腦血管病教學(xué)教學(xué)專家講座

腦血管病夏邑縣第二人民醫(yī)院孫富血管病教學(xué)教學(xué)第1頁概述急性腦血管病又稱腦血管意外、腦卒中、中風(fēng)。是一個(gè)突然起病腦部血液循環(huán)障礙性疾病。急性腦血管?。ˋCVD）分類出血性：腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）缺血性：短暫腦缺血發(fā)作（TIA）腦梗塞：腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗塞腦血管病教學(xué)教學(xué)第2頁流行病學(xué)調(diào)查中老年人最主要和常見疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因患病率 719/10萬發(fā)病率 219/10萬（年新發(fā)120-150萬）死亡率 116/10萬（年死亡80-100萬）近70%存活者留有不一樣程度偏癱、失語和癡呆（致殘率高）腦血管病教學(xué)教學(xué)第3頁中國(guó)腦血管病發(fā)病情況腦血管病教學(xué)教學(xué)第4頁年紀(jì)、性別差異我國(guó)平均發(fā)病年紀(jì)約在60歲左右比較西方人群早10年左右男性高于女性WHO-MONICA調(diào)查： 1.5:1其中美國(guó)約為: 1.3:1腦血管病教學(xué)教學(xué)第5頁時(shí)間變動(dòng)趨勢(shì)80年代以來多數(shù)國(guó)家地域，東歐地域我國(guó)多數(shù)地域，少數(shù)地域90年代趨勢(shì)（上海市資料）發(fā)病率上升（男性>女性），處中等水平（168.2/10萬）死亡率處中等水平（79.2/10萬），不過逐年下降（女性下降趨勢(shì)>男性）腦血管病教學(xué)教學(xué)第6頁疾病類型分布我國(guó) 缺血性卒中 55.3--68.1%

出血性卒中 34.1--40.7%

未分類 2.2%歐美 腦梗塞 65--80%

腦出血 5--16.7%日本 介于二者之間腦血管病教學(xué)教學(xué)第7頁危險(xiǎn)原因不可改變?cè)? 年紀(jì)、性別、種族能夠改變?cè)? 高血壓、血脂、糖尿病、心臟病 避孕藥品、體重指數(shù)（BMI） 吸煙、飲酒

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦血管病教學(xué)教學(xué)第8頁腦血管供給--頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈腦血管病教學(xué)教學(xué)第9頁腦血管供給--頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈腦血管病教學(xué)教學(xué)第10頁腦血管病發(fā)病基礎(chǔ)：血管原因血液流變學(xué)原因血流動(dòng)力學(xué)原因缺血（血管閉塞）出血（血管破裂）混合性中風(fēng)TIA腦梗塞動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤血管畸形高血壓低血壓血液病血粘度改變RBC變形性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦血管病教學(xué)教學(xué)第11頁基本要素 血管壁、血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)三大原因病理生理腦血管病教學(xué)教學(xué)第12頁病理生理腦血管病教學(xué)教學(xué)第13頁血液供給腦組織含有高灌注、高耗氧和保持血流穩(wěn)定特點(diǎn),同時(shí)大腦組織又易損傷、氧貯備極低、對(duì)血液和氧氣需求量極高平均腦重1400g、占體重 2.5-3%血液灌注量占心輸出量 16-20%大腦耗氧量占全身耗氧 20%腦血管病教學(xué)教學(xué)第14頁腦血管病理生理正常人rCBF40-60ml/100g/minrCBF18-20ml/100g/min腦電圖出現(xiàn)平直波rCBF＜15ml/100g/min腦電波消失（大腦皮層活動(dòng)衰竭閾）rCBF＜10ml/100g/min細(xì)胞死亡（離子泵衰竭閾）腦血管病教學(xué)教學(xué)第15頁腦血管病理生理腦動(dòng)脈閉塞致供血區(qū)缺血，超出一定時(shí)限后就發(fā)生腦梗塞，梗塞病灶系由其缺血中心區(qū)和其周圍缺血半暗帶組成。（Penumbra）缺血半暗帶神經(jīng)功效短期內(nèi)尚存活，處于可逆狀態(tài)，但只能存在3-6小時(shí)，稱為時(shí)間窗（Timewindow）治療目標(biāo)是挽救半暗帶內(nèi)腦細(xì)胞腦血管病教學(xué)教學(xué)第16頁

