腦積水專題知識

一、腦脊液產(chǎn)生及循環(huán)二、腦積水概念三、腦積水病因及分類四、腦積水臨床表現(xiàn)五、腦積水臨床檢驗六、腦積水診療七、腦積水治療八、神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點

目錄腦積水專題知識第1頁腦脊液產(chǎn)生及作用

腦脊液由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，為無色透明液體，充滿于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，成人總量達成150ml。腦積水專題知識第2頁腦積水概念

腦積水是因為顱腦疾患使得腦脊液分泌過多或/和循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴大或/和蛛網(wǎng)膜下腔擴大一個病癥。

廣義腦積水：顱內(nèi)積水腦室積水：腦室擴張性腦積水腦室以外區(qū)域顱內(nèi)積水腦室內(nèi)腦脊液樣囊腫腦室外各部位蛛網(wǎng)膜囊腫硬膜下水瘤狹義腦積水：腦室積水高顱壓性腦積水：需主動處理正常壓力腦積水低顱壓性腦積水腦積水專題知識第3頁腦積水病因

（一）腦脊液循環(huán)通道受阻

（二）腦脊液分泌過多（三）腦脊液吸收障礙

腦積水專題知識第4頁

（一）腦脊液循環(huán)通道受阻最常見病因CSF穿越蛛網(wǎng)膜顆粒有壓力閾值（開放壓）：5~7mmHg腦積水專題知識第5頁

（一）腦脊液循環(huán)通道受阻先天性原因先天性畸形（足月兒最常見原因）：X染色體基因缺失致中腦導(dǎo)水管先天性閉塞、蛛網(wǎng)膜顆粒或Monro孔發(fā)育不全、Arnold-Chiari畸形阻塞第四腦室流出、Dandy-Walker畸形阻塞第四腦室流出道、脊柱裂等炎癥后粘連：妊娠期間弓形體病或病毒細菌感染致蛛網(wǎng)膜炎占位性病變壓迫：先天性囊腫/腫瘤等后天取得性原因出血后粘連：外傷后或自發(fā)性腦室/蛛網(wǎng)膜下腔出血后纖維增生或蛛網(wǎng)膜粘連可影響腦脊液循環(huán)引發(fā)腦積水炎癥后粘連：如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、腦室炎等，因為增生纖維組織阻塞了腦脊液循環(huán)孔道，尤其多見于第四腦室孔及腦底部蛛網(wǎng)膜下腔粘連而發(fā)生腦積水。占位性病變壓迫：顱內(nèi)囊腫/腫瘤/出血等占位性病變可阻塞腦脊液循環(huán)通路任何一部分，較多見于第四腦室附近。腦積水專題知識第6頁CF循環(huán)通路阻塞可能部位234672幕上蛛網(wǎng)膜下腔后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔左右外側(cè)孔及中央孔8上矢狀竇側(cè)腦室雙側(cè)乙狀竇59腳間池1CSF循環(huán)通道可能受阻部位腦積水專題知識第7頁（二）腦脊液分泌過多

極少見，多為先天性原因：脈絡(luò)叢增生、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤或癌特殊表現(xiàn)：影像學(xué)可見脈絡(luò)叢增生或腦室內(nèi)顯著占位脈絡(luò)叢增生者，CSF>900~ml/24h解剖基礎(chǔ)：脈絡(luò)叢絨毛上皮細胞（50%~80%產(chǎn)量），腦實質(zhì)內(nèi)毛細血管內(nèi)皮細胞處理策略：腫瘤切除；雙側(cè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢切除或燒灼+顱外分流腦積水專題知識第8頁（三）腦脊液吸收障礙

如胎兒期腦膜炎等所致腦脊液吸收障礙而發(fā)生腦積水。腦積水專題知識第9頁

依病理分類：梗阻性腦積水交通性腦積水外部性腦積水依病因分類：創(chuàng)傷性腦積水耳源性腦積水感染性腦積水占位性腦積水出血性腦積水依發(fā)病速度分類：急性腦積水慢性腦積水正常顱內(nèi)壓腦積水靜止性腦積水依年紀(jì)分類：嬰幼兒腦積水年長兒童及成人腦積水腦積水分類腦積水專題知識第10頁（一）嬰幼兒腦積水臨床特征

