醫(yī)學(xué)老循環(huán)系統(tǒng)疾病

醫(yī)學(xué)老循環(huán)系統(tǒng)疾病心包、心內(nèi)膜及心瓣膜的變化

心內(nèi)膜下脂肪沉著增加心包增厚僵硬心內(nèi)膜進(jìn)行性增厚鈣化2021/4/272心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)變化

細(xì)胞成分減少脂肪浸潤(rùn)及纖維組織增生（40歲前竇房結(jié)起搏細(xì)胞占70%，70歲后減至10~30%，是老年人發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合癥等的重要原因）房室結(jié)老化和房室瓣環(huán)鈣化易引起傳導(dǎo)阻滯。2021/4/273血管解剖學(xué)變化主動(dòng)脈周徑隨增齡而增大主動(dòng)脈彈性及伸展性隨增齡而降低管壁增厚伴延長(zhǎng)屈曲下垂主動(dòng)脈中層細(xì)胞數(shù)減少，平滑肌變性間質(zhì)中基質(zhì)樣沉著物增加硬化的血管內(nèi)壁所承受的負(fù)荷增加循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征動(dòng)脈老化的解剖學(xué)特點(diǎn)2021/4/274循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征靜脈系統(tǒng)的變化靜脈內(nèi)膜增厚，彈性減退，管腔增大。大動(dòng)脈阻力增高，靜脈壓降低，引起左室代償性肥大。同時(shí)由于靜脈瓣萎縮而易引起靜脈曲張血管解剖學(xué)變化2021/4/275單位面積有功能的毛細(xì)血管數(shù)目逐漸減少。部分毛細(xì)血管完全閉塞，可出現(xiàn)毛細(xì)血管袢區(qū)消失或禿發(fā)區(qū)。由于毛細(xì)血管的彈性減退，脆性增加，通透性降低，代謝率降低，可導(dǎo)致血流緩慢、組織供氧不足循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征毛細(xì)血管的變化：血管解剖學(xué)變化2021/4/276循環(huán)系統(tǒng)的生理變化1、心臟順應(yīng)性降低2、心肌收縮功能降低3、心輸出量的變化4、心瓣膜功能改變5、竇房結(jié)功能減退心臟老化的生理改變2021/4/277

老年人血管生理變化血壓及其調(diào)節(jié)的變化中心靜脈壓調(diào)節(jié)的變化冠狀動(dòng)脈循環(huán)的生理特點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)的生理變化2021/4/278老年人的血壓變化：

靜息狀態(tài)下，血壓隨增齡有升高的趨勢(shì)，尤其是收縮壓。多數(shù)人動(dòng)脈僵硬度隨增齡而增加。表現(xiàn)為單純收縮期高血壓，脈壓增大。1、血壓及其調(diào)節(jié)的變化老年人血壓調(diào)節(jié)的神經(jīng)內(nèi)分泌功能變化：A壓力敏感性降低，易發(fā)生直立性低血壓。B腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的活性降低C循環(huán)中血管升壓素水平升高D心房鈉尿肽水平增高老年人血管生理變化2021/4/2792、中心靜脈壓調(diào)節(jié)的變化中心靜脈壓的穩(wěn)定需要靜脈系統(tǒng)對(duì)血容量和血流的分布做出及時(shí)的代償性調(diào)整。隨增齡靜脈壓調(diào)節(jié)功能減退，因此：

老年人易發(fā)生直立性低血壓老年人在脫水、血容量丟失或感染情況下可導(dǎo)致心輸出量急劇降低老年人血管生理變化老年人血管生理變化2021/4/2710正常冠脈循環(huán)的特點(diǎn)：左室射血期冠脈流量增加，等容舒張期明顯增加，舒張?jiān)缙谶_(dá)高峰心內(nèi)膜下心肌幾乎完全依賴于舒張期冠狀動(dòng)脈灌注。3、冠狀動(dòng)脈循環(huán)的生理特點(diǎn)冠脈循環(huán)的增齡性變化：冠狀動(dòng)脈流量減少冠狀動(dòng)脈血流灌注速度減慢心肌內(nèi)冠狀動(dòng)脈血管床減少因此，當(dāng)機(jī)體增加活動(dòng)量時(shí)，在短期內(nèi)心肌耗氧量顯著增加，就會(huì)產(chǎn)生明顯的心肌缺血老年人血管生理變化2021/4/2711第二節(jié)