缺血性腦血管病腦血管病教學(xué)教學(xué)第17頁缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦梗塞（死）腦血栓形成腦栓塞腦血管病教學(xué)教學(xué)第18頁短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引發(fā)一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功效障礙，臨床癥狀普通連續(xù)10-15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，不超出24小時(shí)。不遺留神經(jīng)功效缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢驗(yàn)無責(zé)任病變。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第19頁短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）TIA發(fā)病機(jī)制有（1）微栓子學(xué)說；（2）在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄情況下，血壓波動(dòng)可使原來靠側(cè)枝循環(huán)維持腦區(qū)發(fā)生一過性缺血；（3）血液粘度增高等血液成份改變；（4）動(dòng)脈盜血。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第20頁短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）TIA患者發(fā)生卒中幾率顯著高于普通人群。腦血管病教學(xué)教學(xué)第21頁一.診療（一）臨床特點(diǎn)1、年紀(jì)、性別：TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。2、TIA臨床特征：⑴發(fā)病突然；⑵局灶性腦或視網(wǎng)膜功效障礙癥狀；⑶連續(xù)時(shí)間短暫；⑷恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功效缺損體征；⑸多有重復(fù)發(fā)作病史。3、TIA癥狀是各種多樣，取決于受累血管分布。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第22頁臨床特點(diǎn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑朦、視野中有黑點(diǎn)等。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體無力或麻木，能夠出現(xiàn)言語困難和認(rèn)知及行為功效改變。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第23頁臨床特點(diǎn)椎基底動(dòng)脈TIA：通常表現(xiàn)為眩暈、頭痛、尿便失禁、嗜睡記憶缺失或癲癇等癥狀。腦血管病教學(xué)教學(xué)第24頁

（二）輔助檢驗(yàn)1.頭顱CT和MRI；CT有利于排除與TIA類似顱內(nèi)病變。頭顱MRI陽性率更高，不過臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進(jìn)行篩查。腦血管病教學(xué)教學(xué)第25頁（二）輔助檢驗(yàn)2.超聲檢驗(yàn)；⑴頸動(dòng)脈超聲檢驗(yàn)應(yīng)作為TIA患者一個(gè)基本檢驗(yàn)伎倆，常可顯示動(dòng)脈硬化斑塊。⑵經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)覺顱內(nèi)大血管狹窄有力伎倆。⑶經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖：*腦血管病教學(xué)教學(xué)第26頁（二）輔助檢驗(yàn)3.腦血管造影：DSA、CTA、MRA；（1）選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影（數(shù)字減影血管造影，DSA）：是評(píng)定顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確診療伎倆（金標(biāo)準(zhǔn)）。但腦血管造影價(jià)格較昂貴，且有一定風(fēng)險(xiǎn)，其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為0.5%～1.0%。（2）CTA（計(jì)算機(jī)成像血管造影）和MRA（磁共振顯像血管造影）：是無創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，不過不如DSA提供血管情況詳盡，且可造成對(duì)動(dòng)脈狹窄程度判斷過分。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第27頁（二）輔助檢驗(yàn)4．其它檢驗(yàn)：

臨床上沒有TIA常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定次序和固定輔助診療檢驗(yàn)項(xiàng)目，常需因人而異。對(duì)小于50歲人群或未發(fā)覺明確原因TIA患者、或是少見部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史TIA患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)特殊檢驗(yàn)。如發(fā)覺血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶原時(shí)間等常規(guī)檢驗(yàn)異常，須深入檢驗(yàn)其它血凝指標(biāo)。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第28頁

二、治療（一）控制危險(xiǎn)原因

（二）藥品治療1.抗血小板聚集藥品：

（1）阿司匹林（ASA）：環(huán)氧化酶抑制劑。國(guó)內(nèi)CAST試驗(yàn)曾提出150mg/d治療劑量能有效降低卒中再發(fā)。（2）雙嘧達(dá)莫（DPA）：環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑，DPA緩釋劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量ASA可加強(qiáng)其藥理作用。當(dāng)前，歐洲急性腦卒中治療指南已將ASA和DPA緩釋劑復(fù)合制劑作為首先推薦應(yīng)用藥品。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第29頁二、治療（3）噻氯匹定：抗血小板作用與阿司匹林或雙嘧達(dá)莫不一樣，不影響環(huán)氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)血小板聚集，但可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞降低等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引發(fā)注意。（4）氯吡格雷：與噻氯匹定同屬ADP誘導(dǎo)血小板聚集抑制劑，但不良反應(yīng)較前者為少，慣用劑量為75mg/d。（5）其它：當(dāng)前已經(jīng)有一些靜脈注射抗血小板藥品，如奧扎格雷等，也可考慮選取，但當(dāng)前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。腦血管病教學(xué)教學(xué)第30頁二、治療建議：