（二）年長兒童及成人腦積水臨床特征

臨床表現(xiàn)腦積水專題知識第11頁1.頭圍增大

嬰兒出生后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)頭顱進行性增大，前囟也隨之?dāng)U大和膨隆。頭顱與軀干生長百分比失調(diào)，如頭顱過大過重而垂落在胸前，頭顱與臉面不相當(dāng)，頭大面小，前額突出，下頜尖細，顱骨菲薄，同時還伴有淺靜脈怒張，頭皮有光澤。2.前囟擴大、張力增高

豎抱患兒且平靜時，囟門仍呈膨隆狀而不凹陷，也看不到正常搏動時則表示顱內(nèi)壓增高。伴隨腦積水進行性發(fā)展，顱內(nèi)壓增高癥狀逐步出現(xiàn)，盡管嬰兒期顱縫含有緩沖顱內(nèi)壓力作用，但依然是有程度。嬰兒期顱內(nèi)壓力增高主要表現(xiàn)是嘔吐，因為嬰兒尚不會說話，常以抓頭、搖頭、哭叫等表示頭部不適和疼痛，病情加重時可出現(xiàn)嗜睡或昏睡。（一）嬰幼兒腦積水臨床特征腦積水專題知識第12頁3.破罐音

對腦積水患兒進行頭部叩診時（額顳頂葉交界處），其聲如同叩破罐或熟透西瓜樣。4.“落日目”現(xiàn)象腦積水深入發(fā)展，可使第三腦室后部松果體隱窩顯著擴張，壓迫中腦頂蓋部或因為腦干軸性移位，產(chǎn)生類似帕里諾（Parinaud）眼肌麻痹綜合征，即上凝視麻痹，使嬰兒眼球不能上視，出現(xiàn)所謂“落日目”征。5.頭顱透照性重度腦積水若腦組織（皮質(zhì)、白質(zhì)）厚度不足1cm時，用強光手電筒直接接觸頭皮，如透照有亮度則為陽性，如正常腦組織則為陰性（無亮度），本法還有利于判別蛛網(wǎng)膜囊腫和硬膜下積液。（一）嬰幼兒腦積水臨床特征腦積水專題知識第13頁6.視神經(jīng)乳頭萎縮

嬰幼兒腦積水以原發(fā)性視神經(jīng)萎縮較多見，即使有顱內(nèi)壓增高也看不到視神經(jīng)乳頭水腫。7.神經(jīng)功效失調(diào)

第Ⅵ對顱神經(jīng)麻痹常使嬰兒眼球不能外展。因為腦室系統(tǒng)進行性擴大，使多數(shù)病例出現(xiàn)顯著腦萎縮，早期尚能保持完善神經(jīng)功效，晚期則可出現(xiàn)錐體束征，痙攣性癱瘓，去大腦強直等，智力發(fā)展也顯著比同齡正常嬰兒差。8.其它

腦積水患兒常伴有其它畸形，如脊柱裂，眼球內(nèi)斜（展神經(jīng)麻痹所致），雙下肢肌張力增高，膝腱反射亢進，發(fā)育遲緩或伴有嚴(yán)重營養(yǎng)不良。

（一）嬰幼兒腦積水臨床特征腦積水專題知識第14頁透光試驗（一）嬰幼兒腦積水臨床特征腦積水專題知識第15頁（一）急性腦積水

臨床普通表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙等。（二）慢性腦積水

臨床以慢性顱內(nèi)壓增高為其主要特征，可出現(xiàn)雙側(cè)顳部或全顱疼痛，惡心、嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫或視神經(jīng)萎縮，智力發(fā)育障礙，運動功效障礙等。年長兒及成人腦積水臨床特征腦積水專題知識第16頁（三）正常壓力腦積水：

A成人正常壓力腦積水主要表現(xiàn)為三聯(lián)征。（1）步態(tài)障礙：常為首發(fā)癥狀，輕者失平衡，重者不能行走或站立。經(jīng)典者表現(xiàn)起步困難，行走雙腳分開、碎步、前沖。（2）精神障礙：智力改變普通較早出現(xiàn)，多在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐步加重。開始時展現(xiàn)近事遺忘，繼而發(fā)生思維和動作遲緩，病情嚴(yán)重時可有顯著說話遲緩、緘默、肢體運動功效減退。記憶力和書寫功效顯著障礙。（3）尿失禁：普通在較晚期出現(xiàn)。大便失禁少見。

