河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座

河南省第二周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（病理管理30分）河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第1頁(yè)1、病理科布局、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，配置必備設(shè)施、設(shè)備，管理規(guī)范，開(kāi)展工作滿(mǎn)足臨床需要（8分）河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第2頁(yè)1、病理科布局、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，配置必備設(shè)施、設(shè)備，管理規(guī)范，開(kāi)展工作滿(mǎn)足臨床需要（8分）1-1、科室布局、工作流程科學(xué)合理（1）獨(dú)立設(shè)置病理登記收發(fā)室、病理檢材室（包含病理標(biāo)本存放室）、冰凍切片室、病理技術(shù)室、細(xì)胞病理技術(shù)室、病理診療室、病理檔案室，面積滿(mǎn)足臨床病理工作需要1分布局和設(shè)置不合理不得分，缺一個(gè)部門(mén)扣0.5分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第3頁(yè)病理1-1、科室布局、工作流程科學(xué)合理（2）區(qū)域劃分及區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、人、物及潔、物流向科學(xué)合理1分區(qū)域劃分或人物及潔物流向不合理各扣0.5分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第4頁(yè)病理2、設(shè)施、設(shè)備滿(mǎn)足工作需要配置環(huán)境保護(hù)型取材臺(tái)及標(biāo)本存放柜、冰凍切片機(jī)、雙目高級(jí)生物顯微鏡（每位病理診療醫(yī)師1臺(tái)）、高精度石蠟切片機(jī)、組織脫水機(jī)、烘烤片機(jī)及漂片機(jī)，建立圖文匯報(bào)系統(tǒng)。設(shè)備、設(shè)施滿(mǎn)足臨床病理工作需要2分缺一項(xiàng)扣0.5分，扣完為止河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第5頁(yè)病理3、人員結(jié)構(gòu)合理，含有對(duì)應(yīng)資質(zhì)并推行對(duì)應(yīng)職責(zé)病理工作人員配置和崗位設(shè)置合理（病理診療醫(yī)師與開(kāi)放床位數(shù)百分比及與病理技術(shù)人員[含輔助人員]百分比符合要求——見(jiàn)管理組“人力資源管理”），最少有2名診療醫(yī)師，其中1名含有中級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，病理技術(shù)人員含有病理專(zhuān)業(yè)資質(zhì)，滿(mǎn)足臨床病理檢驗(yàn)及診療流程和支持保障需要,建立并推行對(duì)應(yīng)職責(zé)1分達(dá)不到要求不得分，一人推行職責(zé)不到位扣0.5分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第6頁(yè)病理1-4、開(kāi)展病理檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床需要（1）組織學(xué)病理檢驗(yàn)及診療（2）細(xì)胞學(xué)病理檢驗(yàn)及診療（3）快速冰凍病理檢驗(yàn)及診療現(xiàn)場(chǎng)核查所開(kāi)展項(xiàng)目病理匯報(bào)、病理切片、試劑及對(duì)應(yīng)設(shè)備運(yùn)行情況3分一項(xiàng)未開(kāi)展扣1分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第7頁(yè)2、建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定時(shí)開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)和工作改進(jìn)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本查對(duì)制度（7分）2-1、建立病理質(zhì)量管理組織，健全并落實(shí)各項(xiàng)管理制度（1）病理科工作制度（6）病理科技術(shù)工作規(guī)范（各種技術(shù)操作步驟）（2）病理科查對(duì)制度（7）病理科物品及危險(xiǎn)品管理制度（3）病理科疑難病例會(huì)診制度（8）病理試驗(yàn)室管理制度（4）病理科質(zhì)量管理制度（9）病理科設(shè)備管理制度（5）病理科檔案管理制度（10）病理檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度1分組織不健全、無(wú)制度均不得分，缺一項(xiàng)制度或一項(xiàng)制度未落實(shí)各扣0.2分，能夠倒扣分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第8頁(yè)病理2-2、連續(xù)改進(jìn)病理質(zhì)量（1）病理技術(shù)人員每日檢驗(yàn)組織標(biāo)本脫水質(zhì)量及切片染色質(zhì)量，有統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行月度分析現(xiàn)場(chǎng)抽取10個(gè)組織塊，檢驗(yàn)組織脫水情況，并核查月度分析匯報(bào)及相關(guān)統(tǒng)計(jì)0.8分做不到不得分，無(wú)統(tǒng)計(jì)或分析各扣0.4分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第9頁(yè)病理2-2連續(xù)改進(jìn)病理質(zhì)量（2）切片質(zhì)量?jī)?yōu)良率＞90％現(xiàn)場(chǎng)抽查10張當(dāng)日HE切片，評(píng)價(jià)HE切片質(zhì)量，確定切片等級(jí)（病理常規(guī)石蠟包埋HE染色切片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表見(jiàn)附件38）2分每低2％扣0.2分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第10頁(yè)病理2-2、連續(xù)改進(jìn)病理質(zhì)量（3）病理科執(zhí)業(yè)人員須參加省級(jí)或省級(jí)以上專(zhuān)業(yè)崗位培訓(xùn)，培訓(xùn)率到達(dá)當(dāng)年度要求隨機(jī)抽查專(zhuān)業(yè)崗位培訓(xùn)證書(shū)1.2分達(dá)不到要求不得分，培訓(xùn)率每低于年度標(biāo)準(zhǔn)5％扣0.4分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第11頁(yè)病理2-3、落實(shí)病理檢驗(yàn)標(biāo)本接收及查對(duì)制度現(xiàn)場(chǎng)核查標(biāo)本接收、標(biāo)本檢材及統(tǒng)計(jì)、切片與蠟塊查對(duì)、切片查對(duì)等制度落實(shí)1分一項(xiàng)落實(shí)不規(guī)范扣0.25分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第12頁(yè)病理2-4、使用專(zhuān)用病理檢驗(yàn)申請(qǐng)單并規(guī)范填寫(xiě)患者基本情況：姓名、性別、年紀(jì)、送驗(yàn)單位、門(mén)診號(hào)/住院號(hào)、送驗(yàn)日期、取材部位、標(biāo)本數(shù)量臨床情況：病史、化驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)檢驗(yàn)、手術(shù)所見(jiàn)、既往病理學(xué)檢驗(yàn)及臨床診療隨機(jī)抽檢10份病理檢驗(yàn)申請(qǐng)單2分未使用專(zhuān)用病理申請(qǐng)單不得分，一份填寫(xiě)不規(guī)范扣0.2分，扣完為止河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第13頁(yè)3、嚴(yán)格審核制度，病理匯報(bào)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，提升冰凍切片與石蠟切片診療符合率（8分）

