醫(yī)療核心制度專家講座

一、首診負責(zé)制度

（一）第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者檢驗、診療、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)。（二）首診醫(yī)師必須詳細問詢病史，進行體格檢驗、必要輔助檢驗和處理，并認真統(tǒng)計病歷。對診療明確患者應(yīng)主動治療或提出處理意見；對診療還未明確患者應(yīng)在對癥治療同時，及時請上級醫(yī)師或相關(guān)科室醫(yī)師會診。醫(yī)療核心制度專家講座第1頁

（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者病情及需注意事項交待清楚，并認真做好交接班統(tǒng)計。（四）對急危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取主動辦法負責(zé)實施搶救，并及時向上級醫(yī)師或科主任匯報，請上級醫(yī)師現(xiàn)場指導(dǎo)搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或匯報醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門組織會診。危重癥患者如需檢驗、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)安排后再予轉(zhuǎn)院。醫(yī)療核心制度專家講座第2頁

（五）首診醫(yī)師在處理患者，尤其是急危重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。醫(yī)療核心制度專家講座第3頁二、三級醫(yī)師查房制度

（一）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實施主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。若科室沒有高級職稱醫(yī)師，科主任可代替三級醫(yī)師。（二）科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有管床住院醫(yī)師、進修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加，對危重患者查房還須護士長和相關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每七天1-2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實施二十四小時負責(zé)制，實施早晚查房。醫(yī)療核心制度專家講座第4頁

（三）對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情改變并及時處理，必要時請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）暫時檢驗患者。（四）對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在二十四小時內(nèi)查看患者并提出查房意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者診療、治療、處理提出指導(dǎo)意見。對病情危重和不穩(wěn)定患者，住院醫(yī)師應(yīng)馬上查看患者并進行處理，主治醫(yī)師應(yīng)在12小時內(nèi)查看患者并提出診療辦法，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在二十四小時內(nèi)查看患者并對患者診療、治療、處理提出指導(dǎo)意見。醫(yī)療核心制度專家講座第5頁

（五）查房前要做好充分準備工作，如病歷、X光片、各項相關(guān)檢驗匯報及所需要檢驗器材等。查房時，住院醫(yī)師要匯報病歷摘要、當前病情、檢驗化驗結(jié)果及提出需要處理問題。上級醫(yī)師可依據(jù)情況做必要檢驗，提出診治意見，并做出明確指示。（六）上級醫(yī)師直接管床，其病程統(tǒng)計能夠代替同級別上級醫(yī)師查房統(tǒng)計，但在署名前必須注明技術(shù)職稱。（七）查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診療、新入院、手術(shù)后患者，同時巡視普通患者；檢驗化驗匯報單，分析檢驗醫(yī)療核心制度專家講座第6頁結(jié)果，提出深入檢驗或治療意見；核查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要暫時醫(yī)囑、次晨特殊檢驗醫(yī)囑；問詢、檢驗患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面意見。2、主治醫(yī)師查房。要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診療未明及治療效果不佳患者進行重點檢驗與討論。聽取住院醫(yī)師和護士意見；傾聽患者陳說檢驗病歷；了解患者病情改變并征求對醫(yī)療、護理、飲食等意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房。要處理疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊哚t(yī)療核心制度專家講座第7頁

診療、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢驗治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見；進行必要教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

醫(yī)療核心制度專家講座第8頁三、分級護理制度

（一）分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員依據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不一樣級別護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（二）醫(yī)院臨床護士依據(jù)患者護理級別和醫(yī)師制訂診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（三）醫(yī)院應(yīng)該依據(jù)本指導(dǎo)標準，結(jié)合實際制訂并落實醫(yī)院分級護理規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提升護理質(zhì)量。醫(yī)療核心制度專家講座第9頁

（四）確定患者護理級別，應(yīng)該以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并依據(jù)患者情況改變進行動態(tài)調(diào)整。具備以下情況之一患者，能夠確定為特級護理：1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情改變需要進行搶救患者；2、重癥監(jiān)護患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后患者；4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情患者；醫(yī)療核心制度專家講座第10頁

6、實施連續(xù)性腎臟替換治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征患者；7、其它有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征患者。具備以下情況之一患者，能夠確定為一級護理：1、病情趨向穩(wěn)定重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生改變患者。醫(yī)療核心制度專家講座第11頁

具備以下情況之一患者，能夠確定為二級護理:1、病情穩(wěn)定，仍需臥床患者；2、生活部分自理患者。具備以下情況之一患者，能夠確定為三級護理：1、生活完全自理且病情穩(wěn)定患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期患者。醫(yī)療核心制度專家講座第12頁