B年長兒正常壓力腦積水

（1）大頭

（2）發(fā)育遲緩，智商輕～中度降低。

（3）肢體輕度痙攣性癱瘓年長兒及成人腦積水臨床特征腦積水專題知識第17頁（四）靜止性腦積水

臨床表現(xiàn)類似于正常顱內(nèi)壓腦積水，腦室容積保持穩(wěn)定或縮小，未再出現(xiàn)新神經(jīng)功效損害，精神運動發(fā)育隨年紀(jì)增加而不停改進。

年長兒及成人腦積水臨床特征腦積水專題知識第18頁腦積水臨床檢驗

腰椎穿刺可了解CSF壓力、性狀，以及細胞數(shù)、蛋白、糖、氯化物、細菌學(xué)和椎管通暢程度。明確顱壓高低；搞清是否合并感染、感染嚴(yán)重程度；搞清椎管與顱內(nèi)交通性，斷定是否為交通性腦積水。以利腦積水治療時機掌握和治療方式選取腰穿TAP試驗對NPH病人，腰穿慢慢放出CSF，1ml/min,30ml/30mins/d，觀察腰穿后病人癥狀改進情況。若腦積水癥狀在1～2天內(nèi)逐步改進，預(yù)示對該NPH病人，分流手術(shù)可能有效。但該法不能做為篩選指標(biāo)。該試驗陽性率94％，靈敏度42％腦積水專題知識第19頁腰大池引流試驗（ELDtest）腰穿置管CSF連續(xù)外引流，10ml/hrx72hr，每日由專門神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評價病人神經(jīng)功效改進情況。靈敏度及特異性達100％是繼腰穿TAP試驗之后預(yù)測NPH病人分流手術(shù)效果又一主要試驗。若引流后有改進，則分流手術(shù)多能改進癥狀，該NPH病人可能從腦積水手術(shù)中獲益腦積水臨床檢驗

腦積水專題知識第20頁囟門或腦室穿刺是了解腦室壓力最直接、最準(zhǔn)確方式，囟門未閉合者采取囟門穿刺有一定風(fēng)險：顱內(nèi)出血和感染可留取CSF標(biāo)本化驗，了解CSF性狀，必要時可經(jīng)此穿刺針實施腦室內(nèi)注藥該操作目標(biāo)，大多是側(cè)腦室置管實施CSF外引流，以暫時緩解顱內(nèi)壓或改進CSF性狀、控制顱內(nèi)感染?？芍\療或?qū)嵤┲委燂B內(nèi)壓監(jiān)測腦積水病人，多采取腦室壓監(jiān)測是正常壓力腦積水病人術(shù)前能夠考慮一個檢驗伎倆，可24小時連續(xù)監(jiān)測腦積水臨床檢驗

腦積水專題知識第21頁頭影像學(xué)檢驗：CT、MRI及MRICSF電影CT腦室大小、形態(tài)室間孔、中腦導(dǎo)水管、第四腦室出口狹窄可能性腳間池開放或閉塞可能性有沒有占位病變有沒有室周水腫MRI深入確認(rèn)上述情況必要時MRI增強掃描MRICSF電影判斷原有或新建孔道是否狹窄或閉塞腦積水臨床檢驗

腦積水專題知識第22頁1.臨床特征：成人慢性梗阻性腦積水常表現(xiàn)為間斷性頭痛、頭脹、頭沉、頭暈、耳鳴耳堵、視力下降、下肢無力；嬰幼兒梗阻性腦積水多見頭顱增大，前囟擔(dān)心飽滿，顱縫開裂，頭皮靜脈怒張，落日目，眼球震顫，斜視，可伴有語言、運動功效障礙，抽搐，智力低下。2.影像學(xué)特征：CT征象是腦室擴大，梗阻腦積水在CT上有3個征象（1）額角上外側(cè)部圓形擴大；（2）顳角擴大；（3）腦室周圍低密度。腦積水臨床診療-梗阻性腦積水腦積水專題知識第23頁2.影像學(xué)特征：