3-1、病理診療匯報(bào)及時(shí)，時(shí)限符合要求（疑難及需深入檢驗(yàn)病例除外）：（1）小活檢標(biāo)本3個(gè)工作日內(nèi)匯報(bào)（2）手術(shù)大標(biāo)本5個(gè)工作日內(nèi)匯報(bào)（3）細(xì)胞學(xué)（包含脫落細(xì)胞學(xué)、穿刺細(xì)胞學(xué)、液基細(xì)胞學(xué)）2個(gè)工作日內(nèi)匯報(bào)（4）術(shù)中冰凍組織病理檢驗(yàn)與診療，自接到送檢標(biāo)本到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘隨機(jī)抽取30份各類(lèi)病理診療匯報(bào)單進(jìn)行核查2分匯報(bào)時(shí)限一項(xiàng)不符合要求扣0.5分，能夠倒扣分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第14頁(yè)病理3-2、病理診療匯報(bào)準(zhǔn)確、規(guī)范（1）病理診療匯報(bào)必須由取得病理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師簽發(fā)2分做不到不得分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第15頁(yè)病理3-2、病理診療匯報(bào)準(zhǔn)確、規(guī)范（2）病理診療匯報(bào)書(shū)寫(xiě)符合醫(yī)療文書(shū)規(guī)范要求：匯報(bào)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、內(nèi)容齊全、描述準(zhǔn)確，有匯報(bào)者及審核者雙簽字隨機(jī)抽30份病理匯報(bào)單進(jìn)行核查3分一份病理匯報(bào)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范扣0.5分，扣完為止河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第16頁(yè)病理3-3、冰凍切片與石蠟切片診療符合率≥95%現(xiàn)場(chǎng)抽查20份冰凍切片及對(duì)應(yīng)石蠟切片，核查診療符合率、每個(gè)月統(tǒng)計(jì)冰凍切片與石蠟切片病理診療符合率及分析匯報(bào)1分符合率每低2％、無(wú)月統(tǒng)計(jì)分析匯報(bào)各扣0.5分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第17頁(yè)4、病理切片、蠟塊保留符合要求（4分）4-1、組織石蠟包埋塊、切片等分類(lèi)科學(xué)，管理規(guī)范（1）病理切片及蠟塊保留符合要求。配置易于清潔和查找密閉式病理切片和蠟塊存放柜，存放房間溫度及濕度符合要求，切片無(wú)霉變，蠟塊無(wú)蟲(chóng)蛀或融化變形2分（2）病理檔案資料保留時(shí)限符合衛(wèi)生部《病理科建設(shè)與管理指南》要求，管理規(guī)范隨機(jī)調(diào)閱20例切片及蠟塊，檢驗(yàn)保留時(shí)限，查看切片借閱統(tǒng)計(jì)1分不合要求不得分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第18頁(yè)病理4-2、文字資料裝訂成冊(cè)，規(guī)范保留病理申請(qǐng)單及病理匯報(bào)底單按要求裝訂成冊(cè)，標(biāo)注年份及起始編號(hào)，保留時(shí)限符合要求1分做不到不得分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第19頁(yè)5、環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合要求（3分）5-1、環(huán)境保護(hù)：（1）病理檢材室（含病理標(biāo)本存放室）、病理技術(shù)室、細(xì)胞病理技術(shù)室等有良好通風(fēng)及排毒設(shè)施，室內(nèi)空氣中甲醛及二甲苯濃度符合國(guó)家環(huán)境衛(wèi)生安全標(biāo)準(zhǔn)1分無(wú)設(shè)施不得分，有設(shè)施但濃度超標(biāo)扣0.5分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第20頁(yè)病理5-1、環(huán)境保護(hù)：（2）保持取材臺(tái)清潔，每班次工作結(jié)束后，須對(duì)取材臺(tái)表面及地面進(jìn)行清潔和消毒。污染嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔、消毒0.3分做不到不得分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第21頁(yè)病理1、環(huán)境保護(hù)：（3）病理檢材剩下標(biāo)本須置于專(zhuān)用密閉容器保留，保留時(shí)間≥2周0.3分做不到不得分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第22頁(yè)病理4-1、環(huán)境保護(hù)：（4）病理廢棄標(biāo)本需置于雙層醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)，封扎袋口有警示標(biāo)識(shí)；病理廢液置于專(zhuān)用容器，由專(zhuān)員負(fù)責(zé)回收至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處0.4分做不到不得分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第23頁(yè)病理4-2、工作人員防護(hù)（1）工作人員防護(hù)用具（口罩、工作帽、防護(hù)衣、手套及鞋套）配置齊全，著裝規(guī)范0.8分達(dá)不到要求不得分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第24頁(yè)病理4-2、工作人員防護(hù)（2）每班次工作人員結(jié)束工作后，實(shí)施衛(wèi)生洗手并進(jìn)行手消毒達(dá)不到要求不得分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第25頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第26頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第27頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第28頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第29頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第30頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第31頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第32頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第33頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第34頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第35頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第36頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第37頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第38頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第39頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第40頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第41頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第42頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第43頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第44頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第45頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第46頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第47頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第48頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第49頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第50頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第51頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第52頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第53頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第54頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第55頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第56頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第57頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第58頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第59頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第60頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第61頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第62頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第63頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第64頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第65頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第66頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第67頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第68頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第69頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第70頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第71頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