（五）對特級護理患者護理包含以下關(guān)鍵點：1、嚴密觀察患者病情改變，監(jiān)測生命體征；2、依據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥辦法；3、依據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4、依據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全辦法；5、保持患者舒適和功效體位；6、實施床旁交接班。醫(yī)療核心制度專家講座第13頁

（六）對一級護理患者護理包含以下關(guān)鍵點：1、每小時巡視患者，觀察患者病情改變；2、依據(jù)患者病情，測量生命體征；3、依據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥辦法；4、依據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全辦法；5、提供護理相關(guān)健康指導(dǎo)。醫(yī)療核心制度專家講座第14頁

（七）對二級護理患者護理包含以下關(guān)鍵點：1、每2小時巡視患者，觀察患者病情改變；2、依據(jù)患者病情，測量生命體征；3、依據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥辦法；4、依據(jù)患者病情，正確實施護理辦法和安全辦法；5、提供護理相關(guān)健康指導(dǎo)。醫(yī)療核心制度專家講座第15頁

（八）對三級護理患者護理包含以下關(guān)鍵點：1、每3小時巡視患者，觀察患者病情改變；2、依據(jù)患者病情，測量生命體征；3、依據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥辦法；4、提供護理相關(guān)健康指導(dǎo)。醫(yī)療核心制度專家講座第16頁四、術(shù)前討論制度

（一）對全部擇期手術(shù)，尤其是中大型手術(shù)、疑難、致殘、主要器官摘除及新開展手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。（二）術(shù)前討論會由科主任或者高級職稱醫(yī)師主持，分專業(yè)組科室，本專業(yè)組全部醫(yī)師參加；未分專業(yè)組科室，科內(nèi)全部醫(yī)師參加。另外手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。討論時間普通在手術(shù)前1天，管床醫(yī)師對中大型手術(shù)、疑難、致殘、主要器官摘除及新開展手術(shù)必須詳細統(tǒng)計術(shù)前討論統(tǒng)計。

醫(yī)療核心制度專家講座第17頁

(三）討論內(nèi)容包含：診療及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、關(guān)鍵點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防辦法；是否推行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字）；麻醉方式選擇；手術(shù)室配合要求；術(shù)后注意事項；患者思想情況與要求等；檢驗術(shù)前各項準備工作完成情況。討論情況記入病歷。（四）對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及相關(guān)科室人員會診，并做好充分術(shù)前準備。醫(yī)療核心制度專家講座第18頁五、疑難危重病例討論制度

（一）凡遇疑難病例、入院3天內(nèi)未明確診療，5天內(nèi)治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。（二）科內(nèi)會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集相關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診療，提出治療方案。全院會診由業(yè)務(wù)院長或者醫(yī)務(wù)科長主持，特殊情況下可委托科主任主持。（三）主管醫(yī)師須事先做好準備，將相關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好講話準備。醫(yī)療核心制度專家講座第19頁

（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面統(tǒng)計，并將討論結(jié)果統(tǒng)計于疑難病例討論統(tǒng)計本。統(tǒng)計內(nèi)容包含：討論日期、主持人及參加人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情匯報及討論目標、參加人員講話、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見統(tǒng)計于病程統(tǒng)計中。醫(yī)療核心制度專家講座第20頁六、死亡病例討論制度

（一）病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論。（二）包括糾紛和刑事案件死亡病例必需在6小時內(nèi)完成死亡病例討論。須尸檢病例，待病理匯報后進行，但不遲于2周。（三）參加死亡病例討論人員由科室責(zé)任人依據(jù)情況決定。（四）死亡病例討論程序：1、討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡統(tǒng)計。2、討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。3、討論內(nèi)容應(yīng)包含：(1)診療；(2)治療；(3)死亡原因；(4)應(yīng)吸收經(jīng)驗教訓(xùn)。醫(yī)療核心制度專家講座第21頁

（五）死亡討論統(tǒng)計：1、各科建立專用死亡討論統(tǒng)計本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論統(tǒng)計本上按要求進行統(tǒng)計。2、死亡討論統(tǒng)計本應(yīng)指定專員保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3、經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)討論講話內(nèi)容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。

醫(yī)療核心制度專家講座第22頁七、危重病人搶救制度

(一）制訂醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，各專業(yè)制訂本專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立院科兩級定時培訓(xùn)考評制度。（二）對危重患者應(yīng)主動進行救治，正常上班時間由主管患者三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)部門或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

醫(yī)療核心制度專家講座第23頁（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要親密配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊統(tǒng)計，統(tǒng)計時間應(yīng)詳細到分鐘。未能及時統(tǒng)計，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。（五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。搶救用具必須實施“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定時消毒滅菌、定時檢驗維修。