CT有利于判斷梗阻部位，即經(jīng)過連續(xù)掃描顯示腦室系統(tǒng)擴大部與正常部。（1）假如僅雙側(cè)或單側(cè)側(cè)腦室擴大而第三、第四腦室正常，說明室間孔處梗阻（2）假如3個腦室擴大而基地池不顯影，說明第四腦室出口梗阻（3）假如3個腦室擴大而基地池也擴大，說明腦室外天幕切跡處梗阻。（4）假如3個腦室擴大，基地池與外側(cè)裂池擴大腦凸面皮層溝變淺，說明腦室處大腦中線凸面處梗阻。

CT腦室造影對這類病人梗阻部位判斷有所幫助，MRI可明確梗阻性腦積水診療。腦積水臨床診療-梗阻性腦積水腦積水專題知識第24頁腦積水臨床診療-梗阻性腦積水腦積水專題知識第25頁1.臨床特征：

正常蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液能力為脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液能力3倍。因為腦脊液流動阻滯發(fā)生于腦室之外，所以患兒常出現(xiàn)頭顱進行性增大并伴有顱內(nèi)壓增高征象。2.影像學(xué)特征：

CT與MRI能夠顯示以下異常：（1）3個腦室對稱性擴大，并無阻塞處；（2）后顱窩基底池能夠顯示；（3）第四腦室擴大，位置居中；（4）小腦后池可擴大。MRI矢狀面與冠狀面掃描可發(fā)覺致病原因。腦積水臨床診療-交通性腦積水腦積水專題知識第26頁腦積水臨床診療-交通性腦積水腦積水專題知識第27頁1.臨床特點（1）.發(fā)病年紀(jì)大多在1歲半前，即囟門閉合前，且男性居多。（2）.大多數(shù)顱骨增大，尤其是短期內(nèi)頭圍增大，并伴有顱內(nèi)壓增高、腦實質(zhì)和腦室受壓征象（3）.驚厥發(fā)作更為常見，且往往就是主要原因。（4）.急性患者常出現(xiàn)昏迷。（5）.特發(fā)性外部腦積水，幼兒生長發(fā)育與智力發(fā)育均正常。2.影像學(xué)特征（1）.額頂區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔增寬(擴大)而其它部位不寬或?qū)?，或前部半球間裂增寬，不伴或伴輕度腦室擴大，或基底池擴大，蛛網(wǎng)膜下腔及腦室擴大多呈對稱性且無中線移位。（2）.額頂區(qū)腦溝、腦裂加深。腦積水臨床診療-外部性腦積水腦積水專題知識第28頁腦積水臨床診療-外部性腦積水腦積水專題知識第29頁

所謂正常壓力腦積水概念；正常壓力腦積水是交通性腦積水一個特殊類型，多發(fā)生于慢性交通性腦積水基礎(chǔ)，代償調(diào)整功效使分泌降低，部分完好蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功效代償加緊，從而形成新平衡。即使腦室系統(tǒng)擴大，但腦脊液壓力正常或靠近正常，故稱正常壓力腦積水。腦積水臨床診療-正常顱內(nèi)壓力腦積水腦積水專題知識第30頁1.臨床特征

（1）患者多有蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦損傷、腦膜炎或顱腦手術(shù)等病史；（2）步態(tài)不穩(wěn)常為首發(fā)癥狀和最突出癥狀，步態(tài)不穩(wěn)程度不一，從走路遲緩、不穩(wěn)、平衡失調(diào)到不能不行，最終臥床不起；（3）精神障礙為較早出現(xiàn)癥狀之一，初起為記憶力減退，語言和日?；顒幼园l(fā)性降低，對活動缺乏興趣，重者出現(xiàn)喪志癥和癡呆等（4）個別患者可有大便失禁，亦有些患者臨床癥狀不顯著。2.影像學(xué)特征

CT表現(xiàn)：腦室系統(tǒng)普遍擴大，腦溝加深，但二者不成百分比，腦室擴大更顯著。臨床多表現(xiàn)為癡呆、共濟失調(diào)，應(yīng)與腦萎縮判別。腦室周圍沒有水腫影像腦積水臨床診療-正常顱內(nèi)壓力腦積水腦積水專題知識第31頁腦積水臨床診療-正常顱內(nèi)壓力腦積水腦積水專題知識第32頁1、嬰兒硬膜下血腫或積液