老年人心力衰竭2021/4/2712老年人心力衰竭老年人心力衰竭年齡每增加10歲，心衰的發(fā)生率就升高兩倍。心力衰竭是老年人死亡的主要原因之一定義：心力衰竭是一種由各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的復(fù)雜的臨床綜合征。概況2021/4/2713發(fā)生機(jī)制與病理生理心衰是由于任何原因的初始心肌損傷引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下。心衰的基本機(jī)制是心臟重塑（心臟肥大和擴(kuò)張）。心衰是一種進(jìn)行性病變，在發(fā)生過(guò)程中，有許多因素參與。神經(jīng)內(nèi)分泌的激活是十分重要的因素老年人心力衰竭發(fā)生機(jī)制：2021/4/2714明顯的心力衰竭心室重構(gòu)及功能不全鈉潴留血管收縮神經(jīng)體液系統(tǒng)惡性激活無(wú)癥狀性左心室功能不全心臟重構(gòu)心肌損傷老年人心力衰竭心力衰竭的進(jìn)程2021/4/2715老年人心力衰竭病理生理特點(diǎn)心輸出量明顯減低較易發(fā)生低氧血癥對(duì)負(fù)荷的心率反應(yīng)低下2021/4/2716病因與誘因病因老年人心衰以冠心病、高血壓病、心瓣膜病、糖尿病性心肌病、貧血性心肌病、肺心病為常見(jiàn)病因。老年人中，兩種或兩種以上心臟病并存較多見(jiàn)。冠狀動(dòng)脈疾病心室負(fù)荷過(guò)重心肌疾病機(jī)械性舒張受限性疾病高心輸出量性心衰老年人心力衰竭2021/4/2717老年患者心衰常多病因共存。多因素的組合對(duì)心臟的影響更大，使病情發(fā)展更迅速、癥狀不明顯，病程更短，更復(fù)雜。如：高心病合并肺心病高心病合并冠心病高心病合并貧血（惡性腫瘤）2021/4/2718誘因1、感染：尤其是呼吸道感染2、心肌缺血：由于冠脈儲(chǔ)備功能下降，易發(fā)生心肌收縮力下降3、心律失常：尤其是快速心律失常4、藥物影響：如負(fù)性肌力藥物、引起水鈉潴留的藥物老年人心力衰竭2021/4/2719臨床表現(xiàn)：1、無(wú)癥狀

老年人即使處于中度心衰也可完全無(wú)癥狀，一旦存在某些誘因，可發(fā)生重度心衰，危及生命。老年人心力衰竭2、常有的非特異性癥狀疲乏無(wú)力大汗淋漓慢性咳嗽胃腸道癥狀明顯味覺(jué)異常夜尿增多精神神經(jīng)癥狀突出癥狀不典型:2021/4/2720心濁音界：扣診常比實(shí)際小心尖搏動(dòng)：常受其他因素影響（胸廓、脊柱等）心率：常表現(xiàn)為心律不快甚至心動(dòng)過(guò)緩肺部啰音：不一定是心衰的表現(xiàn)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察水腫：心衰時(shí)可首發(fā)于骶部而非下肢。但周圍性水腫不是老年人心衰的可靠體征體征老年人心力衰竭基本同成年人，但其特征常被并存疾病所掩蓋。易混淆。2021/4/2721心律失常：竇緩、房顫、傳導(dǎo)阻滯等。腎功能不全：腎灌注不足引起尿少、氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)并發(fā)癥老年人心力衰竭2021/4/2722診斷與鑒別診斷主要指標(biāo)次要指標(biāo)夜間陣發(fā)性呼吸困難踝部水腫頸靜脈怒張夜間咳嗽肺部濕啰音勞力性呼吸困難急性肺水腫胸膜腔積液S3奔馬率肺活量較最大值降低1/3頸靜脈壓力＞16cmH2O心動(dòng)過(guò)速（心率＞120/min）循環(huán)時(shí)間＞25S

主要或次要指標(biāo)肝頸靜脈反流征治療后體重減輕＞4.5Kg(5天內(nèi))診斷心力衰竭＝2個(gè)主要指標(biāo)或1個(gè)主要指標(biāo)＋2個(gè)次要指標(biāo)老年人心力衰竭診斷2021/4/2723近年來(lái)檢測(cè)血腦鈉肽對(duì)臨床診斷心力衰竭有一定的幫助。腦鈉肽是主要由心臟分泌的一種心臟神經(jīng)激素，在心室充盈壓升高和心肌纖維受牽拉刺激時(shí)，心室表達(dá)分泌增加。一般認(rèn)為腦鈉肽<100pg/ml，可不考慮心衰，>400pg/ml,則高度提示心衰。介于兩者之間，可根據(jù)情況判斷。2021/4/27241、根據(jù)時(shí)間分類：

急性心力衰竭慢性心力衰竭老年人心力衰竭2、根據(jù)部位分類：

左心衰肺循環(huán)淤血右心衰體循環(huán)淤血全心衰3、根據(jù)功能障礙分類：

收縮功能障礙舒張功能障礙4、無(wú)癥狀的左室功能不全無(wú)典型心衰癥狀，但有左室功能障礙的證據(jù)（射血分?jǐn)?shù)降低，第三心音、雜音，心臟增大和/或肺淤血）分類2021/4/2725夜間陣發(fā)性呼吸困難：需與慢支、痰堵鑒別肺水腫：與急性呼吸窘迫綜合征鑒別肺淤血：與肺部感染鑒別鑒別診斷老年人心力衰竭2021/4/2726（1）紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)心功能Ⅰ級(jí)心功能Ⅱ級(jí)心功能Ⅲ級(jí)心功能Ⅳ級(jí)

