踐中主要性——“對疾病觀察”1980年、1983年美國護士協(xié)會和澳大利亞護理聯(lián)合會分別宣稱護士必須具備整體護理評定能力1993年國際護士協(xié)會認為護理評定技能是高質(zhì)量護理標準之一。當前，把健康評定作為當代護士尤其是專科護士必須具備關(guān)鍵能力。腫瘤病人的護理評估專家講座第5頁20世紀70年代美國高等護理教育體系開設(shè)健康評定課程20世紀90年代健康評定課程作為護理專業(yè)基礎(chǔ)課程正式納入我國高等護理教育體系——取代《診療學(xué)》腫瘤病人的護理評估專家講座第6頁品管圈運轉(zhuǎn)管理改進管理改進進步.向上管理改進PlanActionDoCheck品質(zhì)連續(xù)改進.4.24腫瘤病人的護理評估專家講座第7頁計劃階段執(zhí)行階段檢驗階段處理階段PDCAplanDOCHECKACTIONPDCA循環(huán)慣用護理質(zhì)量管理方法腫瘤病人的護理評估專家講座第8頁1.大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)境保護大環(huán)，相互促進，推進大循環(huán)APCDPDACPADCPACD慣用護理質(zhì)量管理方法PDCA循環(huán)特點腫瘤病人的護理評估專家講座第9頁PDCA循環(huán)特點

2.爬樓梯上升式循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提升一步原有水平新水平PADCPACD慣用護理質(zhì)量管理方法腫瘤病人的護理評估專家講座第10頁健康評定發(fā)展1967年，國際護理會議提出：護理評定重點在于評定病人需要，提議采取Maslow“人類需要層次論”作為護理評定框架會議最終確立了護理評定標準腫瘤病人的護理評估專家講座第11頁腫瘤病人的護理評估專家講座第12頁健康評定概念腫瘤病人的護理評估專家講座第13頁護理評定標準腫瘤病人的護理評估專家講座第14頁健康評定資料起源

治療期望護理要求個案VS大樣本自護能力腫瘤病人的護理評估專家講座第15頁健康評定資料類型

客觀資料主觀資料問診體格檢驗試驗室檢驗其它輔助檢驗評定量表取得路徑取得路徑腫瘤病人的護理評估專家講座第16頁健康評定要素腫瘤病人的護理評估專家講座第17頁健康評定基本理論疾病癥狀和體征疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律和機制疾病對個體生理、心理和社會適應(yīng)影響病人對疾病反應(yīng)診療學(xué)生理學(xué)病理生理學(xué)++腫瘤病人的護理評估專家講座第18頁健康評定基本技能問詢病史體格檢驗心理評定與社會評定試驗室檢驗影像學(xué)檢驗心電圖腫瘤病人的護理評估專家講座第19頁問診注意事項事先準備環(huán)境健康情況文化程度影響年紀差異老年人：放慢語速、提升聲音、重復(fù)兒童：家長提供，5、6歲兒童可由家眷補充腫瘤病人的護理評估專家講座第20頁慣用核實方法腫瘤病人的護理評估專家講座第21頁健康評定科學(xué)思維不停學(xué)習逐步提升把握全局——面關(guān)重視點——點腫瘤病人的護理評估專家講座第22頁健康評定內(nèi)容腫瘤病人的護理評估專家講座第23頁腫瘤病人評定腫瘤病人的護理評估專家講座第24頁腫瘤病人評定腫瘤、哪一個腫瘤護理獨立性個體特殊性“人”完整性腫瘤病人的護理評估專家講座第25頁腫瘤患者慣用評定量表Karnofsky功效狀態(tài)評分功效狀態(tài)評分癌痛評定量表WHO實體瘤療效評價標準化療毒副反應(yīng)分級皮膚/粘膜急性放射損傷分級標準Jalowiec應(yīng)對量表Herth希望指數(shù)肖水源社會支持評定量表NHL國際預(yù)后WHO生活質(zhì)量評分其它……腫瘤病人的護理評估專家講座第26頁Karnofsky功效狀態(tài)評分