即使硬膜下血腫或積液嬰兒也有頭顱增大、顱骨變薄，但常伴有視神經(jīng)乳頭水腫，但缺乏落日征。CT掃描能夠判別。

2、佝僂病

佝僂病顱骨不規(guī)則增厚，致使額骨和枕骨突出，呈方形顱，貌似頭顱增大，但無顱內(nèi)壓增高癥狀和腦室擴大，卻有全身骨骼異常。

3、腦發(fā)育不全

即使腦室也擴大，但頭不大無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，卻有神經(jīng)功效及智力發(fā)育障礙。

4、積水性無腦畸形

CT片上除在枕區(qū)外無腦皮質(zhì)，還可見突出基底節(jié)。5、巨腦畸形

即使頭顱較大，但無顱內(nèi)壓增高癥狀，CT顯示腦室大小正常。6、腦萎縮

主要與正常壓力腦積水判別。二者癥狀相同，但腦萎縮普通在50歲以后發(fā)病，癥狀發(fā)展遲緩，達多年之久。CT檢驗特征為腦室輕度擴大，但不累計第四腦室，腦溝回顯著增寬。MRI可見腦室和蛛網(wǎng)膜下腔均擴大。腦積水判別診療腦積水專題知識第33頁腦積水臨床診療對于影像所表示“腦室擴張”，盡力搞清以下七個問題：

1.CSF阻塞部位在哪里？

梗阻性？交通性？腳間池情況怎樣？

2.病因怎樣？

3.顱內(nèi)壓怎樣？

4.病情進展怎樣？

5.既往治療情況怎樣？

6.當(dāng)前腦脊液性狀怎樣?7.當(dāng)前腦及全身情況怎樣？腦積水專題知識第34頁腦積水臨床診療當(dāng)代腦積水診療：十個必選項梗阻性與非梗阻性腦積水交通性與非交通性腦積水顱內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形性、炎癥后、出血后、腫瘤壓迫性腦積水低顱壓、高顱壓與正常顱壓腦積水靜止性、代償性與進展性腦積水急性、亞急性與慢性腦積水嬰兒腦積水、幼兒腦積水、小兒腦積水、成人腦積水早產(chǎn)嬰兒腦積水，積水性無腦畸形，腦體積降低后腦室擴張初發(fā)腦積水與復(fù)發(fā)腦積水當(dāng)前是否合并腦脊液系統(tǒng)感染或出血注：低顱壓腦積水、腦體積降低后腦室擴張、靜止性腦積水和代償性腦積水不需手術(shù)治療腦積水專題知識第35頁腦積水治療1.非手術(shù)治療2.手術(shù)治療腦積水專題知識第36頁腦積水治療-非手術(shù)治療適合用于早期或病情較輕，發(fā)展遲緩者，其方法：

（1）應(yīng)用利尿劑或脫水劑，如乙酰唑胺、雙氫克尿塞、速尿、甘露醇等。（2）經(jīng)前囪或腰椎重復(fù)穿刺放液。腦積水專題知識第37頁腦積水治療-手術(shù)治療

腦積水治療應(yīng)以手術(shù)為主。

手術(shù)適應(yīng)癥：

腦室內(nèi)壓力較高（超高250mm水柱）經(jīng)非手術(shù)治療失敗者進行性腦積水，頭顱顯著增大，且大腦皮質(zhì)厚度超出1cm者腦積水專題知識第38頁腦積水治療-手術(shù)治療1.降低腦脊液形成

如：采取側(cè)腦室脈絡(luò)叢切除或電灼術(shù)。主要用于交通性腦積水，尤其在分流手術(shù)失敗或不適合進行分流患者。2.病因治療

病因治療應(yīng)成為治療腦積水首選方法。對梗阻性腦積水來說，解除梗阻是最理想方法。如：大腦導(dǎo)水管形成術(shù)或擴張術(shù)，正中孔切開術(shù)及顱內(nèi)占位病變摘除術(shù)等。

3.腦脊液分流術(shù)