醫(yī)療核心制度專家講座第24頁八、手術(shù)分級及分類管理與

審批制度

（一）手術(shù)分類依據(jù)手術(shù)過程復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)要求，把手術(shù)分為四類：1、一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低普通常見小手術(shù)。2、二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大各種中等手術(shù)；3、三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度各種重大手術(shù)；4、四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大各種手術(shù)。醫(yī)療核心制度專家講座第25頁（二）手術(shù)醫(yī)師分級全部手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。依據(jù)其取得衛(wèi)生技術(shù)資格及其對應(yīng)受聘職務(wù)，要求手術(shù)醫(yī)師分級：1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師醫(yī)療核心制度專家講座第26頁（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一類手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握一、二類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三類手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三類手術(shù)，在上級醫(yī)師參加指導(dǎo)下，逐步開展四類手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四類手術(shù)。亦可依據(jù)實際情況單獨完成部分四類手術(shù)、開展新手術(shù)。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，尤其是完成開展新手術(shù)或引進新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。

醫(yī)療核心制度專家講座第27頁（四）手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：標準上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬以下之一可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)部門立案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)該機立斷，爭分奪秒，主動搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。醫(yī)療核心制度專家講座第28頁（1）手術(shù)可能造成毀容或致殘；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)；（3）高風(fēng)險手術(shù)；（4）本單位新開展手術(shù)；（5）可能引發(fā)或包括醫(yī)療糾紛手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)要求辦理相關(guān)手續(xù)。醫(yī)療核心制度專家講座第29頁九、查對制度

（一）臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、使用方法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢驗質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

醫(yī)療核心制度專家講座第30頁4、給藥前，注意問詢有沒有過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過重復(fù)查對；靜脈給藥要注意有沒有變質(zhì)，瓶口有沒有松動、裂縫；給各種藥品時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度。三查：血使用期、血質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。醫(yī)療核心制度專家講座第31頁（二）手術(shù)室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年紀、住院號、性別、診療、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診療、手術(shù)部位、配血匯報、術(shù)前用藥、藥品過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點全部敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者查對后，再填寫病理檢驗送檢。醫(yī)療核心制度專家講座第32頁

（三）藥房1、配方時，查對處方內(nèi)容、藥品劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、使用方法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有沒有變質(zhì)，是否超出使用期；查對姓名、年紀，并交代使用方法及注意事項。

醫(yī)療核心制度專家講座第33頁

（四）血庫1、血型判定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。醫(yī)療核心制度專家講座第34頁（五）檢驗科1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)繕恕?、搜集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目標、結(jié)果。5、發(fā)匯報時，查對科別、病房。（六）病理科1、搜集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診療時，查對編號、標本種類、臨床診療、病理診療。4、發(fā)匯報時，查對單位。醫(yī)療核心制度專家講座第35頁（七）放射線科1、檢驗時，查對科別、病房、姓名、年紀、片號、部位、目標。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)匯報時，查對科別、病房。（八）理療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢驗體表、體內(nèi)有沒有金屬異常。4、針刺治療前，檢驗針數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢驗針數(shù)和有沒有斷針。醫(yī)療核心制度專家講座第36頁（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢驗時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)繕恕?、診療時，查對姓名、編號、臨床診療、檢驗結(jié)果。3、發(fā)匯報時查對科別、病房。其它科室亦應(yīng)依據(jù)上述要求，制訂本科室工作查對制度。

醫(yī)療核心制度專家講座第37頁十、病歷書寫與管理制度

（一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定時開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師）、科護士長組成。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢驗。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門相關(guān)人員組成，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每個月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。醫(yī)療核心制度專家講座第38頁3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責(zé)對歸檔病歷檢驗。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強高級職稱醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門責(zé)任人組成病案委員會。每季度最少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量評價，尤其是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量審查，找出存在問題，提出提升病歷質(zhì)量辦法。（二）落實執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《湖北省病歷書寫規(guī)范（）》等相關(guān)病歷管理相關(guān)要求，重視對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師相關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。醫(yī)療核心制度專家講座第39頁（三）加強對運行病歷和歸檔病案管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中首次病程統(tǒng)計、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)統(tǒng)計、術(shù)后（產(chǎn)后）統(tǒng)計、主要搶救統(tǒng)計、特殊有創(chuàng)檢驗、麻醉前談話、輸血前談話、出院診療證實等主要統(tǒng)計內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶槭鹈?。手術(shù)統(tǒng)計應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查署名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、問詢病史、書寫首次病程統(tǒng)計和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程統(tǒng)計標準上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