（KPS）體力情況評分正常，無癥狀和體征100能進行正?；顒樱休p微癥狀和體征90勉強可進行正?；顒?，有一些癥狀或體征80生活可自理，但不能維持正常生活工作70生活能大部分自理，但偶然需要他人幫助60常需人照料50生活不能自理，需要尤其照料和幫助40生活嚴重不能自理30病重，需要住院和主動支持治療20重危，臨近死亡10死亡0臨床評定、科學(xué)研究腫瘤病人的護理評估專家講座第27頁功效狀態(tài)評分（performancestatus,PS）級別功效狀態(tài)相當于K氏評分0活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。90-1001能自由走動及從事輕體力活動，包含普通家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重體力活動。70-802能耐受腫瘤癥狀，能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，但白天臥床時間不超出50％50-603腫瘤癥狀嚴重，白天臥床或坐輪椅時間超出50％，但還能起床站立，僅部分生活自理30-404病重臥床不起，生活不能自理10-205死亡0臨床評定、科學(xué)研究腫瘤病人的護理評估專家講座第28頁ECOG評分標準Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法)

級別體力狀態(tài)0活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。1能自由走動及從事輕體力活動，包含普通家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重體力活動。2能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于二分之一時間能夠起床活動。3生活僅能部分自理，日間二分之一以上時間臥床或坐輪椅。4臥床不起，生活不能自理。5死亡。腫瘤病人的護理評估專家講座第29頁一、自理能力評定表表1Barthel指數(shù)評定量表（BI）項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1.進食1050-2.洗澡50--3.修飾50--4.穿衣1050-5.控制大便1050-6.控制小便1050-7.如廁1050-8.床椅移動1510509.平地行走15105010.上下樓梯1050-依據(jù)患者實際情況，在每個項目對應(yīng)得分上劃“√”。Barthel得分：腫瘤病人的護理評估專家講座第30頁表2自理能力分級自理能力等級Barthel得分范圍需要照護程度重度依賴≤40分完全不能自理，全部需要他人照護中度依賴41～60分部分不能自理，大部分需他人照護輕度依賴61～99分極少部分不能自理，部分需他人照無需依賴100分完全能自理，無需他人照護腫瘤病人的護理評估專家講座第31頁癌痛評定量表視覺模擬評分法（visualanaloguescale,VAS）：1-10分等級評分點數(shù)字評分法（the101-pointnumericratingscale,NRS-101）：1-100分等級評分疼痛影響面容表情量表臨床、科研、兒童腫瘤病人的護理評估專家講座第32頁WHO實體瘤療效評價標準CR:完全緩解PR：部分緩解SD：疾病穩(wěn)定PD：疾病進展腫瘤病人的護理評估專家講座第33頁化療毒副反應(yīng)分級綜合判斷治療方案=毒副反應(yīng)+療效血液系統(tǒng)、胃腸道、腎/膀胱、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)……安全性評價腫瘤病人的護理評估專家講座第34頁4化療藥品不良反應(yīng)近期毒性脫發(fā)肝臟損害胃腸道反應(yīng)局部刺激呼吸系統(tǒng)損害心臟毒性泌尿系統(tǒng)損害骨髓抑制過敏反應(yīng)皮膚損害神經(jīng)系統(tǒng)損害WHO抗腫瘤藥品急性及亞急性毒性反應(yīng)分度評價標準腎臟損害腫瘤病人的護理評估專家講座第35頁即刻反應(yīng)早期反應(yīng)中期反應(yīng)后期反應(yīng)過敏性休克惡心,嘔吐骨髓抑制皮膚色素從容心律不齊發(fā)燒口炎主要臟器損傷注射部位疼痛過敏反應(yīng)腹瀉主要系統(tǒng)損傷流感樣綜合癥脫發(fā)生殖系統(tǒng)毒性膀胱炎周圍神經(jīng)炎內(nèi)分泌改變致畸胎作用反射消失腸麻痹免疫抑制化療藥品不良反應(yīng)分類腫瘤病人的護理評估專家講座第36頁（2）化療性靜脈炎分級