腦脊液分流術(shù)起源于上個世紀(jì)30年代，分流有各種方式：腦室-心房分流術(shù)，腦室-上矢狀竇分流術(shù)，腦室-胸腔分流術(shù)，腦室-膀胱分流術(shù)，側(cè)腦室-小腦延延髓池分流術(shù)，第三腦室造瘺術(shù)，側(cè)腦室-腹腔、上矢狀竇、心房、頸外靜脈等分流術(shù)等。但并發(fā)癥太多，最終被淘汰，只有腦室-腹腔分流術(shù)被保留下來，并廣泛用于治療各種腦積水。手術(shù)方式腦積水專題知識第39頁腦積水治療-手術(shù)治療側(cè)腦室-心房分流術(shù)側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)腦積水專題知識第40頁腦積水治療-手術(shù)治療1.分流系統(tǒng)堵塞：最為多見，普通在50～70％左右。

2.感染：發(fā)生率為7～10％，在兒童中更高達30％以上。主要為腦室炎或腹膜炎。3.分流過分或不足：(1)過分分流綜合征兒童多見。病人出現(xiàn)經(jīng)典體位性頭痛，直立時加重而平躺后緩解。CT檢驗顯示腦室小。(2)慢性硬膜下血腫或積液多見于正常壓力腦積水術(shù)后，多為采取低阻抗分流管造成腦脊液過分引流、顱內(nèi)低壓所致。(3)腦脊液分流不足病人術(shù)后癥狀不改進，檢驗發(fā)覺腦室擴大依然存在或改變不顯著。主要原因是使用分流管閥門壓力不適當(dāng)，造成腦脊液排出不暢。

術(shù)后并發(fā)癥腦積水專題知識第41頁腦積水治療-手術(shù)治療

4.裂隙腦室綜合征：通常指分流手術(shù)后多年出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐及共濟失調(diào)、反應(yīng)遲鈍、昏睡等。但CT掃描卻發(fā)覺腦室形態(tài)小于正常，檢驗閥門通常按下后再沖盈遲緩，提醒分流管腦室端阻塞。發(fā)病機制是因為長久腦脊液過分引流所致。

預(yù)防上述并發(fā)癥最有效方法是采取可調(diào)壓分流系統(tǒng)進行分流。5.

其它并發(fā)癥：（1）癲癇。約5％。（2）腦室端管并發(fā)癥。如視神經(jīng)損傷等。（3）腹腔端管并發(fā)癥。包含分流管移位、斷裂、臟器穿孔、腸梗阻、腹部積液等。

術(shù)后并發(fā)癥腦積水專題知識第42頁腦積水治療-手術(shù)治療多數(shù)學(xué)者認(rèn)為較為理想CT檢驗時間為術(shù)后2周，以后依據(jù)情況動態(tài)觀察，成功腦積水分流手術(shù)CT表現(xiàn)為：

（1）腦室縮小逐步恢復(fù)正常大小、形態(tài)或靠近正常。

（2）腦室旁間質(zhì)水腫景象消失。

（3）腦溝恢復(fù)正?；蚵杂性鰧挕ＤX積水分流術(shù)后評價腦積水專題知識第43頁腦積水治療-手術(shù)治療術(shù)前術(shù)后腦積水專題知識第44頁腦血管病：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血尤其合并腦室或小腦出血、腦梗死（小腦梗死及大面積腦梗死多見）等腦血管疾病均可引發(fā)。主要因為出血或腦水腫等占位效應(yīng)壓迫阻塞室間孔、中腦導(dǎo)水管等所致，同時還可破壞蛛網(wǎng)膜顆粒影響腦脊液吸收而致腦積水。顱內(nèi)感染：結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、腦囊蟲病（腦室型及蛛網(wǎng)模型多見）、隱球菌性腦膜炎等顱內(nèi)感染性疾病。因為增生纖維組織或病原體阻塞了腦脊液循環(huán)孔道，尤其多見于第四腦室孔及腦底部蛛網(wǎng)膜下腔粘連而發(fā)生腦積水。其它原因：腦萎縮、遺傳代謝性疾病等神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點-病因腦積水專題知識第45頁文件報道多數(shù)認(rèn)為其發(fā)生率在20%左右。