（1）大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～325mg/d。

（2）對(duì)于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用“阿司匹林無效”患者，提議應(yīng)用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg復(fù)合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第31頁二、治療（3）如使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測(cè)血常規(guī)。

（4）頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選取靜脈滴注抗血小板聚集藥品。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第32頁二、治療2、抗凝藥品臨床上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選取抗凝治療。*腦血管病教學(xué)教學(xué)第33頁二、治療建議：（1）抗凝治療不作為常規(guī)治療。（2）對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。（3）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選取抗凝治療。腦血管病教學(xué)教學(xué)第34頁二、治療

3、降纖藥品TIA患者有時(shí)存在血液成份改變，如纖維蛋白原含量顯著增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選取巴曲酶或降纖酶治療。（三）、TIA外科治療

腦血管病教學(xué)教學(xué)第35頁腦梗死腦血管病教學(xué)教學(xué)第36頁腦梗死（CerebralInfarction）腦梗死是腦血管嚴(yán)重狹窄或閉塞，造成腦血流阻斷而使腦組織發(fā)生缺血、缺氧壞死和軟化。腦血管病教學(xué)教學(xué)第37頁腦梗死

腦血管急性閉塞后最初4h－6h缺血區(qū)逐步出現(xiàn)腦水腫，12h后腦細(xì)胞開始?jí)乃馈?4h后至第5天，腦水腫到達(dá)高峰。從第2周開始，腦水腫逐步減輕，但周圍水腫仍顯著。腦組織開始液化，軟化。3-4周后進(jìn)入恢復(fù)期，連續(xù)數(shù)月至1-2年?？尚纬沙鲅怨Ｈ?。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第38頁一、診療（一）普通性診療

1、臨床特點(diǎn)⑴多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。⑵病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)到達(dá)高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。⑶臨床表現(xiàn)決定于梗死灶大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功效缺損癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第39頁臨床表現(xiàn)腦卒中病灶定位大腦半球病灶特征腦干病變普通體征

①Weber綜合癥

②Millard—Gubler氏綜合癥

③Fovlle氏綜合癥

④Wallenberg氏綜合癥小腦病灶普通特征

腦血管病教學(xué)教學(xué)第40頁一、診療腦卒中病灶定位大腦半球病灶特征：

病灶對(duì)側(cè)可有中樞性面舌癱，及肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、視野障礙三偏征。在急性期尚可伴偏側(cè)凝視麻痹，因上額葉凝視中樞受累，致有損壞性病變時(shí)，雙眼向病灶側(cè)凝視；另合并對(duì)側(cè)肢體無力，反射低下及出現(xiàn)病理反射。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第41頁一、診療腦干病變普通體征為交叉性癱，即同側(cè)顱神經(jīng)核性障礙并對(duì)側(cè)肢體功效障礙，另腦干又分中腦、橋腦、延髓三部分；如中腦受累同側(cè)3、4顱神經(jīng)核性障礙，橋腦則5—8顱神經(jīng)受累、延髓則9、10、12顱神經(jīng)核性障礙，故可依據(jù)受累顱神經(jīng)來判斷病灶所在部位。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第42頁一、診療①Weber綜合癥中腦基底部病變，也稱為大腦腳綜合癥，病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)偏癱，包含中樞性面舌癱。腦血管病教學(xué)教學(xué)第43頁一、診療②Millard—Gubler氏綜合癥橋腦腹外側(cè)綜合征，病灶側(cè)外展神經(jīng)癱，面神經(jīng)周圍癱，對(duì)側(cè)偏癱，包含中樞性舌下神經(jīng)癱。

③Fovlle氏綜合癥橋腦基底內(nèi)側(cè)綜合癥：病灶側(cè)周圍性面神經(jīng)癱，兩眼向病灶側(cè)同向凝視麻痹，對(duì)側(cè)偏癱。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第44頁一、診療④Wallenberg氏綜合癥延髓背外側(cè)綜合征，（小腦后下動(dòng)脈梗塞綜合癥）表現(xiàn)為眩暈發(fā)作，眼震，共濟(jì)失調(diào)，同側(cè)面5、9、10顱神經(jīng)受累及對(duì)側(cè)半身交叉性感覺障礙。腦血管病教學(xué)教學(xué)第45頁一、診療小腦病灶普通特征主要特征有眩暈、軀干或肢體共濟(jì)失調(diào)，醉酒步態(tài)，辯距不良，意向性震顫，吟詩樣語言，伴有眼震，同側(cè)肢體肌張力減退，另可有后組顱神經(jīng)受損，病側(cè)小腦征或?qū)?cè)肢體中樞性輕癱，應(yīng)警覺誤診。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第46頁一、診療2、輔助檢驗(yàn)