第72頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第73頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第74頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第75頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第76頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第77頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第78頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第79頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第80頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第81頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第82頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第83頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第84頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第85頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第86頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第87頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第88頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第89頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第90頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第91頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第92頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第93頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第94頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第95頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第96頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第97頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第98頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第99頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第100頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第101頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第102頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第103頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第104頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第105頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第106頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第107頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第108頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第109頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第110頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第111頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第112頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第113頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第114頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第115頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第116頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第117頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第118頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第119頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第120頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第121頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第122頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第123頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第124頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第125頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第126頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第127頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第128頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第129頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第130頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第131頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第132頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第133頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第134頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第135頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第136頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第137頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第138頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第139頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第140頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第141頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第142頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第143頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第144頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第145頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第146頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第147頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第148頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第149頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第150頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第151頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第152頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第153頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第154頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第155頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第156頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第157頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第158頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第159頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第160頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第161頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第162頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第163頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第164頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第165頁(yè)河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第166頁(yè)1、科室布局、工作流程科學(xué)合理（1）獨(dú)立設(shè)置病理登記收發(fā)室、病理檢材室（包含病理標(biāo)本存放室）、冰凍切片室、病理技術(shù)室、細(xì)胞病理技術(shù)室、病理診療室、病理檔案室，面積滿(mǎn)足臨床病理工作需要（1分）