醫(yī)療核心制度專家講座第40頁3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房統(tǒng)計，普通患者每七天應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房統(tǒng)計，并加以注明。4、重?；颊卟〕探y(tǒng)計天天最少1次，病情發(fā)生改變時，隨時統(tǒng)計，統(tǒng)計時間應(yīng)詳細到分鐘。對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定患者最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定慢性病患者，最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。5、各種化驗單、匯報單、配血單應(yīng)及時粘貼，禁止丟失。外院醫(yī)療文件，如作為診療和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程統(tǒng)計，同時將治療文件附于本院病歷中。外院影像資料或病理資料，如需作為診療或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。醫(yī)療核心制度專家講座第41頁（四）出院病歷普通應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、經(jīng)典教學(xué)病歷）歸檔時間不超出1周，并及時報病案室登記立案。（五）加強病歷安全保管，預(yù)防損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或在病案室專員復(fù)印。（六）建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

醫(yī)療核心制度專家講座第42頁十一、值班與交接班制度

（一）病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。（二）病區(qū)均實施２４小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況介紹，接收交班醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。（三）對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者病情和全部應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。

醫(yī)療核心制度專家講座第43頁（四）值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項暫時性醫(yī)療工作和患者暫時情況處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療辦法統(tǒng)計。一線值班人員在診療活動中碰到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能處理困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需要主管醫(yī)師協(xié)同處理特殊問題時，主管醫(yī)師必須主動配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)處理問題時，應(yīng)及時匯報醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。（五）一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得私自離開工作崗位，碰到需要處理情況時應(yīng)馬上前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)絡(luò)方法。二、三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)絡(luò)方式，接到請求電話時應(yīng)馬上前往。有條件醫(yī)院二線值班醫(yī)師也可在值班室留宿。

醫(yī)療核心制度專家講座第44頁（六）值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。（七）每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員匯報，并向主管醫(yī)師通知危重患者情況及尚待處理問題。醫(yī)療核心制度專家講座第45頁十二、臨床用血管理制度

依據(jù)《中華人民共和國獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法》，特制訂臨床用血審核制度。（一）血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，防止浪費，杜絕無須要輸血。（二）臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包含成份輸血和自體輸血等。醫(yī)療核心制度專家講座第46頁

（三）輸血科負責(zé)臨床用血技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其它科學(xué)、合理用血辦法執(zhí)行。（四）輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。（五）臨床輸血一次用血、備血量超出毫升時要推行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任署名后報醫(yī)務(wù)部同意（急診用血除外）。急診用血事后1個工作日內(nèi)應(yīng)該按照以上要求補辦手續(xù)。

醫(yī)療核心制度專家講座第47頁（六）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家眷說明輸同種異體血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳輸疾病可能性，征得患者或家眷同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家眷簽字無自主意識患者緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)部門或分管院長同意立案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內(nèi)報醫(yī)部處審批，時間外報總值班，必須由當班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)部或總值班署名，醫(yī)務(wù)部及總值班立案。（七）配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液使用期及配血試驗結(jié)果，以及保留血外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。醫(yī)療核心制度專家講座第48頁（八）輸血前由兩名醫(yī)護人員查對交叉配血匯報單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢驗血袋有沒有破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁查對患者姓名、性別、年紀、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血匯報相符，再次查對血液后，用符合標準輸血器進行輸血。取回血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)成份輕輕混勻，防止猛烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥品，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不一樣供血者血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。（九）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)馬上停頓輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時匯報上級醫(yī)師，在主動治療搶救同時，做以下查對檢驗：醫(yī)療核心制度專家講座第49頁

1、查對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗統(tǒng)計；2、查對受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保留于冰箱中受血者與供血者血樣、新采集受血者血樣、血袋中血樣，重測ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包含鹽水相和非鹽水相試驗）；3、馬上抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4、馬上抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)覺特殊抗體，應(yīng)作深入判定；醫(yī)療核心制度專家講座第50頁

5、如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗；6、盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7、必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。（十）輸血完成，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)應(yīng)馬上通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，并返還輸血科保留。輸血科每個月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)部門立案。（十一）輸血完成后，醫(yī)護人員將輸血統(tǒng)計單（交叉配血匯報單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科最少保留一天。

醫(yī)療核心制度專家講座第51頁十三、會診制度

（一）醫(yī)療會診包含：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）急診會診能夠電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（詳細到分鐘）。（三）科內(nèi)會診標準上應(yīng)每七天舉行一次，全科人員參加。主要對本科疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或含有科研教學(xué)價值病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師匯報病歷、診治情況以及要求會診目標。經(jīng)過廣泛討論，明確診療治療意見，提升科室人員業(yè)務(wù)水平。醫(yī)療核心制度專家講座第52頁