Hasan等匯報：473例SAH3d內(nèi)CT檢驗發(fā)覺20%發(fā)生腦積水，但其中1/3病人卻無腦積水癥狀。

Milhorat匯報：腦積水發(fā)生率隨意識障礙嚴(yán)重程度而增高（嗜睡21%，淺昏迷40%，深昏迷42%）。據(jù)SAH發(fā)生時間可分為急性和慢性腦積水。按腦積水類型可分為梗阻性和交通性腦積水神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點-SAH后腦積水腦積水專題知識第46頁【病因病理】

影響原因：1.腦脊液循環(huán)障礙腦室積血。2.動脈瘤位置前交通動脈和椎-基底動脈動脈瘤出血發(fā)生率顯著高。3.巨大動脈瘤直接壓迫多為椎基動脈巨大動脈瘤。4.抗纖維蛋白溶解藥品使用

5.年紀(jì)

年紀(jì)大。6.高血壓互為因果。7.低鈉血癥

8.低顱壓

神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點-SAH后腦積水腦積水專題知識第47頁【臨床表現(xiàn)】

無特異性臨床癥狀和體征。

急性腦積水除了猛烈頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激征外，常有意識障礙加重等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。尤其在SAH后3天內(nèi)逐步出現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、對光反射減弱或消失等病情惡化。

慢性者除顱內(nèi)壓增高和意識障礙外，多有精神障礙，表現(xiàn)為表情冷淡、反應(yīng)遲鈍、定向力下降及智力低下。另外，尚可有Parinaud綜合征，步行障礙和尿失禁等。出現(xiàn)時間多在SAH后20天至數(shù)月。神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點-SAH后腦積水腦積水專題知識第48頁【診療】

依靠病史、臨床表現(xiàn)、體格檢驗及CT等影像學(xué)檢驗?！局委煛?/p>

1.內(nèi)科治療甘露醇、皮質(zhì)激素、利尿劑，醋氮酰胺。

2.腦脊液外引流一個必要搶救辦法。

但應(yīng)注意是：引流降低了ICP，提升了動脈瘤穿膜壓力，并對已經(jīng)破裂動脈瘤增加了額外壓力，可能由此促發(fā)了再出血。

指征：頭痛進行性加劇，有意識障礙；雖病情危重但尚能耐受手術(shù)者。引流后應(yīng)盡快夾閉動脈瘤。普通認(rèn)為外引流時腦脊液壓力保持在200-230mmH2O比較安全。急性腦積水應(yīng)用CSF外引流者，近1/3引流后病情顯著好轉(zhuǎn)，雖為姑息療法，但為安全、有效方法，同時為患者早期性動脈瘤夾閉術(shù)做準(zhǔn)備一個方法。神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點-SAH后腦積水腦積水專題知識第49頁3.腦脊液內(nèi)分流不宜早做，只有在內(nèi)科治療無效或外引流效果不佳而癥狀連續(xù)惡化時，才選擇永久性腦脊液內(nèi)分流，如腦室-心房或腦室-腹腔分流。但也不能太遲，以防癡呆癥狀不能逆轉(zhuǎn)。4.動脈瘤切除術(shù)對于巨大動脈瘤壓迫并堵塞Monro孔或中導(dǎo)水管而繼發(fā)阻塞性腦積水者，經(jīng)過腦血管造影、DSA或MRA確定動脈瘤位置及載瘤動脈后，采取手術(shù)治療，切除巨大動脈瘤，解除腦脊液梗阻。如以上手術(shù)不能施行，可先行腦室分流術(shù)，以減輕臨床主要癥狀。但腦室分流術(shù)后顱內(nèi)壓降低，可增加動脈瘤破裂機會應(yīng)予警覺。神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點-SAH后腦積水腦積水專題知識第50頁腦室出血（IVH)后腦積水文件報道生率不一，大約占IVH40%～60%。Phan等報道100例殼核出血破入腦室有40%發(fā)生了腦積水；Diringer等報道81例有40例發(fā)生腦積水，占49%；所觀察72例IVH病例中有42例出現(xiàn)了腦積水，占58%。

