中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座

概要全球透析發(fā)展現(xiàn)況腹膜透析發(fā)展進(jìn)程影響中國腹透發(fā)展原因關(guān)于腹透治療及管理思索中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第1頁Globalmaintenancedialysispopulation

(1990-)Lysaght,JASN中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第2頁IncidentofESRDpatients.Ratesadjustedforage,gender,&raceFromUSRDSAnnualDataReport美國透析病人增加情況中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第3頁我國CKD發(fā)病情況CKD發(fā)病率：10.9%

CKD知曉率：9.4%引用王海燕教授在上海秋季論壇上講課資料中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第4頁中國透析病人預(yù)測(每百萬人口)中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第5頁中國透析患者流行病學(xué)資料3034413759,2002835,62239,32043,45848,02053,2404530,70033,86037,53461,35075,90081,1204,9225,4605,9247,6708,3401,0800010,00020,00030,00040,00070,000100,000HDPD91,92084,24068,92042,45839,22034,622中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第6頁

中國大陸：透析病人約10萬（31/100萬）腹透占透析病人總數(shù)12%中國香港(年）：530/100萬

HD:657人；PD:2779人中國臺灣（年）：804/100萬

HD:35745人；PD:2964人

中國透析病人統(tǒng)計(jì)中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第7頁-Penetrationrate%亞洲地域PD病人基本分布情況中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第8頁香港腎臟替代治療方式82.5%透析病人是腹透AlexYU,HKdata中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第9頁香港腹膜透析透析病人情況1999:65y(

11%ofHKpopulation

):

65y(

12%ofHKpopulation

):65y(

13%ofHKpopulation

)CensusDataHongKong

年

3321PDpatientsinHK Age65（1465，占44.11%

)HKRenalRegistrydata中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第10頁概要全球透析發(fā)展現(xiàn)況腹膜透析發(fā)展進(jìn)程影響中國腹透發(fā)展原因關(guān)于腹透治療及管理思索中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第11頁1975年-CAPD概念

Popovich,MoncriefCAPD：2LX4/天未認(rèn)識到殘余腎功效和尿素去除率主要性腹膜炎發(fā)生率高：1/3-4病人月1980年-StephenVas

提出了腹膜炎診療標(biāo)準(zhǔn)和治療標(biāo)準(zhǔn)BuoncristianiY型管，腹膜炎發(fā)生率降至1/24病人月提出‘連接后沖洗’概念中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第12頁80s末－90s初關(guān)注營養(yǎng)問題：40％營養(yǎng)不良

Kt/V,nPCRKt/V:1.7,Ccr:50L/1.73m2BSA/W90s中：CAPD發(fā)展史上里程碑美國:CAPD死亡率高于HD(Cohort1987-1988):Bloembergen(1995)CANUSA研究(1996)新去除率標(biāo)準(zhǔn):Kt/V>2.0,每七天

Ccr>60L/1.73m2加拿大CAPD生存率數(shù)據(jù)(1997)殘余腎功效和早期開始替換治療主要性中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第13頁1996年－CANUSA研究Kt/V和預(yù)后關(guān)系殘余腎功效主要性Kt/V>2.0,Ccr>60L/1.73m2BSA/W1997年－HDvsPD(FentonStudy)腹透(CAPD/CCPD)死亡率較血透低，以透析前兩年尤為顯著腹透為低花費(fèi)－高效益腎臟替換療法腹透廣泛應(yīng)用不只是多一個透析療法，

而是挽救更多生命中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第14頁FentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997隨訪月數(shù)概率(%)

腹透與血透病人生存率比較1990-1994p<0.001n=10,633中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第15頁

90s末：CAPD新觀點(diǎn)CAPD不再是一成不變-需要個體化處方臨床工作重點(diǎn)由提升APD使用率，轉(zhuǎn)為

努力實(shí)現(xiàn)透析充分性

DOQI標(biāo)準(zhǔn)-重點(diǎn)在于實(shí)際

PD治療劑量腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特征對臨床預(yù)后主要性

重新重視脫水充分性和容量控制問題中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第16頁DOQI-透析充分性之臨床操作指南提升透析病人生存率降低死亡率規(guī)范護(hù)理操作改進(jìn)透析病人生活質(zhì)量早期透析(Earlystart)和健康透析(Healthystart)中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第17頁

后：PD新觀點(diǎn)提倡一體化治療，重視腹透在殘余腎功效保護(hù)方面作用，將腹透、血透和腎移植三種腎替換治療方式結(jié)合起來，互為補(bǔ)充。中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第18頁慢性腎衰竭一體化治療殘余腎功效