（四）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其它專科幫助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目標，經(jīng)科主任同意后送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在48小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診統(tǒng)計。（五）全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或一些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)部門同意或由醫(yī)務(wù)部門指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例病情摘要、會診目標和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)部門，由其通知相關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)部門或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長標準上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力爭統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診統(tǒng)計，并將會診意見摘要記入病程統(tǒng)計。醫(yī)療核心制度專家講座第53頁醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、醫(yī)療糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性總結(jié)分析和討論，標準一年舉行≥2次，由醫(yī)務(wù)部門主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組員和相關(guān)科室人員。（六）院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行要求》（衛(wèi)生部42號令）相關(guān)要求執(zhí)行。醫(yī)療核心制度專家講座第54頁十四、醫(yī)療技術(shù)準入制度

（一）新技術(shù)應(yīng)按國家相關(guān)要求辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。（二）實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和詳細實施細則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)部門。（三）醫(yī)務(wù)部門組織學(xué)術(shù)委員會教授進行論證，提出意見，報主管院長同意后方可開展實施。（四）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施須同患者簽署對應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)推行對應(yīng)通知義務(wù)。醫(yī)療核心制度專家講座第55頁（五）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)務(wù)部門負責(zé)組織教授進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，處理實施過程中發(fā)覺一些關(guān)鍵技術(shù)問題。日常管理工作由對應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。（六）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)部門提交總結(jié)匯報，醫(yī)務(wù)部門召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全方面開展。（七）科室主任應(yīng)直接參加新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展組織實施工作，親密關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)各種意外情況，主動妥善處理，做好統(tǒng)計。醫(yī)療核心制度專家講座第56頁十五、醫(yī)患溝通制度

（一）醫(yī)患溝通時間1、院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)依據(jù)患者既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢驗等對疾病作出初步診療，并征求患者意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置了解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容統(tǒng)計在門診病志上。2、入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應(yīng)依據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢驗對疾病作出診療，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家眷進行疾病溝通。醫(yī)療核心制度專家講座第57頁

3、入院后溝通：醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進行溝通。醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家眷介紹疾病診療、治療辦法以及下一步治療方案等。4、住院期間溝通：內(nèi)容包含患者病情改變時隨時溝通；有創(chuàng)檢驗及有風(fēng)險處置前溝通；變更治療方案時溝通；珍貴藥品及醫(yī)保目錄外診療項目或藥品使用前溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。5、出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家眷明確說明患者在院時診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定時隨診等內(nèi)容。醫(yī)療核心制度專家講座第58頁（二）醫(yī)患溝通內(nèi)容1、診療方案溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢驗；（3）輔助檢驗；（4）初步診療、確定診療；（5）診療依據(jù)；（6）判別診療；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）早期預(yù)后判斷等。2、診療過程溝通：醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家眷介紹疾病診療情況、主要治療辦法、檢驗?zāi)繕思敖Y(jié)果、患者病情及預(yù)后、一些治療可能引發(fā)嚴重后果、藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家眷意見，回答下列問題，在增強患者和家眷對疾病治療信心醫(yī)療核心制度專家講座第59頁同時，使患者及家眷能夠?qū)Σ∏橛斜容^客觀全方面了解，并能客觀對待疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。3、機體狀態(tài)綜合評定：依據(jù)患者性別、年紀、病史、遺傳原因、所患疾病嚴重程度以及是否患各種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評定，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。（三）溝通方式及地點患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護士必須對患者診療、治療、檢驗?zāi)繕思敖Y(jié)果、一些治療可能引發(fā)嚴重后果、藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程統(tǒng)計、護理統(tǒng)計上。醫(yī)療核心制度專家講座第60頁

1、床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診療、治療方案、深入檢驗方案等與患者或家眷進行溝通交流，并將溝通情況統(tǒng)計在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護理統(tǒng)計上。2、分級溝通：溝通時依據(jù)患者病情輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后好差，由不一樣級別醫(yī)護人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛苗頭，要重點溝通。對于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時與患者或家眷進行溝通；醫(yī)療核心制度專家講座第61頁對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護士共同與家眷進行溝通；對治療風(fēng)險較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良患者，應(yīng)由科主任提出，組織全院會診后，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家眷說明，征得患者或家眷同意，在溝通統(tǒng)計中請患者或家眷簽字確認。在必要時可將患者病情報醫(yī)務(wù)部門，組織相關(guān)人員與患者或家眷進行溝通和