布局和設(shè)置不合理不得分，缺一個(gè)部門(mén)扣0.5分（2）區(qū)域劃分及區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、人、物及潔、物流向科學(xué)合理（1分）

區(qū)域劃分或人物及潔物流向不合理各扣0.5分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第167頁(yè)2、設(shè)施、設(shè)備滿(mǎn)足工作需要（2分）

配置環(huán)境保護(hù)型取材臺(tái)及標(biāo)本存放柜、冰凍切片機(jī)、雙目高級(jí)生物顯微鏡（每位病理診療醫(yī)師1臺(tái)）、高精度石蠟切片機(jī)、組織脫水機(jī)、烘烤片機(jī)及漂片機(jī)，建立圖文匯報(bào)系統(tǒng)。設(shè)備、設(shè)施滿(mǎn)足臨床病理工作需要缺一項(xiàng)扣0.5分，扣完為止河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第168頁(yè)3、人員結(jié)構(gòu)合理，含有對(duì)應(yīng)資質(zhì)并推行對(duì)應(yīng)職責(zé)病理工作人員配置和崗位設(shè)置合理（病理診療醫(yī)師與開(kāi)放床位數(shù)百分比及與病理技術(shù)人員[含輔助人員]百分比符合要求——見(jiàn)管理組“人力資源管理”），最少有2名診療醫(yī)師，其中1名含有中級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，病理技術(shù)人員含有病理專(zhuān)業(yè)資質(zhì)，滿(mǎn)足臨床病理檢驗(yàn)及診療流程和支持保障需要,建立并推行對(duì)應(yīng)職責(zé)（1分）

達(dá)不到要求不得分，一人推行職責(zé)不到位扣0.5分

河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第169頁(yè)4、開(kāi)展病理檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床需要（3分）

（1）組織學(xué)病理檢驗(yàn)及診療（2）細(xì)胞學(xué)病理檢驗(yàn)及診療（3）快速冰凍病理檢驗(yàn)及診療現(xiàn)場(chǎng)核查所開(kāi)展項(xiàng)目病理匯報(bào)、病理切片、試劑及對(duì)應(yīng)設(shè)備運(yùn)行情況一項(xiàng)未開(kāi)展扣1分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第170頁(yè)2、建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定時(shí)開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)和工作改進(jìn)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本查對(duì)制度（7分）河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第171頁(yè)1、建立病理質(zhì)量管理組織，健全并落實(shí)各項(xiàng)管理制度（1分）

