實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例專家講座

實施臨床路徑影響評估

以某醫(yī)學(xué)中心人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例鄭滿蕙1鍾國彪2侯勝茂3孫瑞昇41,2臺大醫(yī)療機構(gòu)管理研究所3,4臺大醫(yī)院骨科實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第1頁人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)之影響評估臨床路徑成效評估簡介研究目標研究架構(gòu)研究假設(shè)研究方法研究結(jié)果與討論結(jié)論建議實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第2頁臨床路徑成效評估簡介怎樣進行實施臨床路徑影響評估?實施臨床路徑應(yīng)搜集何種資料常見臨床路徑之評估類型為何評估臨床路徑之實驗設(shè)計實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第3頁

怎樣進行臨床路徑成效評估？決定主要效益\效果研究設(shè)計（前後比較或是對照組、匹配考量）樣本選?。ń缍颖緲藴?、樣本大?。┧鸭Y料期間（基本資料搜集）測量工具選用（已經(jīng)發(fā)展好問卷\量表）質(zhì)性研究法配合（焦點團體法）兼顧內(nèi)外部顧客感受實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第4頁臨床路徑應(yīng)搜集何種資料Financial財務(wù)資料

Charge:total,routine,lab,radiology,pharmacy,operatingroom,suppliesSavingduetopracticechangeQuality照護品質(zhì)

mortality,morbidity,infectionrate,readmissionetc.VarianceAnalysis變異分析

technologiestocollectvariance;Cause,Frequency,CorrectiveActionClinicalPatientOutcome病人臨床結(jié)果

病人生理功效\健康狀態(tài)Patient/FamilySatisfaction病人及家屬滿意度

perceivedhealth,servicespecificsatisfaction,involvementindecision,amountofinformationPractitionerSatisfaction醫(yī)療專業(yè)人員滿意度實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第5頁評估臨床路徑之實驗設(shè)計OaXOb(XasC/Pintervention)OaX1ObX2Oc(X1asPayment,X2asC/P)OaObOcXOd(XasC/Pintervention)OaX1ObOcOdX1OeX2Of(X1asPayment,X2asC/P)RO1O2RO3XO4OaX1RObOcOdX1ROeX2Of實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第6頁TKR影響評估----研究目標1.比較臨床路徑實施前後病人基本特征、疾病特征、醫(yī)療模式、醫(yī)療品質(zhì)指標、住院日數(shù)、住院醫(yī)療費用及病人滿意度差異。2.探討影響臨床路徑醫(yī)療模式、醫(yī)療品質(zhì)指標、住院日數(shù)、住院醫(yī)療費用相關(guān)原因。3.瞭解臨床路徑實施後醫(yī)護人員滿意度。4.分析臨床路徑實施後醫(yī)療變異情形與原因，以作為修正臨床路徑模式依據(jù)。實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第7頁研究架構(gòu)病人因素【基本特征】【疾病特征】年齡過去病史性別手術(shù)位置婚姻狀況主要診斷教育程度次要診斷主要處置次要處置關(guān)節(jié)活動度（ROM）臨床評估指標醫(yī)療過程【醫(yī)療模式】檢查（驗）項目數(shù)使用血管注射抗生素數(shù)量使用血管注射抗生素種類使用血管注射抗生素天數(shù)手術(shù)後可下床行走天數(shù)【醫(yī)療變異】臨床路徑變異實施臨床路徑醫(yī)療結(jié)果【醫(yī)療品質(zhì)指標】14天再入院率麻醉併發(fā)癥發(fā)生率併發(fā)癥發(fā)生率【住院日數(shù)】平均住院日數(shù)住院日數(shù)變異【住院醫(yī)療費用】平均住院醫(yī)療費用藥費佔醫(yī)療費用比率【滿意度】病人滿意度醫(yī)護人員滿意度實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第8頁研究假設(shè)一、在控制了病人原因之後，實施臨床路徑會影響醫(yī)療模式改變。二、在控制了病人原因與醫(yī)療過程之後，實施臨床路徑：1.不會影響醫(yī)療品質(zhì)指標改變。2.會降低住院日數(shù)。3.會降低住院醫(yī)療費用。4.不會影響病人滿意度改變。實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第9頁研究方法一、病歷資料搜集：以回溯性研究方法，利用調(diào)閱病歷及抄錄病歷上記錄，來搜集研究個案基本資料、臨床診斷、治療、處置及照護等活動。二、病人滿意度調(diào)查：以調(diào)查研究方法，採用結(jié)構(gòu)式問卷及Likert量表，設(shè)計有關(guān)病患在入院前、住院中、出院前對於醫(yī)護人員各項服務(wù)滿意度問題。實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第10頁研究方法三、醫(yī)療費用與變異資料搜集：

索取個案醫(yī)院電腦資料檔及變異記錄單文件，屬次級資料（secondarydata）研究。四、醫(yī)護人員滿意度調(diào)查：

以調(diào)查研究方法，並採結(jié)構(gòu)式問卷，設(shè)計包含提供給病人及家屬各項服務(wù)、本科醫(yī)療人員與其它部門之各項溝通整合、其它各項工作、整體病人住院期間照護品質(zhì)、與過去未推行臨床路徑相比較之病人住院期間照護品質(zhì)等滿意度問題。五、醫(yī)護人員座談會：