（1）血液檢驗(yàn);血小板、凝血功效、血糖等。（2）影像學(xué)檢驗(yàn)：可直觀地顯示腦梗死范圍、部位、血管分布、有沒有出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管情況以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評(píng)定繼發(fā)出血危險(xiǎn)程度。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第47頁一、診療①CT；慣用，但對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小梗死灶不敏感，尤其是后顱窩腦干和小腦梗死更難檢出。在超早期階段（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)），能夠發(fā)覺一些輕微改變：大腦中動(dòng)脈高密度征；皮質(zhì)邊緣（尤其是島葉）以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。通常平掃在臨床上已經(jīng)足夠使用。若進(jìn)行血管成像或灌注成像或要排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強(qiáng)顯像。腦血管病教學(xué)教學(xué)第48頁一、診療②頭顱磁共振（MRI）標(biāo)準(zhǔn)MRI序列（T1、T2和質(zhì)子相）對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)腦梗死不敏感。彌散加權(quán)成像（DWI）能夠早期顯示缺血組織大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦小梗死灶。早期梗死診療敏感性到達(dá)88%-100%，特異性到達(dá)95%-100%。灌注加權(quán)成像（PWI）是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變成像。灌注加權(quán)改變區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，當(dāng)前認(rèn)為彌散-灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹А?/p>

腦血管病教學(xué)教學(xué)第49頁一、診療③經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對(duì)判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度有幫助。最近，應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)后判斷有參考意義。④血管影像即使當(dāng)代血管造影已經(jīng)到達(dá)了微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)水平，不過對(duì)于腦梗死診療沒有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)字減影（DSA）檢驗(yàn)。在開展血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定風(fēng)險(xiǎn)。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第50頁一、診療磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無創(chuàng)檢驗(yàn)，對(duì)判斷受累血管、治療效果有一定幫助。⑤其它正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、氙加強(qiáng)CT、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）等，多在有條件單位用于研究。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第51頁神經(jīng)影像檢驗(yàn)新技術(shù)應(yīng)用:超早期（<3-6小時(shí)）評(píng)價(jià)缺血半暗區(qū)彌散MRI（DWI）灌注MRI（PWI）腦血管病教學(xué)教學(xué)第52頁神經(jīng)影像檢驗(yàn)技術(shù)意義腦血管病教學(xué)教學(xué)第53頁T2發(fā)病3小時(shí)后MRIT2T2和T1結(jié)果與CT影像大致一樣,但DWI結(jié)果卻顯示出大面積缺血區(qū).T2T2DWIDWI腦血管病教學(xué)教學(xué)第54頁MRI-T2MRI-DWIMRA腦血管病教學(xué)教學(xué)第55頁神經(jīng)影像檢驗(yàn)時(shí)間主要性發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)急診MRI（－），MRA（＋）腦血管病教學(xué)教學(xué)第56頁腦梗塞分型腦血管病教學(xué)教學(xué)第57頁腦梗塞分型分型現(xiàn)實(shí)狀況當(dāng)前較慣用分型OCSP分型（臨床分型）TOAST分型（病因分型）影像結(jié)構(gòu)分型腦血管病教學(xué)教學(xué)第58頁腦梗塞分型OCSP分型為臨床分型，其簡(jiǎn)便、快捷，臨床實(shí)用。TOAST分型可反應(yīng)病因，但急性期臨床可操作性差影像結(jié)構(gòu)分型在超早期，盡管DWI、PWI等可檢出責(zé)任病灶，但因這些檢驗(yàn)費(fèi)時(shí)、昂貴、臨床難以推廣應(yīng)用CT臨床應(yīng)用廣泛，超急性期不易明確病灶，但可有助提升判斷，發(fā)病24h后則很有利于臨床調(diào)整改療方案和判斷預(yù)后腦血管病教學(xué)教學(xué)第59頁（二）臨床分型（OCSP分型）