按美國靜脈輸液護理學(xué)會靜脈炎程度判斷標準,將靜脈炎分為3級。Ⅰ級為穿刺點疼痛,紅和(或)腫,靜脈無條索狀改變,未觸及硬結(jié)；Ⅱ級為穿刺點疼痛,紅和(或)腫,靜脈有條索狀改變,未觸及硬結(jié)；Ⅲ級為穿刺點疼痛,紅和(或)腫,靜脈有條索狀改變,可觸及硬結(jié)。腫瘤病人的護理評估專家講座第37頁二、靜脈炎和滲出分級標準（美國INS標準）靜脈炎分級0級：沒有癥狀1級：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可摸到條索樣靜脈4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可摸到條索樣物＞2.5cm，有膿液流出腫瘤病人的護理評估專家講座第38頁滲出分級0級：沒有癥狀

1級：皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑＜2.5cm，伴有（無）疼痛2級：皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑2.5-15cm，皮膚發(fā)冷，有（無）疼痛3級：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍最大處直徑＞15cm，皮膚發(fā)冷，輕到中度疼痛，可能有麻木感4級：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀班、腫脹，水腫范圍最大處直徑＞15cm，可凹陷性水腫，循環(huán)障礙，中等到重度疼痛，可為任何容量血液制品、發(fā)皰劑或刺激性液體滲出。（外滲在滲出臨床表現(xiàn)與分級中屬于第4級）因為滲漏藥品種類不一樣，臨床表現(xiàn)也有差異。高滲性藥品，多為急性損害，且這類藥品外滲超出24小時多不能恢復(fù)，局部皮膚由蒼白轉(zhuǎn)暗紅。堿性藥液滲漏后可能范圍不大，但易累及深部。細胞毒藥品外滲后，局部并無蒼白，而出現(xiàn)紅斑，有出現(xiàn)小水皰，形成硬結(jié)，4-5天后損傷邊緣逐步變硬，形成焦痂和潰瘍；病損部位與正常皮膚交接處有炎癥浸潤，皮下脂肪壞死范圍較廣。腫瘤病人的護理評估專家講座第39頁化療毒副反應(yīng)分級血液系統(tǒng)胃腸道腎/膀胱心臟神經(jīng)系統(tǒng)肺發(fā)燒血紅蛋白膽紅素尿素氮節(jié)律神志呼吸困難過敏白細胞谷丙轉(zhuǎn)氨酶肌酐心功效周圍神經(jīng)皮膚粒細胞堿性磷酸酶蛋白尿心包炎頭發(fā)血小板口腔血尿感染出血惡心、嘔吐疼痛腹瀉腫瘤病人的護理評估專家講座第40頁皮膚/粘膜急性放射損傷分級標準腫瘤病人的護理評估專家講座第41頁Jalowiec應(yīng)對量表（Jalowieccopingscale，JCS）理論框架：“應(yīng)激、評定和應(yīng)對理論”60個辦法樂觀保守聽天由命自我依賴支持8個方面逃避勇敢面對情感腫瘤病人的護理評估專家講座第42頁Herth希望指數(shù)（HerthHopeIndex，HHI）編號項目1我用主動態(tài)度對待生活2我有短期、中期、和/或長久目標3我感覺非常孤獨4即使當前處境艱難，我仍能看見光明5我對治療有信心6我對未來感到恐懼7我經(jīng)?；叵肫鹨郧案吲d時光8我感到我有力量戰(zhàn)勝困難9我能給予他人關(guān)心和愛護，同時也愿意接收他人關(guān)心和愛護10我以為我應(yīng)該采取主動態(tài)度和行動，使事物向好方向發(fā)展11我認為只要努力去做，每一天都能發(fā)揮我應(yīng)有作用12我感到我生活很有意義和價值1-4分等級評分用于對生活和疾病態(tài)度及信念調(diào)查低等：12-23，中等：24-35，高等：36-48腫瘤病人的護理評估專家講座第43頁肖水源社會支持評定量表（SSI）1986第一次制訂1990第二次修訂低等<20，中等20-40，高等>40腫瘤病人的護理評估專家講座第44頁NHL國際預(yù)后指數(shù)(internationalPrognosisindex，IPI)

指標0分1分年紀≤60歲>60歲功效狀態(tài)評