血透

肌酐去除率(ml/min)20151050

透析時間開始時機(jī)腹膜透析

移植腹透中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第19頁概要全球透析發(fā)展現(xiàn)況腹膜透析發(fā)展進(jìn)程影響中國腹透發(fā)展原因關(guān)于腹透治療及管理思索中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第20頁影響中國腹透發(fā)展原因一、習(xí)慣思維束縛了醫(yī)務(wù)人員及患者決議過去：PD退出率、死亡率及技術(shù)失敗率高，被認(rèn)為是二流治療方法現(xiàn)在：伴隨產(chǎn)品改進(jìn)，PD退出率、死亡率及技術(shù)失敗率顯著降低；同時腹透一些本身優(yōu)勢逐步被大家認(rèn)識中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第21頁影響中國腹透發(fā)展原因

腹透患者含有較高早期生存率早年腹透與血透相對死亡危險比較爭議較多Nolph等研究結(jié)果顯示,在已發(fā)表20項(xiàng)研究中,10項(xiàng)顯示腹透與血透患者生存率無差異,7項(xiàng)顯示腹透較血透相對危險低,3項(xiàng)則顯示腹透相對危險較高。近期研究表明腹透患者在開始治療前2年生存率優(yōu)于血透加拿大器官替換治療登記(CORR)、Collina、Keshaviah等研究也得出類似結(jié)果。

這主要與腹透延緩殘余腎功效下降相關(guān)。

中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第22頁影響中國腹透發(fā)展原因腹透含有良好保護(hù)殘余腎功效作用

殘余腎功效對于終末期腎衰患者透析充分性與營養(yǎng)等含有主要意義。很好殘余腎功效有利于控制體液,改進(jìn)營養(yǎng)狀態(tài),提升生活質(zhì)量和降低死亡率。CANUSA研究證實(shí),殘余腎功效下降是造成總Kt/V改變最主要原因,5L/周殘余腎功效可使死亡危險降低5%,最少與血漿白蛋白水平臨床意義相同。所以,必須重視腹膜透析患者殘余腎功效保護(hù),防止使用加速殘余腎功效下降藥品,如非類固醇類抗炎藥、氨基糖苷類抗生素等,慎用噻嗪類和袢利尿劑;疑有腎動脈狹窄患者防止使用ACEI類藥品。

中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第23頁影響中國腹透發(fā)展原因腹透患者交叉感染危險更低，生活質(zhì)量更高

肝炎病毒感染是血透主要臨床問題。腹透患者因?yàn)槎鄶?shù)由自己或家人操作,環(huán)境相對獨(dú)立,較少使用血液制品,因而感染肝炎病毒危險相對較低。另外,還可享受更靈活假期和旅游,就業(yè)率相對較高,透析中心醫(yī)護(hù)人員與患者百分比相對較低。當(dāng)前已形成共識,腹透作為終末期腎衰患者一體化治療首選初始治療。

因?yàn)楦雇敢陨蟽?yōu)勢，當(dāng)前已形成初步共識,將腹透作為終末期腎衰患者一體化治療首選初始治療。

中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第24頁影響中國腹透發(fā)展原因二、腹透中心規(guī)模偏小是影響腹透中心管理水平和效率關(guān)鍵當(dāng)前全國共有347個腹膜透析單位,總?cè)藬?shù)近1萬例,但患者數(shù)超出100例大型腹透中心不到20個,絕大多數(shù)是患者少于25例小型腹透單位。要提升腹透治療和管理水平,腹透中心規(guī)模是一個非常主要原因。

中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第25頁

年全國退出率平均29％死亡51％移植9％其中轉(zhuǎn)HD14％

失訪12％其它10%經(jīng)濟(jì)原因1％死亡者平均接收腹透治療月為19.3月年全國PD退出情況退出者平均接收腹透治療月為19.1月100例以上腹透中心退出率僅為22％中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第26頁全球中國移植10-159腎功效恢復(fù)~2ND經(jīng)濟(jì)問題01其它（多為轉(zhuǎn)院）110失去聯(lián)絡(luò)012轉(zhuǎn)HD~6014死亡20～2551PD病人退出原因比較（％）中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第27頁中國腹透退出原因分析死亡和移植是掉隊(duì)主要原因CVD和腦卒中是主要死因掉隊(duì)原因缺失給掉隊(duì)管理帶來困難人手不足、管理不到位是主要原因中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第28頁影響中國腹透發(fā)展原因三、非醫(yī)療原因影響：如醫(yī)保對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)賠償模式和醫(yī)院對科室經(jīng)濟(jì)賠償模式。