2005年ACC/AHA心衰新指南，根據(jù)心衰發(fā)展過(guò)程，從危險(xiǎn)因素、易感人群，到難治性心衰，分成A、B、C、D4個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A有危險(xiǎn)因素，但無(wú)結(jié)構(gòu)改變B有心臟結(jié)構(gòu)改變，但無(wú)功能障礙C有結(jié)構(gòu)改變，有過(guò)或仍存在功能障礙D頑固性心功能障礙心功能不全程度評(píng)估老年人心力衰竭2021/4/2727（2）運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)定多采用活動(dòng)平板或踏車分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。（3）六分鐘步行試驗(yàn)：六分鐘內(nèi)若步行距離<150m

表明心衰程度嚴(yán)重；150－425m之間為中度心衰；426－550m為輕度心衰。老年人心力衰竭2021/4/2728（4）神經(jīng)內(nèi)分泌因素：神經(jīng)內(nèi)分泌激活與死亡率直接相關(guān)。去甲腎上腺素（NE）、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(Ald)、N－心房鈉尿肽(NTANP)、腦鈉尿肽(BNP)、細(xì)胞因子等。

其中，BNP>100pg/ml可作為心功能異?；虬Y狀性心力衰竭的診斷依據(jù)2021/4/2729治療心衰治療的模式轉(zhuǎn)變20世紀(jì)70年代前：強(qiáng)心、利尿、限鹽、休息20世紀(jì)70年代后：開(kāi)始用血管擴(kuò)張藥20世紀(jì)80年代后：開(kāi)始用ACEI，確立了心力衰竭治療的新里程碑，一定了以ACEI加利尿藥，加或不加洋地黃為心衰的基本治療。20世紀(jì)90年代：確立了β受體阻斷藥在治療慢性收縮性心衰的地位。改善血液動(dòng)力學(xué)生物學(xué)調(diào)整短期藥理學(xué)措施長(zhǎng)期、修復(fù)性的策略老年人心力衰竭2021/4/27301）去除或減緩基礎(chǔ)病因：

冠脈缺血：抗缺血：藥物、冠脈重建、室壁瘤手術(shù)矯正

瓣膜?。喊昴ば扪a(bǔ)、換瓣

其他：控制高血壓、糾正貧血、抗甲抗治療老年人心力衰竭治療原則

防治病因，去除誘因，逆轉(zhuǎn)心室重塑，最終達(dá)到降低死亡率和改善預(yù)后。2）去除誘發(fā)因素：控制感染、抗心律失常，糾正貧血及電解質(zhì)紊亂3)改善生活方式：飲食及液體攝入、休息與鍛煉2021/4/27311、利尿藥基本原則劑量適當(dāng)：小量開(kāi)始，緩慢利尿保鉀排鉀利尿藥聯(lián)合應(yīng)用監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)聯(lián)合用藥：可與ACEI、β受體阻斷藥、地高辛合用頑固性心力衰竭的治療：靜脈用藥，聯(lián)合用藥，必要時(shí)用增加腎血流的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺老年人心力衰竭藥物治療2021/4/2732血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）ACEI作為心力衰竭治療的基石適應(yīng)癥和用藥原則：（1）全部心力衰竭患者均需終生服用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（2）老年人應(yīng)以最小劑量開(kāi)始，逐步加大到最大耐受量或目標(biāo)劑量。（3）應(yīng)告知患者，癥狀改善常在給藥后2－3月才出現(xiàn)，即使癥狀無(wú)改善，也能防止疾病的進(jìn)展。禁忌癥：血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰竭、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重低血壓、難以忍受的干咳和高血鉀。老年人心力衰竭2021/4/2733β受體阻斷藥4）應(yīng)在ACEI、利尿劑、洋地黃的基礎(chǔ)上加用5）目標(biāo)劑量因人而異，應(yīng)達(dá)最大耐受劑量，可長(zhǎng)期維持。6）應(yīng)告知患者，癥狀改善常在治療后2－3月才出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生在早期。7）用藥后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、心衰有無(wú)惡化、液體潴留情況、有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯，及時(shí)處理。老年人心力衰竭應(yīng)用原則1）所有慢性心力衰竭，心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)，患者（LVEF<45％），均應(yīng)應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受。心功能Ⅳ級(jí)患者，待病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。2）不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者。3）必須小劑量開(kāi)始，每2－4周劑量加倍。2021/4/2734老年人心力衰竭禁忌癥：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。老年人應(yīng)用β受體阻斷藥尤需注意：因腎上腺能受體功能降低，使β受體敏感性也降低，藥物代謝及清除能力減弱。又因常同時(shí)存在其他疾病，應(yīng)嚴(yán)密觀察，從小劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整。2021/4/2735洋地黃制劑老年人心力衰竭應(yīng)用原則：1）可應(yīng)用于全部收縮性心力衰竭患者，及伴有快速房顫的患者。2）不主張?jiān)缙趹?yīng)用，不用于NYHAⅠ級(jí)及單純舒張功能障礙性心衰。3）應(yīng)與利尿劑、ACEI和β受體阻斷藥聯(lián)用老年心衰患者易發(fā)生洋地黃中毒，中毒的癥狀與年輕人相似。2021/4/2736老年人心力衰竭其他藥物：血管緊張素受體阻斷藥（