以急性梗阻性腦積水為主。出現(xiàn)腦積水者病死率顯著高于無腦積水者，分別為51%和2%神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點-IVH后腦積水腦積水專題知識第51頁IVH后腦積水病理機制與SAH后腦積水相同神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點-IVH后腦積水IVH三級治療方案1～4分，腦積水發(fā)生概率<5%，保守治療即可，無需外科干預(yù)治療；5～9分，腦積水概率為9.6%～81%，恪守有條件保守治療標(biāo)準(zhǔn)，即在做好充分外科干預(yù)準(zhǔn)備條件下行內(nèi)科保守治療，出現(xiàn)腦積水隨時行必要外科引流；10～12分，腦積水概率>90%，需主動行外科引流。修改Graeb標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測腦積水敏感性、特異性、診療效率分別為0.95、0.90、0.93修改Graeb評分標(biāo)準(zhǔn)量表腦積水專題知識第52頁患者袁某，女，48歲主訴：頭痛10余天，加重神志障礙3天.11.18突發(fā)頭痛伴嘔吐后未診治，25日家眷發(fā)覺患者反應(yīng)遲鈍，后解小便時頭痛加重，隨即呼之不應(yīng)，小便失禁，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT示：SAH、LPCA小動脈瘤，給予脫水等治療后無改進年12月29日至我院復(fù)查頭顱CT示：SAH、幕上腦積水神志嗜睡神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH后腦積水腦積水專題知識第53頁給予脫水降顱壓等治療后12月5日復(fù)查頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血較前吸收，幕上腦積水同前。神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH后腦積水腦積水專題知識第54頁12月7日行LMCA動脈瘤及LICAC1段動脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)者LICA脈瘤破裂,脫水降顱壓后疏松填塞動脈瘤術(shù)后當(dāng)日復(fù)查頭顱CT示：左側(cè)裂池新增出血，腦室擴大同前神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH后腦積水腦積水專題知識第55頁術(shù)后給予腰穿腦脊液置換及脫水降顱壓治療，患者癥狀無顯著改進，12月12日復(fù)查頭顱CT示：幕上腦積水基本同前神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH后腦積水腦積水專題知識第56頁后繼續(xù)上述治療過程中患者反應(yīng)較前遲鈍，神志障礙加重，12月17日復(fù)查頭顱CT示：腦室系統(tǒng)較前擴大即于當(dāng)日行左側(cè)腦室穿刺引流術(shù)神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH后腦積水腦積水專題知識第57頁引流術(shù)后患者反應(yīng)及神志較前好轉(zhuǎn)，12月20日復(fù)查頭顱CT示：腦室系統(tǒng)擴大較前減輕神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH后腦積水腦積水專題知識第58頁后出現(xiàn)引流管引流不暢，12月21日復(fù)查頭顱CT示：腦室較前深入擴大遂行右側(cè)腦室穿刺引流術(shù)神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH后腦積水腦積水專題知識第59頁雙側(cè)腦室穿刺引流術(shù)后，患者癥狀改進，試夾管后患者癥狀加重，12月26日復(fù)查頭顱CT示：幕上腦室擴大同前神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH后腦積水腦積水專題知識第60頁考慮已引流10余天，患者難以拔管，遂于12月28日行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后復(fù)查頭顱CT示：幕上腦室擴大較前略好轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH后腦積水腦積水專題知識第61頁分流術(shù)后患者神志及認(rèn)知功效顯著改進，年1月6日復(fù)查頭顱CT示：腦室較前顯著縮小神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH后腦積水腦積水專題知識第62頁治療過程中患者再次出現(xiàn)頭痛，調(diào)整分流壓力后無顯著改進，1月22日復(fù)查頭顱CT示：腦室系統(tǒng)較前顯著擴張積水，雙側(cè)腦室積水。后患者出院神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH后腦積水腦積水專題知識第63頁患者楊某，男，43歲，主訴：突起頭暈、嘔吐3天，加重伴意識障礙1天頭暈當(dāng)日患者神志清醒，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT未見顯著異常。神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-小腦梗死后腦積水腦積水專題知識第64頁當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予改進循環(huán)治療過程中患者逐步出現(xiàn)意識障礙，神志由清醒變?yōu)槭人庾R障礙當(dāng)日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查頭顱CT示：小腦梗死，幕上腦積水。神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-小腦梗死后腦積水腦積水專題知識第65頁當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予脫水降顱壓等治療過程中患者神志障礙仍深入加重，由嗜睡變?yōu)榛杷?。意識障礙第2天至我院復(fù)查頭顱CT示：腦積水加重。遂于當(dāng)日