（1）病理科工作制度（6）病理科技術(shù)工作規(guī)范（各種技術(shù)操作步驟）（2）病理科查對(duì)制度（7）病理科物品及危險(xiǎn)品管理制度（3）病理科疑難病例會(huì)診制度（8）病理試驗(yàn)室管理制度（4）病理科質(zhì)量管理制度（9）病理科設(shè)備管理制度（5）病理科檔案管理制度（10）病理檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度組織不健全、無(wú)制度均不得分，缺一項(xiàng)制度或一項(xiàng)制度未落實(shí)各扣0.2分，能夠倒扣分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第172頁(yè)2、連續(xù)改進(jìn)病理質(zhì)量（1）病理技術(shù)人員每日檢驗(yàn)組織標(biāo)本脫水質(zhì)量及切片染色質(zhì)量，有統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行月度分析（0.8分）

現(xiàn)場(chǎng)抽取10個(gè)組織塊，檢驗(yàn)組織脫水情況，并核查月度分析匯報(bào)及相關(guān)統(tǒng)計(jì)做不到不得分，無(wú)統(tǒng)計(jì)或分析各扣0.4分（2）切片質(zhì)量?jī)?yōu)良率＞90％（2分）

現(xiàn)場(chǎng)抽查10張當(dāng)日HE切片，評(píng)價(jià)HE切片質(zhì)量，確定切片等級(jí)（病理常規(guī)石蠟包埋HE染色切片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表見(jiàn)附件38）每低2％扣0.2分每低2％扣0.2分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第173頁(yè)（3）病理科執(zhí)業(yè)人員須參加省級(jí)或省級(jí)以上專(zhuān)業(yè)崗位培訓(xùn)，培訓(xùn)率到達(dá)當(dāng)年度要求隨機(jī)抽查專(zhuān)業(yè)崗位培訓(xùn)證書(shū)（1.2分）

達(dá)不到要求不得分，培訓(xùn)率每低于年度標(biāo)準(zhǔn)5％扣0.4分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第174頁(yè)3、落實(shí)病理檢驗(yàn)標(biāo)本接收及查對(duì)制度現(xiàn)場(chǎng)核查標(biāo)本接收、標(biāo)本檢材及統(tǒng)計(jì)、切片與蠟塊查對(duì)、切片查對(duì)等制度落實(shí)一項(xiàng)落實(shí)不規(guī)范扣0.25分（1分）

4、使用專(zhuān)用病理檢驗(yàn)申請(qǐng)單并規(guī)范填寫(xiě)患者基本情況：姓名、性別、年紀(jì)、送驗(yàn)單位、門(mén)診號(hào)/住院號(hào)、送驗(yàn)日期、取材部位、標(biāo)本數(shù)量臨床情況：病史、化驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)檢驗(yàn)、手術(shù)所見(jiàn)、既往病理學(xué)檢驗(yàn)及臨床診療隨機(jī)抽檢10份病理檢驗(yàn)申請(qǐng)單（1分）

未使用專(zhuān)用病理申請(qǐng)單不得分，一份填寫(xiě)不規(guī)范扣0.2分，扣完為止河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第175頁(yè)3、嚴(yán)格審核制度，病理匯報(bào)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，提升冰凍切片與石蠟切片診療符合率（8分）河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第176頁(yè)1、病理診療匯報(bào)及時(shí)，時(shí)限符合要求（2分）（疑難及需深入檢驗(yàn)病例除外）：（1）小活檢標(biāo)本3個(gè)工作日內(nèi)匯報(bào)（2）手術(shù)大標(biāo)本5個(gè)工作日內(nèi)匯報(bào)（3）細(xì)胞學(xué)（包含脫落細(xì)胞學(xué)、穿刺細(xì)胞學(xué)、液基細(xì)胞學(xué)）2個(gè)工作日內(nèi)匯報(bào)（4）術(shù)中冰凍組織病理檢驗(yàn)與診療，自接到送檢標(biāo)本到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘隨機(jī)抽取30份各類(lèi)病理診療匯報(bào)單進(jìn)行核查匯報(bào)時(shí)限一項(xiàng)不符合要求扣0.5分，能夠倒扣分河南省第周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第177頁(yè)2、病理診療匯報(bào)準(zhǔn)確、規(guī)范（1）病理診療匯報(bào)必須由取得病理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師簽發(fā)（2分）

做不到不得分（2）病理診療匯報(bào)書(shū)寫(xiě)符合