因?yàn)槟X梗死部位及大小、側(cè)支循環(huán)代償能力、繼發(fā)腦水腫等差異，可有不一樣臨床病理類型，其治療有很大區(qū)分，這就要求在急性期，尤其是超早期（3-6h內(nèi)）快速準(zhǔn)確分型。（OCSP）不依賴影像學(xué)結(jié)果，常規(guī)CT、MRI還未能發(fā)覺病灶時(shí)就可依據(jù)臨床表現(xiàn)快速分型，并提醒閉塞血管和梗死灶大小和部位，臨床簡(jiǎn)單易行，對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)定預(yù)后有主要價(jià)值。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第60頁OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)1、完全前循環(huán)梗死（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈（MCA）綜合征表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上肢與下肢）較嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)和（或）感覺障礙。多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引發(fā)大片腦梗死。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第61頁OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。提醒是MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞引發(fā)中、小梗死。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第62頁OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)3、后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)為各種不一樣程度椎-基動(dòng)脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙；雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙；雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功效障礙，無長(zhǎng)束征或視野缺損等。為椎-基動(dòng)脈及分支閉塞引發(fā)大小不等腦干、小腦梗死。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第63頁OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)4、腔隙性梗死（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手拙笨-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引發(fā)小腔隙灶。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第64頁臨床分型（OCSP分型）腦血管病教學(xué)教學(xué)第65頁分型-病因分型（TOAST分型）

腦梗死病因分型（1）栓塞性梗死：栓子主要起源于心臟附壁血栓、頸動(dòng)脈及主動(dòng)脈不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。腦血管病教學(xué)教學(xué)第66頁分型-病因分型（TOAST分型）（2）血栓形成性梗死：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷或缺失、顯露內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)激活血小板、促發(fā)血栓生成、抑制纖溶系統(tǒng)、血液凝滯。患者全身性動(dòng)脈粥樣硬化可產(chǎn)生顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第67頁分型-病因分型（TOAST分型）（3）腔隙性梗死：大多數(shù)腔隙直徑在0.5cm左右，最大直徑可到1.8cm,絕大多數(shù)腔隙分布在殼核、尾狀核、丘腦、腦室旁白質(zhì)，也見于橋腦、小腦，但大腦皮層少見。腦血管病教學(xué)教學(xué)第68頁分型-病因分型（TOAST分型）（4）分水嶺梗塞是指發(fā)生在腦內(nèi)兩條動(dòng)脈供血區(qū)交界處梗塞，約占全部腦梗塞10%。

（5）其它病因：動(dòng)脈炎、先天性血管畸形、高凝狀態(tài)等（6）原因不明腦血管病教學(xué)教學(xué)第69頁臨床分型還有慣用分型：完全型:起病6小時(shí)達(dá)高峰進(jìn)展型:階梯式加重遲緩進(jìn)展型：2周后癥狀仍進(jìn)展可逆性腦缺血發(fā)作（較輕型腦梗塞）腦血管病教學(xué)教學(xué)第70頁治療腦血管病教學(xué)教學(xué)第71頁治療（一）普通治療1、保持呼吸道通暢：酌情吸氧，必要時(shí)輔以機(jī)械通氣。2、合理使用降壓藥：在發(fā)病3天內(nèi)普通不用抗高血壓藥，除非出現(xiàn)以下七種情況：（1）平均動(dòng)脈壓大于130mmHg；（2）出現(xiàn)梗死后出血；（3）合并高血壓腦??；（4）合并夾層動(dòng)脈瘤；（5）合并腎功效衰竭；（6）合并心臟衰竭；（7）需要溶栓治療。若收縮壓高于220mmHg，舒張壓高于120mmHg，遲緩降壓。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第72頁治療3.腦梗塞合并高血壓處理標(biāo)準(zhǔn)有：（1）主動(dòng)控制過高血壓。（2）預(yù)防降血壓過低、過快。（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓改變，尤其在采取抗血壓治療過程中。（4）降血壓宜遲緩進(jìn)行，因?yàn)檫@類患者血壓自動(dòng)調(diào)整功效差，急速大幅降血壓則易造成腦缺血。（5）降血壓要個(gè)體化治療，因?yàn)槊總€(gè)患者基礎(chǔ)血壓不一樣，對(duì)原