我國是一個慢性腎炎高發(fā)病率國家，同時也是一個經(jīng)濟(jì)水平較低發(fā)展中國家，終末期腎病治療普及性遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家和地域。怎樣制訂適宜終末期腎病相關(guān)政策，不但包括疾病本身，而且關(guān)系到社會穩(wěn)定。應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，對我國現(xiàn)行政策進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整重點(diǎn)應(yīng)著眼于消除經(jīng)濟(jì)利益等非醫(yī)療原因?qū)︶t(yī)院選擇透析方式影響，進(jìn)而依據(jù)患者病因、心理和健康情況，為其選擇適宜透析方式。中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第29頁影響中國腹透發(fā)展原因四、腹透治療開始過晚和老年病人、高血壓、糖尿病病人過多，影響腹透長久生存率和生活質(zhì)量。

中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第30頁老年透析病人情況PatientSurvivalTechniqueSurvivalPeritonitisRateQualityOfLife中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第31頁DimkovicNetal.Chronicperitonealdialysisintheelderly.SeminDial;15:94-97FernandezMAetal.Peritonealdialysisinchronicrenalfailurepatientsover65yearsofage. AdvPeritDial;20:128-31CountryYearAgegroupsNumberofpatientsPeriodSurvival(%)Canada1990≥65393years35%UnitedStates1996≥79213years30%Canada1996≥80183years80%Italy1990≥652034years30%Canada1999≥65689*3years45%Canada1999≥65172*5years20%Bangladesh>50604years32%Chile≥65364years52%*Excludingdiabetes老年透析病人生存情況中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第32頁年紀(jì)對PD患者生存率影響Figure7:patientsurvivalcomparisoncurveaccordingtoage(P<0.0001)Duration(Months)Percentage(%)1224364860120>65yrs≤65yrs7662523615Nopatients939084736034patientsurvivalcomparisoncurveaccordingage(p<0.001)中山一院資料中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第33頁不一樣年紀(jì)APD病人存活情況%PatientAliveTime(inyears)<50(N=166)50-64(N=135)≥65(N=192)KadambiP,etal.APDintheElderly.SeminarsinDialysis

;15

(6),

430-433中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第34頁Techniquesurvivalcurvecomparisonbetweenelderlyandyoungerpatient(p=0.26)年紀(jì)對PD患者技術(shù)存活率影響中山一院資料中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第35頁香港威爾士親王醫(yī)院技術(shù)存活情況TechniqueSurvival(%)≥65(N=121)<65(N=207)MonthsofFollowupp=0.7493中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第36頁%PatientsremainingonPDTime(inyears)<5050-64≥65KadambiP,etal.APDintheElderly.SeminarsinDialysis

;15

(6),

430-433不一樣年紀(jì)APD病人技術(shù)失敗情況中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第37頁ChowKM,….,LiPKT,etal.NephrolDialTransplant;20:2504-2510>40yearsold<40yearsoldCumulativesurvivalfreeofPeritonitis不一樣年紀(jì)腹膜炎發(fā)生情況中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第38頁老年病人腹膜透析老年病人和年輕病人技術(shù)存活相同相同結(jié)局老年人需要更多照料老年病人使用自動腹膜透析有效易被接收不會增加技術(shù)失敗率APD適用于行動不便、不能自理病人

中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第39頁IncidentESRDpatients.Ratesadjustedforgender&race.Incidentcounts&adjustedrates,byageFromUSRDSAnnualDataReport中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第40頁概要全球透析發(fā)展近況腹膜透析發(fā)展進(jìn)程影響中國腹透發(fā)展原因關(guān)于腹透治療及管理思索中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第41頁

腹透治療及管理思索

面對挑戰(zhàn)、采取有效行動加強(qiáng)病人教育加強(qiáng)科學(xué)研究中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第42頁面對挑戰(zhàn)、采取有效行動

-足夠人力

-科學(xué)管理

-良好追蹤和教育

-科學(xué)學(xué)科定位加強(qiáng)各級醫(yī)護(hù)人員技術(shù)培訓(xùn)，降低技術(shù)失敗率。各中心共性問題技術(shù)管理各中心個性問題中國腹膜透析現(xiàn)狀和思考專家講座第43頁加強(qiáng)教育是預(yù)防退出主要辦法

病人教育是一個連續(xù)過程，全部病人應(yīng)接收對應(yīng)教育課程，其中包含：透析前教育

了解本身疾病及其情況，并盡可能適應(yīng)此種改變和透析方式選擇

透析病人培訓(xùn)和管理

掌握相關(guān)透析技術(shù)及自我管理能力透析病人隨訪和再培訓(xùn)針對透析過程中出現(xiàn)問題進(jìn)行培訓(xùn)中