本階段屬質(zhì)性研究，分別針對醫(yī)師及護理人員舉辦座談會，並且事先根據(jù)臨床路徑內(nèi)容及實施方式研擬訪談大綱，以瞭解醫(yī)師及護理人員對於臨床路徑實施感受與想法。實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第11頁研究結(jié)果實施TKR臨床路徑前後病人原因之統(tǒng)計分析表（N=240）

實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第12頁研究結(jié)果實施TKR臨床路徑前後病人原因之統(tǒng)計分析表(續(xù))（N=240）

實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第13頁研究結(jié)果影響檢查（驗）項目數(shù)原因之迴歸統(tǒng)計分析表實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第14頁研究結(jié)果影響使用血管注射抗生素數(shù)量原因之迴歸統(tǒng)計分析表註：血管注射抗生素數(shù)量為兩種以上VS兩種以下實施臨床路徑為後VS前實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第15頁影響使用血管注射抗生素天數(shù)原因之迴歸統(tǒng)計分析表研究結(jié)果註：使用天數(shù)為小於四天VS大於四天實施臨床路徑為實施後VS實施前實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第16頁研究結(jié)果實施TKR臨床路徑後醫(yī)療變異之統(tǒng)計分析表(續(xù))（N=121）實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第17頁研究結(jié)果影響住院日數(shù)原因之迴歸統(tǒng)計分析表

註：住院日數(shù)為小於10天VS大於10天性別為男VS女實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第18頁研究結(jié)果影響住院醫(yī)療費用原因之迴歸統(tǒng)計分析表

實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第19頁研究結(jié)果醫(yī)護人員對實施臨床路徑滿意度之統(tǒng)計分析表(續(xù))（N=38）

實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第20頁研究限制一、研究方法：1.本研究僅以某一醫(yī)學(xué)中心骨科為個案，無法將其結(jié)果推至其它醫(yī)院或其它不一樣臨床路徑照護病患。2.受限於個案醫(yī)院實施臨床路徑時間，無法推論至整年情況。3.個案醫(yī)院至今還未對實施臨床路徑病人做特別標示，所以可能會有八十七年個案在此次入院時，並非真正使用臨床路徑照護活動情形發(fā)生4.醫(yī)護人員異動頻繁，無法與病人滿意度情況相互呼應(yīng)。二、資料分析結(jié)果：1.病歷記錄上資料。2.臨床評估指標。3.關(guān)節(jié)活動度與臨床評估指標。4.醫(yī)療費用與住院日數(shù)變異資料。5.本研究採回溯性研究方法，可能會有回憶偏差。6.病人滿意度問卷調(diào)查偏差。7.疼痛控制滿意度。實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第21頁結(jié)論一、

醫(yī)療過程：

醫(yī)療模式方面，在控制病人原因之後，臨床路徑實施後可使檢查（驗）項目數(shù)減少3.44次、使用兩種（含）以上血管注射抗生素數(shù)量機會是使用一種血管注射抗生素數(shù)量0.20倍、使用血管注射抗生素小於四天機會是使用血管注射抗生素大於四天3.11倍。而臨床路徑實施並不會影響使用血管注射抗生素種類及手術(shù)後下床可行走天數(shù)。醫(yī)療變異方面，發(fā)生臨床路徑變異最多項目為活動，佔42.70﹪；其次為出院計劃，佔12.81﹪，而發(fā)生變異原因則以病人原因佔最多，為74.10﹪。二、醫(yī)療結(jié)果：1.醫(yī)療品質(zhì)指標方面，臨床路徑實施並不會影響其改變。2.院日數(shù)方面，臨床路徑實施前平均住院日數(shù)為11.77天，臨床路徑實施後平均住院日數(shù)為10.36天，經(jīng)統(tǒng)計檢定無顯著差異。但經(jīng)適當(dāng)分組，可發(fā)現(xiàn)在控制病人原因與醫(yī)療過程之後，臨床路徑實施後住院日數(shù)小於10天機會是住院日數(shù)大於10天7.36倍。實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第22頁結(jié)論二、醫(yī)療結(jié)果：3.住院醫(yī)療費用方面，臨床路徑實施前平均住院醫(yī)療費用為145,248元，臨床路徑實施後平均住院醫(yī)療費用為130,039元，經(jīng)統(tǒng)計檢定有顯著差異。在控制病人原因與醫(yī)療過程之後，臨床路徑實施後可降低住院醫(yī)療費用16,973元。而臨床路徑實施並不會影響藥費佔醫(yī)療費用比率。4.病人滿意度方面，臨床路徑實施並不會影響整體照護品質(zhì)滿意度改變。三、醫(yī)護人員滿意度：

在量性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師對整體照護品質(zhì)滿意度明顯低於護理人員。大部份醫(yī)師認為臨床路徑只是提醒醫(yī)師防止醫(yī)療資源浪費而已，而護理人員則認為怎樣確認病人進入臨床路徑及醫(yī)師不關(guān)心臨床路徑是推行中最困難地方。實施臨床路徑的影響評估以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例第23頁建議一、醫(yī)院管理者應(yīng)：（一）安排有關(guān)臨床路徑、溝通技巧與人際關(guān)係等在職教育訓(xùn)練課程；（二）於每一個