有降血壓藥品敏感性不一樣，以及合并其它不一樣疾病等（6）維持降血壓效果平穩(wěn)性，普通主張采取長(zhǎng)期有效降血壓藥品。（7）在降血壓過程中應(yīng)注意靶器官保護(hù)，尤其是腦心腎。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第73頁治療（二）抗腦水腫、降顱高壓（1）可用20％甘露醇125-250ml快速靜脈滴注，6-8小時(shí)1次，普通情況應(yīng)用5-7天為宜。顱內(nèi)壓增高顯著或有腦疝形成時(shí)，可加大劑量，快速靜推，使用時(shí)間也可延長(zhǎng)。（2）呋喃苯胺酸（速尿）。（3）甘油果糖。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第74頁治療建議：

（1）確定為高顱壓者應(yīng)給予脫水治療，首選甘露醇。

（2）不推薦全部腦卒中患者均采取脫水治療，不伴有顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不宜脫水治療。

（3）脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第75頁治療（三）改進(jìn)腦血循環(huán)*1、溶栓治療（1）適應(yīng)證①年紀(jì)18-75歲。②發(fā)病在6h以內(nèi)。③腦功效損害體征連續(xù)存在超出1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS7-22分）。④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其它顯著早期腦梗死改變。⑤患者或家眷簽署知情同意書。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第76頁治療（2）禁忌證①既往有顱內(nèi)出血，包含可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位動(dòng)脈穿刺。②近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功效體征者除外。③嚴(yán)重心、腎、肝功效不全或嚴(yán)重糖尿病者。④體檢發(fā)覺有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）證據(jù)。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第77頁治療⑤已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接收過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。⑥血小板計(jì)數(shù)<100，000/mm，血糖<2.7mmol/L（50mg）。⑦血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第78頁治療（3）溶栓藥品治療方法①尿激酶：100萬IU-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml中，連續(xù)靜滴30min。②rtPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)滴，60min滴完。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第79頁治療（4）溶栓治療時(shí)注意事項(xiàng)①將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)。②定時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功效評(píng)定，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥品過程中1次/15min；隨即6h內(nèi)，1次/30min；今后1次/60min，直至24h。③患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)馬上停用溶栓藥品，緊急進(jìn)行頭顱CT檢驗(yàn)。④血壓監(jiān)測(cè)：溶栓最初2h內(nèi)1次/15min，隨即6h內(nèi)為1次/30min，今后，1次/60min，直至24h。假如收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)屢次檢驗(yàn)血壓?？勺们檫x取β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、壓寧定等。假如收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmH可靜滴硝普鈉。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第80頁治療⑤靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，依據(jù)病情選擇個(gè)體化方案。⑥溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)普通不用抗凝、抗血小板藥，24小時(shí)后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75-100mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第81頁治療建議：（1）對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格選擇發(fā)病3h內(nèi)急性缺血性腦卒中患者應(yīng)主動(dòng)采取靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采取rtPA時(shí)，可用尿激酶替換。（2）發(fā)病3-6h急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第82頁治療（3）對(duì)發(fā)病6h以內(nèi)急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件單位，能夠考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。（4）基底動(dòng)脈血栓形成溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證能夠適當(dāng)放寬。（5）超出時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第83頁溶栓治療利-弊起病6小時(shí)起病24小時(shí)溶栓治療血管部分再通血管主干閉塞腦血管病教學(xué)教學(xué)第84頁溶栓治療利-弊顱內(nèi)出血百分比高靜脈溶栓6-8%動(dòng)脈溶栓9-12%機(jī)會(huì)難得必須在3或6小時(shí)內(nèi)生理狀態(tài)好療效好百分比高38%腦梗死溶栓后顱內(nèi)出血腦血管病教學(xué)教學(xué)第85頁治療2、降纖治療*

（1）巴曲酶（2）降纖酶*130mg/dl（3）其它降纖制劑建議：（1）腦梗死早期（尤其是12小時(shí)以內(nèi)）可選取降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更主動(dòng)降纖治療。（2）應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第86頁治療3、抗凝治療（1）普通肝素（unfractionatedheparin,UFH）（2）低分子肝素（LowMolecularWeightHeparin，LMWH）（3）類肝素

（4）抗凝作為輔助治療

腦血管病教學(xué)教學(xué)第87頁治療建議：（1）普通急性腦梗死患者不推薦常規(guī)馬上使用抗凝劑。（2）使用溶栓治療患者，普通不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。

腦血管病教學(xué)教學(xué)第88頁治療（3）假如無出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg等禁忌證時(shí)，以下情況可選擇性使用抗凝劑：①心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成患者，輕易復(fù)發(fā)卒中。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。③臥床腦梗死患者可使用